DEUXIÈME CONSULTATION

Le médecin est en possession de lexamen radiologique, de l'examen des crachats et des urines. L’'infirmière-visiteuse a établi la fiche sociale. Le médecin peut alors, en général, avec

les constatations médicales notées dès la première consulta-

tion, poser un diagnostic et donner les conseils adéquats.

Toutes les fois qu’il y a discordance entre les données radio-.

logiques et bactériologiques et l'examen clinique, il est de toute nécessité de reprendre avec soin l’interrogatoire et l'examen minutieux du malade, et de demander, en signalant la discordance et ses motifs, un nouvel examen radiologique, au besoin avec radiographie, et un ou plusieurs examens de crachats : examen direct et après homogénéisation et, dans les cas très délicats, l’inoculation au cobaye.

Ces cas ne sont pas exceptionnels, mais, il faut bien le dire, ils ne sont que des cas isolés dans l’ensemble.

L'opinion du médeein est donc, en général, faite à ce moment. Il lui reste à agir en médecin chargé de l'hygiène familiale et sociale, c’est-à-dire à conseiller les mesures qui s’imposent et qui varient suivant chaque cas.

C’est à ce moment que le médecin fixe sa ligne de conduite à Pinfirmière-visiteuse.

Pour qui connait la complexité de la question, ces mesures, ces décisions, les conseils à donner, les moyens de les faire accepter, sont essentiellement variables.

Nous n’avons donc pas la prétention de les exposer en détail et d’une façon complète; nous nous bornerons à prendre quelques exemples choisis parmi ceux qui se présentent le plus habituellement au dispensaire. Nous aurons d’ailleurs à y revenir dans un chapitre ultérieur.

Le médecin se trouve en présence d’une fiberculose certaine, mais, surtout, en présence d’un malade déterminé pour lequel il doit prendre une décision rapide.

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Il lui faut ne jamais oublier, et c’est souvent une tâche difficile, qu’il est, avant tout, un agent dé prophylaxie. Ce n’est que par humanité qu’il soulagera toutes les fois qu’il le pourra. IL donnera toujours des paroles d’espoir et d'encouragement. Lorsqu'il conseillera un traitement utile et quelquefois plus rapide, il sait qu’il s’inspirera, même dans ce cas, de son rôle de préservation familiale et sociale.

S'agit-il de lésions nettement unilatérales, en évolution active ou relativement récentes, limitées, avec fièvre ou hémoptysies et expectoration abondante, le Mevoir de médecin et celui d'agent de prophylaxie s’accordent pour conseiller, toutes les fois que le sujet est encore jeune et résistant, le pneumothorax artificiel, chaque fois qu’il sera possible.

Comme médecin, il sait qu’il donne au malade le meilleur moyen d'arrêter l’évolution de sa maladie, comme agent-de prophylaxie, il sait qu’il tarit une source de contagion, en supprimant une expectoration qui fourmille de bacilles.

Une autre fois, c’est un malade arrivé à la phase ultime, qui vient au dispensaire comme au suprême refuge. Les paroles consolatrices seules conviennent en pareille circonstance. Malgré l’accoutumance professionnelle, le médecin est toujours profondément touché par la cruauté tragique de telle destinée. Il ne le laissera évidemment jamais paraître, mais il fera en sorte de se mettre immédiatement par lui-même ou par l’intermédiaire de la visiteuse-chef en contact avec la famille.

L'horreur de la situation rend la tâche de prophylaxie facile : soins d'hygiène, isolement du malade, éloignement des enfants, mesures de désinfection pendant le court espace de temps qui reste à vivre pour le malade, désinfection dès le décès, nécessité pour toute la famille de se présenter au dispensaire, etc.

Mais entre ces deux exemples qui sont d’ailleurs d’observation courante, il est bien d’autres formes de tuberculose avec expectoration de bacilles et plus dangereuses encore.

Combien de fois se trouve-t-on en présence d’un malade qui s’est adapté en quelque sorte à sa maladie, valide, n’interrompant qu'exceptionnellement son travail à l’occasion d’une petite poussée évolutive, qu’il attribue invariablement à un refroidissement ou à la grippe, et qui souvent même n’expectore de bacilles que par intermittence.

C’est certainement un cas qui se présente très fréquemment devant le médecin de dispensaire. Il représente le problème le plus délicat et le plus difficile à résoudre. C’est un homme dont

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le travail fait vivre la famille, c’est une femme qui suffit parfaitement à remplir son rôle de ménagère. Le placement du malade romprait l’existence de toute la famille sans l’améliorer beaucoup, sans le guérir, car il devrait se prolonger indéfiniment. Les lois françaises ne permettent, à tort, aucun moyen efficace en pareil cas; nous verrons qu’il n’en est pas de même avec tous les pays.

S'il n’y a pas d'enfant, le médecin confiera le malade à linfirmière-visiteuse, qui, peu à peu, sans brusquer, sans exagérer surtout, le mettra au courant de son état de santé et lui ap-

prendra à suivre toutes les règles habituelles d'hygiène pour

lui, les siens, ses camarades de travail; et dès qu'il aura bien compris, le malade qui constituait un danger permanent pour les siens et pour la collectivité, deviendra vite inoffensif. Le tuberculeux intelligent, une fois averti, cesse d’être dangereux et c’est heureusement le cas pour la plupart des malades de cette catégorie, car la conservation d’un état général relative-

ment satisfaisant est la conséquence habituelle d’une vie régu-

lière et ordonnée.

Là ne se borne pas le rôle du dispensaire de prophylaxie, surtout lorsque des enfants ou des sujets jeunes vivent en contact permanent à côté du malade. Il faut arriver à le convaincre de la nécessité d’observer toutes les règles d'hygiène; l’amener, en faisant appel à ses sentiments affectueux, à accepter pour eux, le placement familial ou en préventorium, l’éloignement à la campagne. L’O. P. H.S. peut faire cela pour eux et le malade acceptera en pensant qu’il peut ainsi, grâce à l’office, assurer à ses enfants la joie de vivre et la santé.

La conduite à tenir ne diffère guère pour une autre classe de malades qui se disent bronchitiques, catharreux, emphysémateux, asthmatiques, depuis des années, vieux tousseurs, toujours maladifs mais jamais arrêtés, souvent d’aspect floride et qui vont partout, semant la maladie. Ils représentent un des plus gros dangers au point de vue de la dissémination de ja tuberculose.

Les décisions à prendre pour les autres malades, varieront naturellement suivant leur état, leur âge, leur situation de fortune, les conditions de leur logement, le nombre et l’âge des personnes vivant avec eux, etc...

Comme nous venons de le faire, nous choisirons un certain nombre d'exemples, sans prétendre loin de là en épuiser la liste, et sans être à l’abri des répétitions.

Si chez tous les bacillifères, une première mission, particuliérement délicate, incombe au médecin, celle d'apprendre au malade, avec tous les ménagements et tout le tact possibles, qu’il crache des bacilles, qu’il est contagieux, qu’il est dange-

reux pour sa famille, pour son entourage, pour ses camarades de travail et surtout pour ses enfants, et cela d’autant plus qu'ils sont plus jeunes.

Les moyens, non pas malheureusement d'éviter d’une façon certaine ce danger, mais tout au moins de l’atténuer, seront formulés par le médecin, mais les conseils du médecin ne porteront leurs fruits que répétés, dix, vingt, cent fois, commentés, expliqués par l’infirmière-visiteuse.

1) I s’agit de sujets ägés, vivant seuls ou en ménage mais sans enfants et n’hébergeant personne.

Ici, tout dépend de la question du logement et de la situation financière du malade, et comme toujours de sa mentalité.

Si le logement est insalubre, on tâche de l’en faire changer ou tout au moins d’y apporter des améliorations.

Mais le point capital c’est qu’il ait compris qu’il est un danger pour les autres, pourquoi et comment il est un danger et ce qu’il doit faire pour y remédier et, si ce n’est l’éviter complètement, tout au moins l’atténuer. S'il v a contact permanent, habituel ou même fréquent avec des enfants (concierges, instituteurs, employés d'école, de patronage, de pouponnière, etc..…), les conseils du médecin s’inspireront, en observant tous les ménagements nécessaires, des indications particulières envisagées pour chaque cas particulier et conditionnées par le danger plus ou moins grave qu’il représente.

Evidemment, au point de vue de la prophylaxie sociale, ces malades devraient être dirigés vers des sanatoriums spéciaux, Ils n’y trouveraient pas en général la guérison, mais ils cesseraient d’être un foyer de contagion dans leur milieu. Malheureusement, le nombre des places dans les étâblissements de l'Office ne permet pas de les y recevoir et moins encore de les y conserver, car il s’agit de sujets qui vivent de nombreuses années avec leur infection, à laquelle ils sont plus ou moins bien adaptés.

2) Il s’agit de sujets jeunes vivant seuls ou vivant avec leur femme légitime ou non, mais sans enfant (20 à 30 ans).

Ici, il faut, avant tout, isoler le sujet contagieux s’il y a cohabitation. Suivant les cas, on conseillera à ces malades l’hôpital, l’hôpital-sanatorium, un sanatorium de l'O. P. H. S. ou un établissement privé.

Le problème est délicat lorsqu'on se trouve en présence d’un jeune ménage. Souvent le mariage a été convenu malgré les conseils du dispensaire, l’un des conjoints étant bacillifère. Le fait brutal est qu’il est presque toujours à ce moment Iimpossible de les séparer. Toute insistance serait suivie de l’abandon du dispensaire et de Pabandon définitif. Il faut donc dans ces cas très fréquents, s’efforcer de limiter le danger : insister

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nera très fréquemment, prêt à parer à toutes les éventualités. sur la nécessité d'observer rigoureusement les prescriptions d'hygiène, tout en conservant la confiance du jeune ménage. Faire comprendre, dès la grossesse avérée, la nécessité soit de pratiquer dès la naissance la vaccination préventive par le B. C. G., soit d’isoler et de placer l’enfant; enfin se tenir prêt à donner les conseils utiles au malade bacillifère dans l’éventualité d’une aggravation de son état. Le conjoint sain sera examiné très fréquemment.

Il reste bien entendu qu’on s’efforcera dans chaque cas

d'obtenir que le malade suive, soit par ses propres moyens, soit

par ceux de l'Office, le traitement hygiéno-diététique qui convient à son état, de préférence dans un établissement sanatorial.

3) On se trouve en présence d’un ménage ayant un ou plu-

sieurs enfants. L’un des membres de la famille est bacillifère.

C’est le cas habituel.

Les premiers conseils d'hygiène donnés, il faut étudier la. famille, sa mentalité, sa faculté de compréhension du danger, ses moyens, ses possibilités de suivre les prescriptions données. Le meilleur moyen, et le plus fructueux, est d’amener toute la famille à se soumettre à l’examen: du dispensaire. Mais, il faut bien le dire, c’est là souvent une tâche difficile : l’un des membres de la famille, soupçonné d’être porteur de germes, refuse parfois l'examen, surtout si c’est le père.

En possession de tous les renseignements qu’il a pu réunir, le médecin peut agir en connaissance de cause et il a à sa disposition les arguments les plus susceptibles de convaincre.

Si la famille est intelligente et le logement salubre, on conseillera, dans l'intérêt de la famille et aussi dans l'intérêt personnel du malade, l’éloignement de ce dernier, au besoin son placement à l’hôpital, dans un établissement de l’O. P. H. $S. ou bien le séjour dans sa famille de province ou de toute façon au grand air, en donnant les conseils utiles. On devra toujours s'assurer de l’absence de jeunes enfants dans le milieu où il se propose de résider.

Mais l’attention du médecin se portera encore plus sur les membres de la famille en contact avec le bacillifère et principalément sur les enfants. Ceux-ci devront être éloignés après un examen minutieux et approfondi, auquel on adjoindra la cuti-réaction, le plus rapidement possible, qu’il présente où non des lésions tuberculeuses, surtout si le malade refuse tout placement et surtout si les enfants sont très jeunes. Le médecin devra s’ingénier à éviter tout nouveau contact avec le malade lorsque les enfants reviendront dans leur famille et les exami-

Si nous avons insisté un peu sur la conduite que doit tenir le médecin toutes les fois qu’il se trouve en présence d’un semeur de bacilles, ce qui constitue la partie fondamentale de sa mission, nous serons beaucoup plus bref sur la marche à suivre dans les autres cas. Cependant, il faut reconnaître que c’est à propos des familles de cette catégorie que le rôle äu médecin est le plus important pour régler le travail de Pinfirmière-visiteuse.

a) Souvent on se trouvera en présence de familles dont un des membres a succombé à la tuberculose et surtout à la tuberculose ouverte : ce sont les consultants qui sont catalogués, lorsqu'ils ne présentent aucune lésion cliniquement et radiologiquement appréciable, sous le chiffre 8 ou ou 9a et 9b (contact ou ancien contact). |

Pendant plusieurs années, surtout s’il s’agit d'enfants, ils devront être régulièrement suivis au dispensaire et se plier aux conseils donnés (choix d’une profession, nature du travail, conditions de logement, séjours à la campagne, etc...).

Le médecin devra très longtemps se comporter à leur égard comme si le contact du semeur de bacilles existait encore.

b) Il en sera de même lorsque, chez un des membres d’une famille qui vient au dispensaire, le médecin consfate des lésions formelles de tuberculose ancienne silencieuse : ancienne pleurésie, cicatrices d’abcès froid, ganglionnaire ou autre, tuberculose postéo-articulaire en sommet, etc. et à plus forte raison dans le cas de tuberculose fermée active ou récente, pleurale,; péritonéale, ostéo-articulaire, ganglionnaire, cutanée, etc.

c) Le cas le plus fréquent est celui des malades classés, en raison des signes cliniques ou radiologiques, comme tuberculeux pulmonaires non bacillifères, en état évolutif ou non (catégories 3 et 4). Nous ne voulons délibérément pas discuter dans ‘cette thèse la question si délicate des tuberculoses pulmonaires ouvertes ou fermées. Nous voulons rester sur le terrain de la pratique. mr

Toutes les fois que l’examen clinique, signes locaux ou généraux, amènent le médecin à formuler le diagnostic de tuberculose, même après résultat négatif de l’examen réitéré des crachats, il faut agir comme s’il s’agissait de tuberculose ayant fait sa preuve bactériologique. Cela n’implique certes pas une certitude, mais cela impose la nécessité de multiplier les recherches, les examens de laboratoire, de poser un diagnostic, afin d'éliminer autant que possible leg fausses tuberculoses, beaucoup moins rares qu’on ne le suppose en général : bron-

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chiectasies, syphilis, scléroses d'origines diverses, mycoses, basedowismes, rétrécissement mitral, etc., etc. Il ne faut pas oublier non plus que si certaines lésions simulent la tuberculose, d’autres, en apparence banales, la voilent (emphysème).

. Ce n’est qu’en observant, pendant des années, au dispensaire, de tels malades, qu’on constate, au bout de 2, 3, 4 ans où le diagnostic reste en suspens, l’apparition d’une évolution plus ou moins aigüe avec présence de bacilles.

En ce qui concerne les diagnostics basés surtout sur l’examen radiologique, nous croyons qu’il faut encore être plus réservé; car combien de voiles, de taches, souvent acceptés comme preuve manifeste, n’ont aucune signification autre que la constatation de lésions anciennes, éteintes, n’ayant jamais eu d’ori-

- gine bacillaire.

Ce sont souvent les malades les plus exigeants : il importera done de leur mesurer les secours en nature, d’éloigner les consultations et surtout, étant donnée la pénurie d’infirmières-visiteuses, d’espacer les visites à domicile.

d) En présence d’enfants qui, évidemment, ne se développent pas d’une facon suffisante, mais cela pour des raisons très diverses, le médecin du dispensaire d'hygiène sociale ne devra pas se laisser guider uniquement ni toujours par une cuti-réaction plus ou moins fortement positive, ni surtout par la constatation de lésions par trop banales : insuffisance respiratoire, végétations adénoïdes, hypertrophie des amygdales, ganglions cervicaux et surtout sous-maxillaires, quelques plages calcifiées à bords nets à la radiologie, etc...

C’est en effet avec cette classe d'enfants que l’on enfle faussement les statistiques mensuelles et que l’on encombre les préventoriums, au grand détriment des enfants qui en auraient réellement besoin.

Comment alors juger des résultats de l’œuvre de PO. P. HS. ?

Une fois les conseils donnés, le médecin ne quittera le malade qu’en lui fixant la date à laquelle il devra se représenter à la consultation, en le prévenant, qu’en cas d'incidents imprévus, il pourra toujours se présenter au dispensaire. Avant d’en sortir, le malade fait inscrire, par l’infirmière qui se tient au guichet, sur sa feuille d'inscription, la date de sa prochaine consultation.

ExAMEN MÉDicAL DU MALADE

Notre thèse ne comportant que peu de développements purement médicaux, nous ne nous étendrons pas sur les questions concernant l'examen clinique des malades, et renvoyant à des travaux déjà très nombreux, consacrés exclusivement à cette question, nous nous bornerons à quelques réflexions qui nous semblent indispensables.

Cependant, nous croyons utile de reproduire ici ce court passage du travail de G. Kuss sur le rôle du médecin de dispensaire : ;

«Beaucoup de personnes estiment, même dans les milieux «qu’on pourrait croire bien renseignés, que la tâche du médecin «est, au dispensaire, d’une grande simplicité : qu’à-t-il à faire « d’après elles ? À réunir pour chaque nouveau consultant les «renseignements fournis par le radiologiste, par l’infirmière de «laboratoire et quelquefois par le laryngologiste, à les com- «pléter par un rapide examen clinique et, ainsi documenté, à «inscrire sur la fiche médicale un des diagnostics sommaires « de la nomenclature officielle; dès lors, son travail de « techni- «cien» est terminé, sa personnalité s’efface; le sujet, s’il est « conservé au dispensaire, rentre dans une catégorie connue, les «infirmières peuvent s’occuper de lui et de sa famille, chercher « des placements pour les malades contagieux ou leurs enfants «exposés, éduquer la famille, etc….; le médecin n’a plus guère «qu’à donner de temps en temps de bonnes paroles aux mala- « des, faire vérifier qu’il y a ou qu’il n’y a pas de bacilles ‘dans «les crachats, rédiger les demandes de placements; tout cela « peut être fait rapidement, sans peine ni fatigue et même sans « compétence spéciale.

«IL y a des dispensaires qui fonctionnent dans ces condi- «tions : nous les appellerons les dispensaires rudimentaires ; «leurs bâtiments peuvent être somptueux, leurs statistiques «peuvent être imposantes, à condition qu’on ne regarde pas « de trop près les erreurs qu’elles dissimulent; à vrai dire, ce ne sont pas des dispensaires d'hygiène sociale; leur action «consiste surtout à venir en aide, utilement d’ailleurs, à des «< tuberculeux avancés dont ils éduquent la famille et à diriger « vers les préventoriums et vers l'Œuvre Grancher des enfants «exposés à une contagion évidente sans aucun doute, c’est « déjà quelque chose, mais, il faut le reconnaître, peu de chose

«par rapport au rôle social de premier plan qu'ils devraient <remplir.

«Dans les dispensaires bien organisés, le travail médical