OBSERVATION XV

Mme M.., 60 ans, m'est envoyée, le 4 septembre 1923, en état d'obstruction par suite d’un néoplasme siégeant à la partie supérieure de l’ampoule rectale.

Le 22 septembre elle entre à la clinique

Premier temps le 22 septembre 1923. — Rachianesthésie.

Exploration : Néo très net annulaire siégeant à l’origine du rectum; on pratique un anus iliaque gauche.

Deuxième temps le 17 novembre 1923. — Rachianesthésie.

Extirpation du néo par voie abdominale suivant la technique de Hartmann. :

Suiles opératoires. — Pendant cinq ou six jours la malade a des coliques pénibles el n’évacue que quelques gaz. Température, 38 degrés, pouls excellent, 90. La collerette muqueuse de l’anus dans sa partie inférieure prend une teinte grisâtre puis noirâtre vers le huitième jour, La muqueuse sphacélée du cul-de-sac formé au-dessous de l’anus artificiel s’élimine.

La fermelu:e du bout supérieur de l’anse sigmoïdo-rectale, dans le procédé que j'ai cette fois employé, à donc été une difficulté au point de vue opératoire. Le court segment entre l’anus et la seetion intesti- . pale n'a plus été suffisamment vascularisé.

Quoi qu’il en soit, l'incident n'a pas de conséquences fâcheuses. Le huitième jour, débâcle intestinale. La malade quitte la rt le 8 décembre 1923.

En résumé la technique du docteur Matry se schématise ainsi :

4° En cas d'occlusion : Anus iliaque gauche.

2 S'il n'y a pas d'occlusion : Exérèse de bas en haut de l’anse sigmoïdo-rectale et création d'un anus iliaque gauche définitif.

3 Ultérieur ement, le cul- de: sac sus-sphinctérien sera supprimé.

L’ opération de Hartmann diffère par de nombreux points

1° Hartmann enlève l'anse sigmoïde et la partie malade du rectum très largement, mais il ne trouve pas nécessaire de pousser cette ablation jusqu'à l’anus. Il ferme le bout inférieur du rectum et le laisse en place, supprimant ainsi le temps périnéal de l’abdomino-périnéale.

Au contraire, le docteur Matry tient à étauc une abdomino-périnéale, mais, pour la rendre moins choquante, il l'exécute en deux‘temps. | Une fois il n’a pas-mis sa 1 technique à exécution, la malade ayant refusé le temps périnéal. Une fois il a, d’ailleurs avec un plein succès, pratiqué le deuxième temps; dans le troisième cas, il ne précise pas la conduite qu il a tenue.

Il semble que ce deuxième temps soit inutile car, si la partie inférieure du rectum est plus ou moins cancérisée, il faut l’en- Jever d'une seule pièce, c’est-à-dire pratiquer une abdominopérinéale banale; si, au contraire, elle est indemne, l’on doit la laisser en place.

2 D'autre part, le docteur Matry pratique l’extirpation de - bas en haut par voie abdominale de l’anse sigmoïdo-rectale.

ses

Comme le fait remarquer Okinezyc : « Je ne vois pas comment on peut atteindre le plancher pelvien formé par le releveur de l’anus-sans libérer préalablement le rectum soit en avant, soit en arrière, et ce, de haut en bas, pour atteindre ce» plancher pelvien qui est masqué par les attaches mêmes du rectum et le tissu cellulaire péri-rectal. |

OBsERvATION XVI.

(Par M. P. Aumowr, de Versailles [ Société de chirurgie, Paris, 1924].)

Néoplasme recto-sigmoïdien. Opération de Hartmann. Guérison

maintenue après 14 mois.

Malade de 78 ans. Entre à Beaujon le 22 mars 1923.

Signes d’occlusion intestinale remontant à douze heures, Sans ballonnement marqué de l’abdomen restant palpable.

Avant, -plusiéurs crises de subocclusion ayant cédé à quelques lavements ef à l’ingestion de laxatifs multiples. Ë

On sent une masse dans la fosse iliaque gauche, mobile relativement, un peu douloureuse au palper et soumise à des contractions péristaltiques infruclueuses.

Avant d'intervenir, on essaie de faire fonctionner son intestin par des lavements répétés et doux. Pas de succès:

Première intervention le 23 mars 1923. — Le peu de distension de l’abdomen autorise une laparotomie exploratrice sous rachianesthésie. On: découvre un néoplasme en ficelle siégeant à la jonction du rectuni et de l’anse sigmoïde. Le côlon est moyennément dilaté audessus. L'on fait un anus eæcal large.

Deuxième intervention le 17 avril 1923. — Etat général parlait. Sous rachianesthésie, ne connaissant pas l'incision de Hartmann, je trace lineision de Panus iliaque gauche. Je l’agrandis en direction du pubis pour manœuvrer sur le rectum.

Temps suivants. —— Ecrasement et section de l'anse sigmoïde à 10 centimètres au-dessus du siège du néoplasme.

Suture immédiate du bout supérieur et enfouissement.

Thermocautérisation du bout inférieur ligaturé.

FANS

Section en triangle du méso sigmoïde emportant largement tous les ganglions cliniquement atteints.

Traction sur le rectum par l'intermédiaire de l’anse sigmoïde sectionnée et du méso sectionné v attenant.

On peut ainsi élever de quelques centimètres le segment rectal sur lequel siège le néoplasme. On passe avec peine au-dessous de lui, à 2 centimètres environ, une pince-clamp de Guyon. La coprostase est assurée par une pince de Kocher serrée à fond et placée à un demi-centimètre au-dessus de la pince de Guyon, entre elle et le néoplasme. Section au thermocautère.

Ligature du rectum au- dessous du clamp. Le clamp enlevé, on thermocautérise de nouveau très soigneusement le moignon rectal que l’on réduit au maximum, tout en veillant à la sécurité du fil de

ligature. On a beaucoup de peine à enfouir ce moïgnon situé dans l’excavation sous un double surjet séro-séreux renforcé par une greîle épiploïque libre.

Malgré la longueur de l’incision pariétale, il n’est pas possible d'y fixer, en l’y amarrant à son point déclive, le rectum ainsi suturé. Il est abandonné dans le ventre.

La protection du champ opératoire a toujours été soigneusement assurée et, sauf le dernier temps, les manœuvres se sont poursuivies le plus possible hors du ventre.

La plaie pariétale est soigneusement reconstituée, 1e bout supérieur de l’anse sigmoïde fermée est fixé à son angle supérieur. La peau n’est que très’ incomplètement réunie. |

Les soins postopératoires ont surtout consisté à protéger la plaie opératoire contre l'infection venant de l'anus cæcal. Néanmoins, vers le sixième jour, la suture du bout supérieur de l’anse sigmoïde lâche (malgré le bon fonctionnement de l’anus cæcal) et la paroi s’infecte légèrement. ;

Le shock opératoire a été presque Au et les moyens habituels l’ont aisément dominé.

Au bout de trois semaines la Ale présentait deux anus artifi-

ciels bien constitués.

Troisième intervention le 5 juin 1923. — Fermeture intra-péritonéale de l'anus cæcal large établi le 23 mars. Réunion sans incident,

PA ES La mulade sort, quelques semaines après, avec un anus définitif. iliaque gauche. b 7 Examen le 4 janvier 1924. — Aucun signe de récidive. La santé est parfaite. Le fonctionnement de F’anus iliaque gauche définitif. est réglé, et, contrairement à toute espérance, il se montre presque complètement continent.

Quatorze mois plus tard, la malade envoie de ses nouvelles : Va

bien, ne souffre plus, va assez régulièrement à la selle matin et

soir.

Cette intervention a été l’objet de nombreuses critiques, en Ra de Okinezye. Il lui reproche :

« 4° L'établissement d’un anus cæcal, la malade étant en a ç » 2° La section de l’anse sigmoïde au début de l’intervention.

» M. Hartmann se garde bien de commencer son opération par ce temps septique. Les sections intestinales sont reportées à la fin au contraire et cela est mieux ainsi. Les manœuvres intra-abdominales et peélviennes sont aussi faciles et en tout cas plus sûres sans cette section première du côlon pelvien.

». Evidemment M. Aumont, pour se protéger des contacts dangereux, a suturé et enfoui le bout supérieur du côlon; mais c’est Îà une perte de temps et une manœuvre Superflue pour un bout intestinal qui doit, tôt ou tard, être ouvert à la peau. Pour gagner du temps, l’écraseur de de Martel est recommandable. u

» 3° M. Aumont enfin a tenté, sans y réussir, d’amarrer le bout ano-rectal fermé à l’incision pariétale.

» I s’est alors résigné à l’abandonner dans le ventre.

» Ce que M. Aumont a fait avec résignation, mon maître Hartmann l’a toujours fait délibérément. :

Seulement, dans des cas où la fermeture de ce bout anorectal ne lui donnait pas entière satisfaction, il a établi un drainage au point déclive par une incision basse de la fosse ischio-rectale. »

OBsERvaTION XVII (Résumée).

(Par le Docteur RaBÈRE, de Bordeaux [Jourmal de Médecine ; de Bordeaux, du 10 février 1927].)

Cancer sigmoïdien bas situé. Opération de Hartmann.

Femme de 74 ans, admise à l'Hôpital Saint-André, le 20 septembre 1926, dans le service du docteur Rabère, pour des troubles d’ocelusion intestinale aiguë. Santé parfaite jusqu'à 70 ans. A cette époque, léger ictus qui lui a laissé très peu dé chose.

Constipation depuis trois à quatre ans ayant augmenté cette dernière année, à tel point que la malade ne va plus à la selle que tous les huit jours.

En même temps, amaigrissement, perte de l'appétit et, depuis six mois, selles noires, quelquefois recouvertes de sang. Depuis deux mois, écoulement presque continu par l’anus. Plus de selles moulées. Pesanteur dans l'hypocondre gauche et la fosse iliaque.

A la fin de septembre 1926, les matières et les gaz ne passent plus et son médecin, le docteur Borliachon (de Lesparre) l'envoie à 1’HÔpital Saint-André. |

Examen. — Malade amaigrie, langue un peu sèche, pouls rapide, bien frappé. En somme, état général assez bon.

Toucher rectal. — Tumeur très haut située, semblant mobile, très dure, que l’on atteint à peine avec le doigt.

Première intervention le 20 septembre 1926. — Anus iliaque gauche. Suites opératoires excellentes, à tel point que l’on envisage dans un deuxième temps, malgré l’âge de la malade, l’extirpation de son néoplasme.

Deuxième intervention le 11 novembre 1926. — Anesthésie rachidienne au niveau de la 42° dorsale avec une solution de 8 p. 100 de syncaïne, 4 ec. 1/2. Laparotomie médiane sous-ombilicale, ‘après avoir enfoui sous des compresses l’anus artificiel. Tumeur à la fin de la sigmoïde, adhérente à la face postérieure de l'utérus. Le mésosigmoïde ne présente pas d’adénopathie palpable. La région lombaire non plus. :

Robin si

de

Les adhérences de l'utérus sont parfaitement détruites. Section première de l’anse sigmoïde au-dessus de la lésion, en raison de l’anus iliaque gauche. Section du rectum au thermocautère entre deux pinces de Goullioud.

Fermeture en bourse du bout rectal et enfouissement sous deux plans de’ suture, après avoir rapproché en arrière les feuillets droit et gauche du méso-rectum. Le bout supérieur est enfoui également dela même façon. Péritonisation de la surface de décollement de la sigmoïde et fermeture du ventre en un seul plan, aux fils de bronze, sans drainage,-car la protection du champ opératoire a toujours été soigneusement assurée.

Un gros drain est introduit par l’anus, jusqu'au contact de la lermeture rectale, après lavage du rectum à l'éther et iodisation.

Suites opératoires. — Tout à fait normales.

La malade part, quarante jours après l’opération, guérie..

Examen de la pièce opératoire (Anat. Pathol. : Prof. Sabrazès) : Epithélioma cylindrique. Les tubes épithéliaux pénètrent jusque dans la musculeuse. La séreuse est respectée, Mitoses très peu nombreuses.

OBservarion XVII.

Opération de Hartmann-Mummery pour néo de la portion terminale de l’anse sigmoïde; précédée d'un anus par occlusion aiguë; accompagnée d’une entérectomie du grêle et suivie d'une amputation périnéale du rectum et de ka cure d'une fistule pyostercorale. Guérison. (Par le Docteur CHarBonxeL, de Bordeaux [Journal de médecine de Bordeaux, 1923.)

a) 3 juin 1922. — Occlusion intestinale subaiguë, ayant débuté il y à un mois. Laparotomie exploratrice médiane. Anus iliaque gauche.

Le diagnostic porté après vingt-quatre heures d'observation est occlusion par obstacle sur la fin du gros intestin; néo ou volvulus, plutôt néo. La laparotomie médiane montre de suite une anse omega énorme, épaisse, rougeâtre et, en la suivant de haut en bas, on voit et on touche un néo dur, en ficelle, de la portion toute terminale du côlon pelvièn, au-dessous du promontoire. Ponction de l’anse, évacuation de gaz fétides. On la fait passer à travers une boutonnière

pratiquée à la paroi de la fosse -iliaque gauehe et on établit sur elle un anus selon le procédé de Maydl-Reclus.

Les suites ne présentent à signaler qu'un fonctionnement intestinal défectueux avec alternatives de diarrhée et de constipation, ballonnement, quelques coliques, langue saburrale, ete. Il en résulte que l’état se remonte assez mal.

Dans l'intention de pra tiquer l’ablation secondaire de la LEUR on fait pratiquer des lavages du bout inférieur.

b) 8 juillet 1922. — cHren de Hartmann -Mummery et entérectomie qu grêle. f

Une abdomino-périnéale n’est pas nécessaire; les Iymphatiques anorectaux sont indemnes; seuls les lymphatiques du méso-iliaque sont

sans doute envahis de bas en haut; il n'y à done pas nécessité à tou- “her le périnée, et l'opération de Hartmann, qui consiste à enlever le côlon dé bas en haut jusqu’à l'anus iliaque préalablement établi, après avoir sectionné l'intestin aussi bas que possible, entre la tumeur et lanus normal, semble bien indiquée.

Je pratique cette opération, mais avec dilficulté, car le bout inférieur entre l'anus iliaque et la tumeur ne s’est pas nettoyé du tout, malgré les lavages, et est resté distendu, rougeâtre, friable, tenant toute l'étendue du champ opératoire. Née

Le placement des pinces entre anus périnéal et tumeur constitue un temps laborieux, de même que la suture du bout rectal, très profond, et que celle du cul-de-sac colique restant au-dessous de l'anus iliaque et plein de matières. - us

De plus, à la Suite de la première opération, une anse grêle était venue adhérer fortement à la cicatrice de la laparotomie médiane, cette anse molle, friable comme du papier, se déchire et il faut faire » une entérectomie du grêle, sur 9 centimètres de long, avec suture termino-terminale au fil de lin.

A la suite de cette opération, une fistule pyo-stercorale s'établit en baut dé la cicatrice médiane, près de l’ombilic, tandis que l’anus iliaque, quoique fonétionnant bien pour sa part, se rétracte peu à peu dans la paroi, au point qu'il ne reste bientôt plus qu’un anus latéral, une stomie colique. Cependant l’état général reprend. Une rectoscopie démontre qu'il rèste 10 centimètres de rectum au fond