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un champ opératoire net, elle peut enfin retentir gravement sur le malade, si celui-ci est âgé ou dans un état d'anémie prononcé. — C'est du moins l'impression de M. le docteur Leriche qui, étant donnée l’hémorragie qu'avait provoquée le décollement de la muqueuse chez son malade, considère l'opération comme très dangereuse chez les gens âgés ou dans un état de faiblesse et d'anémie assez prononcé.

Aussi bien, semble-t-il que l'on doive considérer que cet inconvénient est de nature à contre-indiquer formellement l'opération de Delorme-Juvara chez toute une catégorie de malades et les plus nombreux, si l’on veut se mettre à l'abri de tout danger immédiat.

Enfin, la limite du décollement n'est pas très bien fixée : Delorme lui-même, dans ses deux premières opérations, a réséqué 30 et 80 centimètres de muqueuse, et dans le dernier cas, cette résection exagérée a provoqué la mort du malade. Aussi, cet auteur, depuis cet échec. conseille d'arrêter le décollement dès qu'il y a traction légère.

Il n'en est pas moins vrai, que le décollement et la résection de la muqueuse rectale peuvent être des manœuvres délicates qui rendent l'opération elle-même diflicile.

CG. — Suites opératoires,

Dans les jours qui suivent immédiatement l'intervention, les malades opérés suivant la méthode de Delorme- Juvara ont à redouter deux grands dangers : la rupture des sutures et l'infection consécutive.

« Le vice et le danger de l'opération, remarque Delbet,

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est d'escompter la résistance d’une muqueuse qui n’est pas résistante. » Elle n'est pas résistante, en effet, parce que, le plus souvent, elle est infectée, ulcérée, œædématiée, et il est imprudent de lui confier le rôle de sangle élastique destinée à supporter la masse réduite du prolapsus et de résister à la pression de la sangle abdominale.

Aussi, même dans les cas les plus favorables le malade traverse, pendant les vingt jours qui suivent l'opération, une périote critique pendant laquelle il doit être soumis à une immobilisation rigoureuse. Car, le moindre mouvement un peu brusque, une simple traction mécanique peuvent faire lâcher les sutures. Que le malade soit un nerveux (comme dans le cas malheureux signalé par Delorme), qu'il ait des vomissements post-anesthésiques un peu violents, que, par une négligence dans le régime, la constipation ne soit pas absolue, et le bout inférieur de la muqueuse rectale, libéré de ses attaches, remontera jusqu'à 10 centimètres dans l'abdomen (obs. de Poirier). Les sutures peuvent encore ne pas tenir, par suite de l'infection immédiate, et cette complication, malgré toutes les précautions prises, peut survenir, soit parce qu'il est impossible de faire l’antisepsie rigoureuse de la région anale, ou que, d’autres fois, la muqueuse du prolapsus soit presque toujours. infectée et ulcérée.

Les sutures peuvent donc lâcher; on assiste alors à l'ascension de la muqueuse, qui constitue un terrible danger. Déjà, par deux fois, dans la littérature médicale, cet accident à été signalé (obs. II de Delorme, obs. de Poirier). Dans les deux cas, il a été suivi d'infection (péritonite, phlegmon adéno-iliaque), et il a provoqué la

mort des malades. Ce tie > infection aiguë du champ opératôire: a ainsi élevé JET mortalité qui grève li méthode de Delorme à 18 p. 100, ce qui réprésenté ün chiffre très élevé, si l'on compare ces résullals à ceux des autres opérations préconisées contre le prolarsus du rectum.

” L'ascension de la muqueuse constitue uri complication effroyable, même si elle n'est pas suivie d'infection aiguë, ou si celte Imfection ne devient pas morteile. Car, infailliblement, il se produit dans la suite un rétrécissement ou une atrésie effroyable.

Delorme, qui admet la possibilité de cet accident, ne croit pas que le chirurgien soit armé en pareille occurence; car, dit-il, si je constatais la désunion des sutures, je chercherais d’abord l'immobilité complète de l'intestin par un traitement opiacé énergique. J'obturerais l'orifice par un tampon antiseptique appliqué avec soin, sans pression. Lorsque au bout d’une huitaine de jour le canal celluleux serait devenu granuleux, je dilateræis largement le sphincler, sous anesthésie. Je reprendrais avec une pince la muqueuse, qui se laisserait bien attirer, et après avoir, par raclage à la curelte, avivé la surface du manchon granuleux, surtout près de la ligne sphinctérienne, Je fixerais la muqueuse par des fils de soutien, de nouveaux fils en L, des fils à points passés, recherchant en somme une réunion immédiate secondaire. »

Comme le fait remarquer Lenormant, il n'est pas prouvé que celte nouvelle suture tienne, et l'on pratique:ainsi deux opérations très séricuses, à court intervalle, sur un malade qui, la deuxième fois, a peu de chance d'en guérir |

. Le rétrécissement peut être tardif et se produire long-

temps: après. C'est aïnsi que, dns le cas de Loubet, le rétréc cissement est apparu un an après l'intervention, se caractérisant, non par des troubles fonctionnels, mais par la transformation de l'anus en un orifice sténosé à peme.perméable pour l'index explorateur.

Enfin, Rolter signale récemment un cas où la récidive s'est produile trois mo's après, et c'est pour éviter cel insuccès qu'il conseille d'associer à cette méthode le procédé d'Helpeuch ou d'Hcffmann.

Et ainsi, nous sommes obligé de conclure que l'opératon de Delorme-Juvara n'est pas à l'abri de toute criti- HP :

1° L'opération, en elle-même, n'est pas toujours facile, et se complique parfois d'hémorragie abondante.

2° Les suites opératoires immédiates sont sous la mehacer a) De D

b) De la rupture des sutures.

c) D'effroyables atrésies et rétrécissement.

3°. Plus tard, il faut cramdre

- Le rétrécissement.

La récidive.

On voit donc que ce procédé, comme, malheureusement, tous les autres, donne des succès el a des revers.

Sans doute, il ne faut pas trop tenir compte de la mortalité élevée qui grève cette méthode. Pour son cas morlel, comme le dit Delhet, M. Delorme s’est laissé entraîner par son ardeur paternelle au delà des indications qu'a sa méthode, et il n'est pas prouvé, pour le malade de Poirier, que la mort soit due à l'opération elle-même. En tout cas, ces exemples sont insuffisants pour dire que

sen: di Me cette méthode doit être contre-indiquée, dans tous les cas où le prolapsus est infecté, la muqueuse altérée par des ulcérations étendues et profondes, dans les casoü ilya étranglement et tendance à la gangrène.

À cette première contre-indication, nous en ajouterons deux autres, qui sont plus relatives :

Au moment du choix de l'opération, il faudra écarter cette méthode, si le malade est un vieillard, ou s'il est un débilité en état d'anémie, car l'hémorragie opératoire peut avoir de graves conséquences.

Il faudra également rejeter cette méthode si l'on n'est pas sûr des gardes-malades. Car, pour obtenir le succès, il faut être entouré d’un personnel intelligent et sûr qui, pendant la période critique qui suit l'opération, mette le malade à l'abri de toute imprudence.

Nous inclinons à adopter, comme conclusion, le jugement que La Ferté, dans sa thèse, porte sur cette méthode :

I faut, dit-il, que la muqueuse rectale soit same et résistante, c'est-à-dire qu'à priori cette méthode est peu utilisable, tout au plus c'est une méthode aussi simple qu'élégante, lorsqu'on la réserve à des prolapsus petits et non infectés: elle dait alors être considérée comme bonne, et peu dangereuse, à condition de ne pas exagérer la longueur de résection du cylindre muqueux (15 à 20 centimètres au plus), et de placer des sutures multiples plissant et unissant la tunique musculeuse du recum au sphncter anal.

Pour résumer l'opinion de notre maître, M. le professeur agrégé Leriche, nous dirons que Ja méthode de Juvaya-Delarme n'est applicable qu'aux cas où le prolapsus

RASE Rue est peu considérable, la muqueuse saine, résistante. Or. ces cas se voient chez les malades jeunes; le prolapsus est alors congénital et l'opération, dans ces conditions, c'est la colopexie, parce que l'affection est due à l'excès de longueur de l'S iliaque et sa tendance à descendre.

Ainsi donc, l'opération de Delorme-Juvara, strictement limitée à un petit nombre de cas, n'est pas encore, dans cette sphère, l'opération de choix: elle n'a donc aucune indication absolue.

D'ailleurs, il ne peut en être autrement, car 1l est démontré aujourd'hui que les prolapsus rectaux totaux relëvent de deux causes :

Tantôt le périnée a perdu sa résistance et provoque la chute et le prolapsus du rectum.

Tantôt cette affection est due à un excès de longueur de l'S ilaque et sa tendance à descendre.

Dans le. premuer cas, il faut faire une périnéoraphie postérieure, avec myoraphie des releveurs de l'anus, pour reconstituer solidement le plancher que forme le périnée.

Dans le second cas, il faut pratiquer une colopexie.

Enfin, dans les cas complexes où les deux causes interviennent pour produire la déformation, 1l faut faire les deux opérations.