INTRODUCTION

Notre maître, M. le professeur Villemin, à la suite de ses très intéressantes recherches sur les lymphatiques du rectum - publiées dans la Revue de chirurgie de 1925, conclut : « Les bases du traitement chirurgical des cancers doivent être anatomiques et découler de la connaissance du système lymphatique. En effet, l'intervention doit atteindre non seulement la tumeur mais encore toys les territoires lymphatiques suscepti- bles d’être envahis par elle. En un mot, le sacrifice curatif n’est pas une amputation, c'est-à-dire l’ablation stricte de l'organe mais, proportionnel à l'étendue du système I ApRS -tique, il est toujours plus grand.

» En ce qui concerne le traitement chirurgical du cancer du rectum, les nombreuses discussions auxquelles il a donné lieu montrent que les techniques employées n’ont pas toujours été déduites des connaissances anatomiques de son système lymphatique. »

D'après M. Villemin, le territoire lymphatique du haut rec-

Ages

tum serait uniquement abdominal, celui du bas rectum (anus

compris) serait au contraire abdomino-pelvi-périnéal. D'où, æjoute-t-il, le cancer du haut rectum et celui du bas rectum sont chacun justiciables d’une intervention ditférente.

Il résulte donc de ces données anatomo-pathologiques que, dans un cas de cancer du bas rectum, les méthodes basses (voies sacrées, périnéales, naturelles : transanales ou transvaginales) ne doivent plus être pratiquées, sauf dans des cas exceptionnels. Au contraire, les méthodes abdomino-périnéales (soit l’amputation abdomino-périnéale du rectum avec établissement d'un anus artificiel définitif ou bien la résection abdomino-périnéale du rectum avec conservation du sphincter) sont des procédés que l’on doit employer. :

En présence d’un cancer du haut rectum, c'est-à-dire rectosigmoïdien, le segment périnéal peut être considéré comme indemne, et l’on a le droit de songer à le conserver. L'on doit alors pratiquer l'opération de Hartmann.

À l'heure actuelle nous voyons que les diverses méthodes d’exérèse des cancers du rectum peuvent se ramener à deux principales :

La voie abdomino-périnéale; >

La voie abdominale pure ou procédé de Hartmann et Mummery.

-Nous mettrons donc souvent en parallèle ces deux méthodes opératoires. Nous indiquerons leurs avantages et leurs inconvénients; cependant, nous nous occuperons plus volontiers de la voie uniquement abdominale puisque c'est elle que nous nous Sommes proposé d'étudier dans notre modeste travail.

Nous exposerons donc successivement :

1° Le manuel opératoire;

2 Les indications et les contre- indications: 3° Les observations;

4° La discussion de la méthode:

5° Les résultats:

6° Les conclusions.

MANUEL OPERATOIRE

(Société de chirurgie, Paris, 1928.)

Comme l'a exposé Hartmann, le manuel opératoire consiste : « Dans l’ablation par voie abdominale de la partie supérieure du rectum et de la totalité de l’anse oméga avec son méso, ter- -minant l'opération par la fermeture en cul-de-sac du bout anorecta} et par une colostomie terminale. »

«Le malade étant en position élevée du bassin, le chirurgien à droite de lui incise Ja paroi suivant une ligne arciforme, qui commence dans la fosse iliaque gauche, traverse la ligne médiane un peu au-dessus du pubis et empiète plus où moins sur la partie droile de l'abdomen, ménageant toutefois le plus souvent les vaisseaux épigastriques de ce côté.

» L’abdomen ainsi ouvert, on à un jour excellent sur toute l’excavation pelvienne. Les feuillets péritonéaux du méso sont délicatement incisés sur ses faces droite et gauche, un peu en avant de leur réflexion sur la paroi pelvienne. On incise le péritoine au fond du cul-de-sac de Douglas et l’on amorce un

décollement de la partie supérieure du rectum en avant. Puis, en arrière, la masse cellulo-graisseuse présacrée est décollée de l'os avec les vaisseaux sanguins et Iymphatiques qu'elle contient. On Coupe entre une ligature et une pince la partie terminale de la mésentérique inférieure et les artères coliques jusqu'au contact du côlon iliaque.

» Lorsque toute l’anse oméga et la partie supérieure du rectum sont ainsi libérées, que l'intestin ne tient plus que par ses deux bouts, avec une pince écrasante de de Martel, engagée

obliquement dans l’excavation, on écrase, au-dessous du néo- : plasme, le rectum. C’est facile: le rectum, libéré de ses connexions postérieures, se laisse en effet attirer en haut beaucoup plus qu’on ne le supposerait a priori. On ferme par un surjet à la soie la partie écrasée, puis, ayant maintenu très en l'air le rectum avec deux pinces de Chaput à dents de souris, on enfouit le moignon écrasé sous une suture séro-séreuse. Cette suture d'enfouissement est continuée en arrière et en haut par l'affrontement des bords de la section du méso; on continue cette péritonisation jusque dans la fosse iliaque gauche et l’on termine par Ja fixation du côlon iliaque dans l'angle gauche de l'incision abdominale.

» La plaie abdominale est relermée en totalité par une suture à deux plans où une suture à trois plans; nous plaçons un drain entre le plan muculo-aponévrotique et le péritoine; ce dernier sort par l'angle droit de la plaie; le côlon fixé dans son angle gauche est lié puis sectionné au thermocautère à deux centimètres environ au-dessus de la peau.

» Le drain est retiré au bout de vingt-quatre heures, la ligature du bout colique enlevée au bout de quarante-huit heures, le malade commençant à être gêné par la rétention des gaz intestinaux. »