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Les jours de consultation, qui ont lieu à Marcadet trois fois par semaine le matin, le travail des visiteuses se trouve modifié. Les visites à domicile sont faites au cours de l’après-midi, car le médecin-chef considère que la présence de toutes les infirmières au moment des consultations est une condition fondamentale du bon fonctionnement du dispensaire. Le médecin, en effet, lorsqu'il s’agit d’un malade vu pour la première fois, doit bien souvent poser des questions à l'infirmière qui a fait l’interrogatoire médical. En outre, de l'intérêt qu’il y a à obtenir un exposé clair et complet des antécédents du malade, des raisons qui l’amènent au dispensaire, ce qu’il en attend, cette façon d’agir est la seule qui permet de former un cadre solide et instruit d’infirmières capables ‘d'assurer le bon fonctionnement d’un dispensaire.

Au cours des consultations ultérieures, le médecin à très souvent besoin d'explications au sujet des courtes observations portées sur la fiche jaune complémentaire; en même temps, il a l’occasion d’indiquer sur quel point, dans chaque cas en particulier, la visiteuse doit porter son attention.

Au dispensaire Marcadet fonctionnent simultanément deux consultations de douze à quinze malades chacune.

I ne faut pas oublier qu'il faut

1° une infirmière au guichet pour répondre à toutes les personnes qui se présentent.

2° une infirmière chargée de prendre le poids, la température des malades et en plus la taille chez les enfants.

3° enfin, une infirmière qui fait pénétrer les malades au fur et à mesure dans les cabinets de déshabillage et qui apporte aux médecins les fiches médicale et sociale de chaque consultant.

Nous venons de décrire la journée normale, déjà très chargée de l’infirmière-visiteuse. Malheureusement, les choses ne

se passent pas toujours, il s’en faut, d’une façon aussi réguliére : nécessité de se rendre au siège de l'O. P.H.S. pour un

cas urgent ou spécial, de faire une démarche dans une œuvre privée, d’aller voir un malade à l’hôpital, de mener des en-

fants dans les dépôts ou les crêches, de se déplacer pour transfert de malades dans un autre dispensaire, de faire des démarches à la mairie, aux offices publics ou privés de réformés de

guerre pour tuberculose, de visiter les infirmières scolaires ou sociales des hôpitaux pour assurer une bonne liaison avec le dispensaire, de s’occuper de placement dans les œuvres privées et à l'office des Pupilles de la Nation, de préparer les

vacances des enfants à la campagne, etc... En résumé, comme l'écrit avec juste raison, G. Guinon, «dans un dispensaire bien organisé et suffisamment pourvu

<en visiteuses, le temps passé au travail intérieur doit tou-

«jours être notablement inférieur au travail extérieur et en «particulier aux visites à domicile ».

B.- L’INFIRMIÈRE-VISITEUSE EN VISITE DANS LES FAMILLES OU EXISTE UN BACILLIFÈRE L'infirmière-visiteuse ne peut agir que d’après le diagnostic

du médecin et en basant sa conduite sur ce diagnostic et sur les conseils donnés sur chaque cas suivant les indications spé-

ciales qui découlent de ce diagnostic.

Nous plaçant immédiatement au centre même de l'effort poursuivi sur le plan où doit se porter le maximum des efforts dans la lutte antituberculeuse, nous prendrons comme postulat

Je cas d’une famille dans laquelle le médecin a reconnu comme

tuberculeux crachant des bacilles, un malade venu à la consultation, ou bien un malade signalé comme tel par le médecin traitant, l'infirmière sociale, le fichier central, etc.

Le rôle de l’infirmière-visiteuse à été exposé maintes fois et certainement mieux que nous ne pourrons le faire; mais, comme il s’agit ici de décrire le fonctionnement d’un dispensaire déterminé, il est essentiel que nous résumions le plus

succintement possible le rôle théorique de la visiteuse en insis-

tant sur les caractères particuliers que la pratique d’un dispensaire montmartrois a imposés dans la pratique.

Nous classerons en trois ordres purement schématiques, les visites de l'infirmière. Nous disons schématique, parce qu’en réalité les différents ordres de visites se pénètrent l’une et l'autre et que telle mission qui s’impose à priori à la première visite ne peut souvent être rempli qu'au cours de visites lultérieures et qu’au contraire, ce qui doit faire l’objet de visites

ultérieures peut souvent être abordé avec profit dès la pre- i.

mière.

OA Les visites se classent en : 1° visite de dépistage et d’infor-

mation; 2° visite d'enquête; 30 visites ultérieures dites de sur-

veillance.

a) Visites de dépistage et d’information

L'infirmière en visite, causant avec le malade lui-même ou ue

sa famille ou même son concierge, dont il importe souvent d'acquérir la confiance, s'inspirant des instructions du méde-

cin qui a reçu un malade au dispensaire, devra toujours s’ef-

forcer de savoir s’il existe dans la maison du malade ou même

ailleurs un foyer possible, probable ou certain de contagion; elle s’éclairera sur la réalité des faits signalés et, chaque fois

que cela apparaît utile, trouvera le moyen de pénétrer dans le mileu contaminé ou suspect et alors, dès qu’elle le jugera utile, décidera la famille ‘à venir se présenter au dispensaire.

Depuis les débuts de l’organisation des services de l'O. P. HS. les moyens de dépistage se sont heureusement beaucoup mul-

tipliés et sont d’un rendement infiniment supérieur; nous n'avons pas la prétention de les passer tous en revue, bien qu’il nous faille constater qu’ils sont encore très suffisants.

C’est exceptionnellement le patron, ce sont rarement les voisins, les camarades de travail, le concierge qui mettront sur la

piste d’un contagieux ou d’un simple malade déjà touché.

Il faut pour savoir mettre à profit ces renseignements, un esprit très affiné d'observation et un tact particulier. Un point que l’infirmière-visiteuse ne doit jamais perdre de vue, c’est qu'elle ne doit jamais altérer la confiance du malade dans son médecin traitant. En conseillant la visite au dispensaire, qui ne soigne pas, elle n’a pour but que de faciliter certains examens utiles ou indispensables (examen des crachats, radioscopie, etc) et elle précise que ces examens faits, les résultats seront remis à la famille pour être communiqués à son médecin habituel où même encore adressés directement à ce dernier.

Les renseignements fournis au dispensaire par le fichier central, les infirmières sociales des hôpitaux, des écoles, par les œuvres privées, les grandes adrninistrations, les médecins surtout, sont loin d’être complets et harmonisés.

Ces visites de l’infirmière-visiteuse que rendent nécessaires les informations reçues sont toujours, comme il est facile de le comprendre, très délicates à exécuter. C’est essentiellement affaire de tact; en réalité, c’est une visite de vérification et de persuasion et elles méritent bien d'entrer dans le cadre des visites de dépistage.

» b) Visites d'enquête Le malade a été vu au dispensaire. Le médecin a posé son. diagnostic, donné les conseils appropriés à chaque cas; la situation s’éclaire. En effet, cette fois, l'infirmière, forte du résultat, des conclusions de son médecin, sait dans quels sens elle doit diriger ses efforts.

Chez ces malades bacillifères et semeurs de germes certains

ou très probables, l'infirmière ne doit jamais oublier «que

«pour la visiteuse spécialisée de la lutte contre la tuberculose, «le point de départ du travail est toujours d'ordre médical et «que, par suite, une collaboration étroite entre le médecin «et elle est indispensable : le diagnostic du médecin guidant «la visiteuse dans tout son travail et les données apportées «par les visiteuses sur la situation de chaque malade permet- «<tront au médecin de prendre les décisions les mieux appro- < priées à cette situation >» (Mile M. Leconte) (1).

Au cours de cette visite l'infirmière doit s’efforcer de remplir la feuille rose d'enquête sociale que nous avons déjà résumée. C’est là une tâche toujours difficile : l'infirmière s’informera autant qu’il sera possible des jours et heures où elle pourra se présenter le plus utilement pour recueillir le maximum de renseignements, en gênant le moins possible le malade et sa

famille.

«Comment doit-elle se présenter ? Jamais en enquêteuse, «mais en infirmière venue du Dispensaire, envoyée. par le « Médecin, qui a vu le malade et qui veut par son fntermé- « diaire prendre un contact plus intime avec lui et sa famille » (Mile M. Lecomte).

Une fois introduite, pénétrée de ces principes et s’y conformant, l’Infirmière-visiteuse commence sa. tâche dans une atmosphère de confiance, souvent de cordialité, sûrement de curiosité intéressée.

Le tact, la claire vision, le don d'observation, la compréhension rapide, le maintien réglé suivant les milieux et.les circonstances, les connaissances professionnelles ne suffisent pas toujours un des grands éléments de force et de persuasion, c'est la notion parfaite, dans tous leurs détails, des multiples moyens de secours ou d'assistance, des lois et des règlements, de toutes les possibilités pour le malade et sa famille d’obtenir ce qui leur est dû et ce qui peut améliorer leur situation matérielle. En s’abstenant avec le plus grand soin, au cours de cette visite, de tout ce qui pourrait sembler une inquisition et

(1) Melle M. Leconte, — L’Infirmière Française : n° 2 et 6 — Mai et Sept. 1925 — Comment une infinmière-visiteuse doit faire une enquête sociale et comment doit s’exercer son action dans la famille

AE

inquiéter les esprits méfiants, l’infirmière-visiteuse prendra, sans écrire de notes, nous venons d’en donner les raisons, tous les renseignements possibles destinés à établir la fiche sociale qui doit être considérée comme essentielle.

L'étude du logement, de sa dimension, du nombre de ses habitants, de l’aération, de l’insolation, ce n’est pas pour la visiteuse un problème d’architecte, c’est pour elle affaire d’œil et d'oreille, parce qu’elle ne doit jamais oublier qu’elle est visiteuse et non enquêteuse.

L’invite-t-on à visiter les différentes pièces du logement, ce n’est pas parce qu’elle l’a demandé, mais pour faire plaisir et témoigner ainsi de l’intérêt que le dispensaire porte à la famille et pour lui venir en aide, si cela est nécessaire : pro messe d’un lit prêté, possibilité d’obtenir, grâce à l’appui du dispensaire, un logement des habitations à bon marché, un secours au bureau de bienfaisance, une démarche de révision de pension, un placement de vacances pcur l’enfant, etc, etc... Chaque fois que cela sera possible, elle n’hésitera pas, dès cette visite, à commencer l’éducation hygiéno-prophylactique de la famille.

c) Visites de surveillance

Il s’agit maintenant de compléter la fiche sociale et d’assurer l’accomplissement effectif des conseils donnés par le médecin et l'infirmière et d'amener les familles, souvent plus réfractaires que le malade lui-même, surtout s’il est couché, à observer les règles de prophylaxie et d’hygiène, qui sont la raison d’être de l’œuvre, sa justification et sa fin.

Le travail social de l’infirmière-visiteuse est, à partir de ce moment, aussi précis qu'attrayant pour celle qui s'intéresse à sa tâche et qui remplit péniblement, mais gaiement et de propos délibéré, la mission qu’elle a acceptée ou choisie.

En effet, «le travail social, et c’est ce qui en renouvelle l’in- «térêt, est éminemment variable. Les cas en face desquels se «trouve la visiteuse ne sont jamais absolument identiques, <parce que, ne pouvant être envisagés indépendamment de «ceux pour lesquels ils se posent, ils reçoivent du caractère «et de la mentalité de ceux-là un aspect particulier duquel «la visiteuse doit tenir compte, faute de quoi, elle court à tous «les insuccès >» (Mile Leconte).

(1) C’est au médecin d’abord d’exposer au malade, à l’infirmière-visiteuse de lui rappeler, que l’air expiré n’est pas dangereux, mais qu’il en est tout autrement lorsqu'il tousse, projetant des particules chargées de bacilles jusqu’à trois mètres de hauteur et à 9 mètres horizontalement ainsi que l’ont établi les recherches de Cadéac et Mallet.

Persuader le malade qu’il doit cracher dans un crachoir spécial, que son expectoration projetée sur le plancher, dans: la rue, même dans son mouchoir, peut lui être aussi nocive qu'aux autres et surtout qu’aux siens, n’est pas, dans les classes dites moyennes et plus encore dans les classes supérieures, une tâche toujours aisée (1). L’instruire de la façon dont il doit nettoyer et stériliser ses crachoirs de poche et de chambre, comment il peut protéger son milieu lorsqu'il tousse, de lutilité et de la nécessité d’avoir son couvert spécial, de faire bouillir la vaisselle dans laquelle il a mangé, ce sont déjà de lourdes tâches, car c’est un peu l’amener à se considérer comme un pestiféré. si

Ce n’est pas l'affaire d’une seule visite : il faudra ensuite obtenir, toujours en donnant chaque fois et en détail toutes les explications nécessaires et en les répétant sans se lasser à chaque visite, l'isolement le plus complet possible du malade.

Dès sa première visite d'enquête l’infirmière-visiteuse devra s’informer de l’état de santé de tous les membres de la famille et surtout de celui des enfants et se rendre compte du milieu. Il ne s’agit pas simplement de la famille directe mais «aussi « de ceux, pensionnaires ou commensaux quelconques, qui. «tout en étant étrangers, vivent sous le même toit» (Mlle M. Leconte). |

Elle devra se renseigner sur le nom et la qualité des isujets qui couchent dans la même chambre et le même lit. Ici, se pose toute une série de questions complexes, toujours délicates puisqu'il s’agit pour l’infirmière de juger des conditions du milieu aux points de vue hygiénique, économique et psychique, pour permettre au médecin qui recevra ces renseignements de se rendre compte, surtout en ce qui concerne les enfants, comment il doit instituer la prophylaxie qui convient à un milieu déterminé.

Car, c’est des enfants que le dispensaire doit avoir le plus grand souci : la visiteuse devra obtenir qu’on les amène régulièrement au dispensaire où on les examinera, où on les pèsera, où on les mensurera, où on leur donnera des conseils d’hygiène, quelquefois un traitement, où on les dirigera sur les placements familiaux, les préventoriums, sur les cures à la campagne, à la montagne ou à la mer, où enfin on les conseillera sur Ra profession à choisir, sur les précautions particulières qu’ils ont à observer.

Faire de tous Jes menacés de tuberculose, d’abord des obligés, puis des amis qui viennent en confiance demander, chaque fois que l’occasion se présente, l'avis du médecin s’il survient

un accident où même avant de prendre une décision importante. à

Combien de familles gagnées et combien d’existences assurées parce que l’enfant a été passer quelques mois dans fes placements du dispensaire, sans coûter beaucoup, souvent sans coûter rien à ses parents et qu'il revient ravi de son séjour et plein de santé.

Nous n’insisterons pas, car il faudrait de nombreuses pages, sur tous les autres conseils à donner, variables suivant les cas. Mais il importe qu’à chaque visite nouvelle, la visiteuse s’assure si ses conseils ont été compris et suivis. Dans le cas contraire, et cela elle aura à le faire malheureusement trop souvent, elle explique à nouveau les conseils donnés, en modifiant sa facon de les présenter. Alors, elle doit se rendre compte si la famille va lui prêter un concours pour les mesures de 'prophylaxie que, sur l’avis du médecin, elle a conseillées.

Même, si elle y a apporté ses plus certaines qualités de tact, d'intelligence et de persuasion, elle ne réussira pas toujours. Ce n’est pas une raison d'abandonner. Il faut chercher et trouver le point accessible qui permettra d'entrer plus avant dans la confiance du malade et de sa famille.

L’infirmière-visiteuse ayant de l’expérience et de la perspicacité ne se laissera jamais duper par la double tendance naturelle qu'ont toutes les familles à diminuer leurs gains et à augmenter le chiffre de leurs dépenses. Elle saura facilement discerner parmi les malades ceux qui, en marge le plus souvent de l’œuvre de prophylaxie, n’attendent que les secours dont ils pourraient se passer et qu’ils volent à ceux qui en ont réellement besoin; elle reconnaitra vite les familles non nécessiteuses qui connaissent l’adresse de toutes les œuvres et savent calculer jusqu’au dernier centime le chiffre des avantages qu’elles en peuvent retirer.

Encore, toutes les fois que l’occasion se présente, l’infirmière doit aborder les questions d’hygiène élémentaire qui sont malheureusement les moins bien observées : hygiène alimentaire, nettoyage humide — il est plus facile et plus efficace — suppression des rideaux de lit, des tentures, des tapis — réservoirs de poussières et privant de lumière — soins à ‘donner à la vaisselle — couverts individuels, désinfection — ustensiles de toilette propres à chaque membre de la famille; conservation du linge sale; etc.

En nous excusant de nous répéter trop souvent — nous avons aussi notre excuse, celle de lexpérience, celle de la nécessité pour l'infirmière-visiteuse de se répéter encore beaucoup plus souvent que nous — signalons qu’il faudra en revenir toujours à la question fondamentale qu’est celle de l'enfant. Quels gestes plus affectueux et plus dangereux que donner à son petit dans sa cuiller un peu de dessert; quels sentiments plus

NAS TEE profondément humains, plus respectables en apparence et plus: naturels que de caresser l’enfant, de le tenir sur ses igenoux, de le serrer contre soi, de le prendre dans son lit, de le couvrir

de baïsers. Si respectueuse qu’elle doive être de ces sentiments.

légitimes, c’est contre la mauvaise interprétation du devoir familial d'affection que doit réagir l’infirmière-visiteuse : l’'affection est trop souvent aveugle.

«Lorsqu'un tuberceuleux se présente chez nous, ce n’est pas. «lui seulement que nous voyons, notre regard, allant bien au « delà, le cherche immédiatment à son foyer, au milieu des «siens, puis, plus loin encore, au lieu de son travail, entouré:

«de ses camarades. En sa personne, ce sont tous ceux au

«milieu desquels il vit qui viennent à nous, afin que le dis- «pensaire exerce sur eux son action préservatrice >» (Mlle M. Leconte).

C’est le rôle essentiel du médecin de bien pénétrer linfirmière-visiteuse que c’est là la véritable conception, l’esprit même de l’œuvre. Il fait pour cela appel à son dévouement.

car seule l'enquête sociale complète, intelligemment conduite,

clairement résumée, lui permettra les conclusions précises qui lui dictéeront les mesures qui s'imposent dans chaque cas: particulier.

L'infirmière-visiteuse connait bien maintenant le malade et

sa famille, son milieu, son degré d’instruction, son état psychique, son accessibilité aux conseils donnés et aussi ses désirs.

et ses besoins; elle doit s’attacher à obtenir encore de meilleurs résultats. En se plaçant toujours sur le même plan :

74 > 1 existence d’un membre de la famille crachant des bacilles — une question d'importance capitale doit être abordée et résolue le plus rapidement possible : pour l’exprimer dans sa brutale réalité, c’est la séparation du semeur de germes d’avec les siens.

,… , . or » ,

Lorsqu'il s’agit d’époux ayant dépassé la trentaine, sans enfant, la question ne se pose guère: elle est urgente lorsqu'on se trouve en présence d’enfants et surtout de nouveaux-nés

. x . . 1 £ É es les fois que le père est bacillifère, elle l’est encore plus orsque la mè illifè ë

q : mere bacillifère garde son enfant prés d’elle et trop souvent le couche avec elle dans son lit

Elle se pose encor S > i va i - icore plus fortement dès avant la naissance,

sque le pére et surtout la mère crache des bacilles. Nous RAA sur cette question dans la suite de ce travail

és maintenant, l’im ’acti i hic ne it, nportance de l’action de linfirmièrevisiteuse apparait manifeste, il convient d’ intervention soit toute persuasive et oppor sive. La visiteuse devra savoir alors si 1 ressources suffisan 1 :

3 antes pour soigner

ailleurs que son tunément progresa famille dispose de

son malade et éviter les.

risques de contagion pour les siens et son entourage, ou s’il faudra songer à le diriger vers un sanatorium de l’office, vers un hôpital-sanatorium, ou vers un hôpital, et ses enfants vers le placement familial, le préventorium, ou vers les œuvres connexes qui apportent au dispensaire un concours souvent: précieux à la lutte.

L’infirmière doit donc toujours faire preuve d’une inlassable patience, d’une persévérance raisonnée dans ses conseils, servie par une amabilité et une courtoisie parfaites, ce qui n’exclut pas l’autorité étayée sur les avis donnés à la consultation par le médecin.

La répétition des visites n'empêche pas qu’il faille redonner toujours les mêmes conseils sous des formes et dans des termes. différents et il n’est pas du tout rare de n’obtenir qu’au bout . de plusieurs mois, après de nombreuses visites, l’observation des règles de la plus élémentaire hygiène.

Les malades de cette catégorie devrait être vus toutes les semaines, dans leur intérêt et dans celui d’une prophylaxie sociale bien entendu. Au dispensaire Marcadet, cela est impossible matériellement, en raison du nombre de ces malades et de la pénurie des infirmières. C’est donc d’après l’avis du médecin et les renseignements recueillis que se règle le rythme des visites. |

Lorsque l'éloignement du malade s'impose d’après l'avis du médecin, un des cas les plus délicats se présente, lorsqu'il s’agit de l’homme qui travaille encore et dont le salaire fait vivre la famille.

Il faut en général s'adresser d’abord à la femme, lui expliquer que la gravité de la décision n’est pas douteuse, mais qu’il s’agit d’un éloignement momentané qui deviendrait bientôt définitif si l’on n’avisait pas et enfin qu’on pourra venir en aide à la famille : placement des enfants, obtention d’une pension pour un ancien combattant, d’une allocation pour un employé d'administration, secours en nature, secours d’argent, secours de loyer, etc. Ces secours, quoique un peu différents de nature, sont souvent encore plus urgents si c’est la mère qui est bacillifère. Mais, dans tous les cas, sans jamais perdre de vue son rôle prophylactique, l’infirmière-visiteuse ne doit pas oublier un devoir essentiel : la conservation du foyer familial; et c’est pour cela qu’une fois le bacillifère parti et ses enfants placés, elle devra s’efforcer d’être et de rester la liaison effective entre ceux qui restent et l’absent, solliciter des nouvelles des Œuvres de placement et les apporter à la famille, sans négliger d’en envoyer aussi aux absents.

Il est presque superflu d’ajouter que la visiteuse veillera, toutes les fois que cela sera nécessaire, à l'exécution rapide de toutes les mesures utiles de désinfection.

L’infirmière-visiteuse aura encore une tâche essentielle : con-

vaincre la famille que, le membre semeur de germes éloigné “ou mort, elle doit continuer à venir régulièrement au dispen-

saire. L'exemple du malade touché gravement ou décédé sera

‘un argument péremptoire pour affirmer qu’il vaut mieux pré-

venir que soigner et soigner de bonne heure qu’au moment ‘où seules les consolations et les soulagements sont de mise.

En ce qui concerne plus particulièrement les enfants, après le médecin, l’infirmière-visiteuse devra faire comprendre à la

famille que la tuberculose est une maladie curable, lorsqu'elle

est soignée dès le début, qu’elle est contagieuse, qu’il faut donc éviter le contact avec un bacillifère, que les dangers de contagion sont d’autant plus grands que l'enfant est plus jeune et que le danger existe dès la naissance. L’œuvre admirable des.

Tout-Petits, avec ses résultats, lui servira d'exemple et ce sera

son meilleur moyen de propagande et d'action. Lorsque la femme enceinte a déjà perdu un ou plusieurs de ses enfants dans les premiers mois de leur existence, la visiteuse aura sa tâche singulièrement facilitée pour conseiller le placement à l’œuvre des Tout-Petits. Et même, s’il y a refus

systématique à la séparation immédiate de la mère et de

l'enfant, elle demandera à la mère et au père de venir au dispensaire où le médecin, s’il juge qu’il ne peut rien, lui non plus, à cause d’une décision déjà prise, pourra conseiller outre les

mesures d'hygiène appropriées, l’emploi dès la naissance du vaccin Calmette-Guérin, dont l’efficacité et l’inocuité semblent

‘établies.

C.- L’INFIRMIÈRE-VISITEUSE DANS LES FAMILLES OÙ IL N’Y A PLUS, OU BIEN DANS LESQUELLES IL N’Y A PAS DE SEMEUR DE BACILLES

Le but de surveillance et de prophylaxie restant identique, la visite s’inspirera naturellement de toutes les indications exposées dans le chapitre précédent.

Les raisons de visite, déterminées par le diagnostic du médecin, sont ici, comme il est facile de le concevoir, d'ordre varié. Nous les exposerons en étudiant le rôle du médecin.

Cest en s’inspirant, dans chaque cas particulier, des indications données par celui-ci que la visiteuse devra s'attacher spécialement à une surveillance plus attentive ou à qe conseils plus particuliers.

Le rythme des visites, naturellement beaucoup moins fré-

“quentes, sera réglé par le médecin.