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‘tite, emphysème, etc.) sont notés sur la fiche médicale au moment de l'établissement du diagnostic.

On procède de même lors des examens ultérieurs dont le délai est toujours fixé à la consultation précédente. Chaque fois le malade est pesé, sa température est prise, et s’il s’agit d’un enfant, sa taille, son périmètre thoracique sont aussi relevés.

Le médecin doit toujours, à l’entrée d’un malade dans son ‘cabinet, recevoir de linfirmière assistant à la consultation, le dossier médical avec les examens radiologique, laryngologique, bactériologique, sérologique et les réponses des médecins spécialistes consultés, les documents reçus des collègues de dispensaire, des médecins des établissements de placement, des médecins traitants, des œuvres diverses, etc. Il reçoit en même temps le dossier social; il consulte d’abord l'enveloppe et ensuite il retire la fiche jaune relatant les renseignements obtenus à ses visites par linfirmière-visiteuse. Lorsqu'il le juge à propos c’est tout le dossier social qu’il consultera. Le médecin remet alors à la visiteuse la fiche blanche,

dite de liaison, a renseignera les visiteuses sur ce qu’il a con- ‘seillé.

En l’absence de cette discipline stricte, volontairement acceptée, le rôle du médecin de dispensaire serait singulièrement diminué, se réduisant à celui d’un assistant irresponsable, non intéressé et par suite non agissant, alors que son rôle est

d'aborder de front le plus poignant problème de la tragédie pathologique humaine.

Le médecin interroge ensuite le malade sur ce qui s’est passé depuis la dernière consultation : toux, hémoptysies, points de côté, poussées fébriles, état des forces, etc et par l’examen clinique, note l’état des lésions.

En ce qui concerne le poumon, il n’est pas possible, chez un malade suivi régulièrement au dispensaire, de faire un nouveau schéma toutes les fois que les signes cliniques ont varié. Pour

simplifier, nous croyons que la signalisation de Kuss, un peu modifiée, peut rendre de grands services.

Chaque poumon est divisé en trois régions : postérieure, antérieure et axillaire. |

En arrière S : sommet, O : région de l’omoplate,

ISV : région interscapulo-vertébrale, B : base.

En avant :

LAN SR EE CN AE SU SET ER EE Go CRE RC CE A Ogg A RU ph É RUE

Se

À : apex, région sus-claviculaire, C : claviculeé, ii

SC : région sous-claviculaire,

M : région mamelonnaire,

B : Base.

Dans l’aisselle :

AX. S. : partie supérieure.

Ax. b. : partie inférieure.

Ces renseignements sont inscrits avec la date dans la partie réservée à cet effet sur les fiches d'examens ultérieurs.

Le travail d’un médecin de dispensaire se juge d’après la manière dont ses ses fiches sont tenues (G. Kuss). Qu'il nous.

soit permis de spécifier : fiches médicales et fiches sociales.

Les fiches ainsi établies constituent la plus minutieuse « observation » que lon puisse souhaiter. Elles servent de guide au médecin pour décider s’il y à lieu de conseiller le repos, le séjour à la campagne, l'envoi à l'hôpital, en sanatorium, en préventorium, etc.

En ce qui concerne les femmes, les grossesses seront atter-

| tivement suivies et les conséils utiles donnés, au sujet de la . mère et aussi de l’enfant à venir. k

Doit-on donner des médicaments ?

Pour la plupart des malades nous estimons que l’examen attentif du médecin, les conseils qu’il donne pour le malade et sa famille, et il faut ajouter les visites régulières de l’infirmière-visiteuse, suffisent pour assurer la fréquentation régulière du dispensaire et qu’il est inutile et contraire à l'esprit de l’œuvre de donner des médicaments.

Il serait nécessaire et, à notre avis, indispensable que la même méthode persiste, telle qu’elle est formulée dans les circulaires de VO. P. H. S., telle qu’elle est conseillée par le Médecin-Inspecteur des dispensaires, et soit uniformément et rigoureusement pratiquée dans tous les dispensaires.

Evidemment, il y a des cas d'urgence, cela tombe sous le

| sens et point n’est besoin d’insister. Cependant, chez un cer- | tain nombre de malades appartenant à l’assistance médicale

gratuite, il est permis d’apporter à la règle générale quelque: adoucissements. On ne lèse, en ce faisant, en rien l'intérêt des praticiens, et on ne fait que se conformer à l’article de la loi constitutive des dispensaires d'hygiène sociale, qui les oblige à se concerter avec les autres œuvres d’assistance pour assurer la distribution gratuite des médicaments jugés utiles. Certes, si l’on veut, comme G. Kuss, faire entrer dans le cadre

de la thérapeutique tous les conseils d'hygiène et de prophylaxie que le médecin doit prodiguer à ses malades, celui-ci fait constamment office de thérapeute, dès qu’il a institué un diagnostic précis et rapide; mais nous n’entendons parler ici que de laction thérapeutique par prescriptions de médicaments et non des conseils de repos ou de placements. Il faut en excepter aussi les cas fréquents où l’examen des malades conduit le médecin à conseiller la collapso-thérapie.

C’est là l’intérêt essentiel de la mention A. M. oui ou A. M. non (A. M. signifie assistance médicale gratuite). Avec V’A. M. non, lon conseille au malade de voir son médecin traitant; avec l'A. M. oui, on apporte un soulagement et toujours une satisfaction, en donnant une petite formule simple qui.procure au malade un peu de calme, mais surtout, c’est l’occasion de placer à bon escient les rares bons de lait ou de viande dont dispose le dispensaire, de solliciter des secours de loyer, des allocations en nature (lits, vêtements, couvertures, etc.)

Cette mention A. M. ne figure pas sur les fiches de l'Office, mais elle est de rigueur au dispensaire Marcadet.

Nous r’insisterions pas sur l'utilité de la mention : service militaire, réformé ou non et pour quelles raisons, quel taux de pension, si, depuis très peu de temps, une nouvelle tâche n’avait. été imposée au médecin de dispensaire per le service des Pensions pour les réformés de guerre à 100 % pour tuberculose. Nous y reviendrons dans le chapitre concernant les rapports de l'Office avec l’Armée.

Ce que le médecin doit lire sur les fiches médicale et sociale

La fiche de premier examen demeurera, jusqu’à la sortie

du malade, telle qu’elle a été rédigée lors du premier examen,

devant ainsi servir de base.

Le médecin, dès la lecture du premier segment rédigé par l'infirmière-visiteuse, sait le nom, le domicile, l’âge, le lieu de naissance, la nationalité, la profession du malade, s’il est célibataire, marié ou veuf, le nombre et l’âge des enfants, l’école qu’il fréquente si c’est un enfant. Il constate par quelles voies le malade a été dirigé sur le dispensaire et connait le nom du médecin traitant.

Le médecin examinera ensuite avec la plus grande attention le verso de la fiche médicale, entièrement rédigé par l’infirmièrevisiteuse. La fiche, rectifiée s’il y a lieu, sera soumise à la visi- : teuse qui l’a signée et ce sera le moment de lui expliquer la

‘aison des rectifications, afin de lui permettre d'éviter, à l’avenir, la faute commise. |

Il y à quatre cases sur le verso de la fiche

TU DAT PUR TE, RU ENS S'RMESURT PTE SRB LT Be L # Are Î

La première devant indiquer les antécédents familiaux ou autres, et, bien entendu, surtout ceux de ‘tuberculose pulmonaire, avec indication de la durée du contact.

La deuxième porte sur les antécédents personnels du malade au point de vue tuberculose : pleurésie, hémoptysie, fistule anale, tuberculose osseuse, articulaire, ganglionnaire, cutanée, etc, sur certaines tares qui ne sont pas sans importance pour indiquer le traitement ou le régime : syphilis, alcoolisme, diabète, etc, sur l’état de santé habituel et les maladies antérieures, maladies infectieuses, maladies des voies respiratoires, fréquence des rhumes, sur l’état des fonctions digestives et,

chez la femme, sur son état génital (menstruation, grossesses,

avortements, etc..…).

La troisième partie du verso de la fiche renseigne le médecin sur le début de la maladie, sur son évolution, sur les dates des poussées évolutives, sur leur forme; sur la raison qui a déterminé le malade à se présenter au dispensaire. Nous nous bornerons à signaler les autres renseignements : périodes de fièvre, accidents aigus ou subaigus, expectoration, hémoptysies, travail cessé, continué ou changé.

La dernière partie renseignera sur l’état actuel : expectoration; toux et ses caractères; dyspnée et ses caractères; douleurs thoraciques; appétit; digestion et fonctionnement de l'intestin; aptitudes au travail; état des forces; amaigrissement; sommeil; sueurs; symptômes nerveux; signes divers: Examens antérieurs des crachats; hospitalisations, et traiteinents antérieurs, surtout pour tuberculose. La fiche est signée par l'infirmière et datée.

Pour les enfants, on note en outre comme antécédents sur la fiche : la fréquence des rhumes, les maladies infectieuses, rougeole, simple ou compliquée, coqueluche, diphtérie, le rachitisme, les conditions, la nature et la durée des contacts. La fiche comporte en outre les renseignements suivants : croissance, né à .... mois, poids, mode d’allaitement, élevé au ...., a marché à .... mois. L’examen médical comporte la taille, la température buccale ou rectale, le poids net actuel, le pouls, le facies, l’habitus, ganglions et cicatrices, périmètre thoracique, respiration, conformation du thorax, stigmates, circulation veineuse, cœur, dents, yeux, oreilles, pharynx, larvnx, cutiréaction, radioscopie, urines.

Enfin, le médecin saura par la lecture de la fiche médicale, si le malade a accompli ou non son service militaire, sa situation pendant la Guerre, s’il est ou non réformé, avec ou sans pension et pour quelles raisons, et enfin s’il appartient à l’assistance médicale gratuite.

k NU dé

Ensuite, le médecin prendra connaissance du dossier social.

Il apprendra par la seule vue de l'enveloppe, la situation sociale du malade, le nom, le nombre, l’âge äes membres de sa famille, cohabitant avec lui, leur profession, leur salaire, etc. Ce n’est qu'après la première consultation que le médecin connaîtra le logement : nombre de pièces, cubage, aération, insolation, nombre de lits qu’elles contiennent et combien de personnes y vivent ou y couchent.

Il serait trop long d'expliquer, mais il est facile de comprendre, pour chaque cas particulier, la portée de ces renseignements.

Avec l'habitude, il n’est pas très long de s'informer de tous. les détails de première importance pour interroger utilement le malade et aussi pour lui inspirer confiance vis -à-vis du médecin et surtout du dispensaire. :

La seconde et la troisième cases du recto de la fiche médicale sont d’ordre purement médical;

La deuxième comporte le diagnostic complet et c’est le médecin seul qui peut la remplir.

Il en est de même de la troisième qui comporte l'examen de l'appareil respiratoire et des autres organes avec schéma pour la notation des lésions pulmonaires (cependant l’infirmière-visiteuse a inscrit à l’avance la taille, le poids et la température).

Le médecin doit vérifier et s’il y a lieu, rectifier ou compléter ces cases; inscrire sur le schéma le siège, la nature et l’extension des lésions dès son premier examen. Cet examen pour être complet doit être minutieux. Il est donc souvent long, presque toujours très long, ce qui implique la nécessité de limiter le nombre des consultants.

Il y a pour cette limitation deux autres raisons principales :

La première et la plus importante, c’est la fatigue sensorielle et cérébrale qui résulte d'examens toujours à peu près identiques;

La seconde, c’est la tendance contre laquelle le médecin devra toujours lutter, à considérer comme malades, désormais inscrits au dispensaire et à visiter par les infirmières, tous les gens, quelle que soit leur maladie et hélas trop souvent, en raison de leurs références, qui se présentent au dispensaire.

EXAMEN RADIOLOGIQUE

Le dispensaire Marcadet n’a pas d'installation radiologique

et adresse ses malades au Laboratoire départemental installé à proximité, rue Lamarck n°

SNS

Malgré tout le zèle et l’activité de son chef, ce laboratoire est débordé. Chaque fois qu’il y a grave discordance entre les Conclusions sériées, tirées de létude de l’état général du malade, de l’examen clinique local, et celles de la radioscopie, ce n’est que grâce à l’extrême obligeance de M. Demoulins ‘qu’il est possible de rectifier ou de confirmer un diagnostic après explication des causes de divergences des examens cliniques et radioscopiques.

Combien il serait plus avantageux pour les malades, plus profitable pour le médecin, de pouvoir lui-même comparer les données recueillies à l’examen clinique et les images radioscopiques.

Cela ne suffira pas toujours et les cas que nous visons sont loin d’être exceptionnels. Le dispensaire devrait alors, en expliquant minutieusement les faits, demander au Laboratoire de Radiologie un examen radiographique.

Au lieu de voir tous les malades indistinctement, dont le diagnostic radiologique est facile, en général, le Laboratoire

serait le tribunal d’appel auquel on s’adresserait dans les cas difficiles:

EXAMEN OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE

L'examen minutieux des voies aériennes supérieures est une nécessité absolue dans les dispensaires de l'O. P. H.S,. Il importe pour le diagnostic et en outre les conseils que peut donner le spécialiste sont, au point de vue thérapeutique, de beaucoup plus opérants, plus faciles, et plus économiques dans un très grand nombre de cas, que toutes les méthodes de cure qui sont à la disposition du dispensaire.

Il est à ce point de vue éminemment utile, comme le déclare M. le Professeur Léon Bernard, qu’un contact étroit existe entre le spécialiste et le médecin, spécialiste lui aussi dans le domaine de la tuberculose.

Au dispensaire Marcadet, c’est le Médecin-chef qui assure la consultation de rhino-pharyngo-laryngologie.

L'examen systématique des malades, basé sur la notion des troubles que peuvent apporter aux fonctions respiratoires les modifications morbides ou simplemenf structurales des voies aériennes supérieures aux points de vue infectieux, mécanique, réflexe, etc. est nécessaire.

Les narines étant la voie normale de communication entre l’air extérieur et les poumons, c’est à leur déficience qu'il faut attribuer l’origine de bien des phénomènes qui se répercutent