CHAPITRE II

A. — La technique opératoire de l'opération de Delorme.

M. Delorme l'a exposée tout au long dans deux communications qu'il fit à l'Académie de médecine et à la Société de chirurgie en mai et en octobre 1900.

Elle est également fort bien décrite dans la thèse de Lenormant, à qui nous empruntons la plupart des détails suivants :

Premier lemps. —- Dilatation forcée de l'anus jusqu'aux ischions. Cette manœuvre doit être faite par un aide pour que le chirurgien ne s'infecte pas.

Deuxième temps. :— On procède à la séparation du sphincter et de la muqueuse. On étale d’abord et l'on lend cetle région au moyen de pinces à griffes appliquées sur la muqueuse.

A l'union de la muqueuse et de la peau, on fait deux incisions demi-circulaires, l'une postérieure (inférieure), l’autre antérieure (supérieure). Ces incisions ne comprennent, bien entendu, que la muqueuse.

On repère cette muqueuse avec des pinces et l'on procède alors à son décollement, soit au moyen d’un instrument mousse, du doigt, ou mieux, d'un bistouri. Cette

sl — manœuvre est assez facile et rapide dans la plupart des cas.

On découvre d'abord le bord libre du sphincter externe, que l'on aura souci de respecter soigneusement. Bientôt on voit apparaître des fibres musculaires rouges, ce sont les faisceaux du sphincter externe, puis, on dégage les fibres presque blanches du sphincter interne, et enfin les fibres annulaires, blanches aussi, de la musculeuse, qui lui fait suite, et qui, hypertrophiés, forment une couche épaisse, continue, ayant l'aspect de chair de poisson. Peu à peu, le globe rectal s'agrandit, globe volumineux sur lequel sont étalées les fiches circulaires de l'intestin.

Le décollement est plus facile en avant que sur les côtés et en arrière. Aussi, Delorme conseille de dégager d'abord la muqueuse en avant et sur les côtés (sur une hauteur de 8 à 10 centimètres), on complète alors la séparation en arrière et en haut sur quelques centimètres.

On place en travers d'elle une ou deux pinces, qui obturent sa cavité: au-dessous d'elles, on place d’autres pinces de repère, puis on sectionne le manchon muqueux entre les deux séries de pinces. On achève de haut en bas et non plus de bas en haut, ce qui serait plus difficile, la séparalion de la muqueuse postéro-in'érieure qui forme un lambeau quadrilatère encore adhérent. On reprend plus haut le décollement circulaire. Et M. Lenormant conclut que le décollement muqueux est toujours un temps assez délicat, surtout lorsqu'on arrive au niveau des plis d'invagination où les adhérences mucomembraneuses sont irès intimes.

On parvient enfin à la cavité du cylindre invaginé et

Vo on retrouve une muqueuse. normale, pâle, exsangue, moins épaisse, solide.

Il faut arrêter le décollement quand on constate, après une traction modérée, que le manchon muqueux tend à remonter.

Delorme poussa le décollement très haut dans ses deux premières opérations, et il ne s'arrêta que lorsque le manchon muqueux remontait de lui-même à plusieurs centimètres. Il réséqua aussi 30 à 80 centimètres de muqueuse. Un accident mortel lui fit abandonner cette pratique dangereuse. Il conseilla alors de s'arrêler dans le décollement dès qu'il y a traction légère.

Actuellement, on fait des excisions de 13 à 20 centimètres au plus.

Le troisième temps comprend,dans le premier procédé cpératoire décrit par Delorme, uniquement l'excision et la suture de la muqueuse. Il fend sur une longueur de 4 ou 5 centimètres la paroi antérieure du cylindre muqueux, un peu au-dessus du point où elle sera excisée définitivement. Grâce à cette fente, on peut passer — de bas en dedans, puis de dedans en dehors, quatre fortes soies n° 4 en V, réunissant la muqueuse — à la peau de l'anus, aux quatre points cardinaux de l'orifice anal.

Après avoir placé ces quatre fils de soutien, chaque quart de circonférence de la muqueuse intermédiaire aux points en U est suturé, au fur et à mesure de la résection.

Dans ses dernières opérations, Delorme compléta sa technique en ajoutant au troisième temps opératoire une suture de soutien musculo-musculeuse, destinée à donner plus de garantie contre l'ascension possible de man-