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ultérieurement dans les poumons. Et «d'autre part, depuis «l'orifice nasal jusqu'aux alvéoles pulmonaires, la continuité «des parois qui renferme un réseau lymphatique ininter- «rompu, assurerait à elle-seule les possibilités de propagation « de l'infection depuis l’origine jusqu’à la terminaison de l’ap- «pareil respiratoire », comme le fait si justement remarquer M. ie Professeur Léon Bernard. |

Ii nest pas dans le plan de cette thèse d'entrer dans les discussions de pathogénie : c’est donc exceptionnellement et sans y insister que nous signalerons les discussions entre les partisans de l’origine respiratoire et de l’origine digestive de la contamination tuberculeuse.

Qu'il nous soit permis tout au moins de faire remarquer que

ces deux voies se rencontrent au carrefour pharyngé et que l'examen de ce carrefour, chez l'enfant surtout, tient de ce fait une importance primordiale.

. L'examen du larynx est souvent nécessité par un autre devoir que celui de la prophylaxie pure : celui de soulager le malade souvent ultime, parfois au contraire, mais bien plus rarement, entrant dans la tuberculose grave.

Cet examen peut, dans un certain nombre de cas, mettre sur la voie du diagnostic et il v a bientôt quarante ans, que mon père attirait l’attention sur la laryngite polypeuse du larynx comme première localisation de la tuberculose des voies aériennes. “

Mais combien importante, est aussi la tâche du laryngologiste qui peut apporter une amélioration et souvent une gucrison des troubles de la voix qui frappent et fatiguent les ma-

lades, qui peut soulager les douleurs dysphagiques torturant tant de malades.

L’examen du larynx est loin d’être le seul utile; combien de fois ne faudra-t-il pas conseiller, surtout chez l’enfant, l’ablation des amygdales, la cautérisation des follicules clos de la paroi postérieure du pharynx, de lamygdale linguale, etc, la cure chirurgicale des végétations adénoïdes, la discision, le nettoyage des cryptes amvgdaliennes. Beaucoup de ces petites opérations sont praticables' facilement aux consultations du dispensaire, sans parler du traitement quelquefois opératoire et beaucoup plus souvent d’ordre gymnastique d’une insuffisance respiratoire nasale. |

Les petits soins conseillés au dispensaire suffisent dans les cas légers. Dans les cas où une intervention doit être pratiquée, le médecin de dispensaire la fait exécuter et Jugera ensuite si le but recherché a été atteint.

Combien d'enfants opérés continuent à respirer par la bouche, c’est-à-dire à rester exposés à toutes les complications

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d’ordre broncho-pulmonaire et d’ordre général qui menacent des malades qui ne respirent pas normalement par le nez.

Le rôle du médecin laryngologiste attaché au dispensaire, c'est d'apprendre à l'enfant à se servir de son nez,\d’instituer une véritable cure de rééducation respiratoire et c’est là un des côtés de sa tâche qui mériterait, à notre avis, d’être remplie avec soin, en raison de son importance capitale. Cela demanderait seulement un appareillage peu dispendieux et surtout une collaboratrice informée qui ne soit pas tiraillée entre Palternative de s'occuper au dispensaire de la rééducation respiratoire ou de se consacrer exclusivement à ses visites en ville.

Enfin, il est une question d’une importance qui ne saurait être proclamée trop haut, c’est celle des malades des voies aériennes supérieures, traités comme tuberculeux. Une telle

confusion est loin d’être rare. Elle est néfaste pour les malades que l’on soigne comme tuberculeux, pour les tuberculeux qui se trouvent privés de soins parce que les places disponibles dans les établissements, construits pour eux à grands frais, sont occupées par de faux tuberculeux (1) et enfin pour les finances publiques.

C’est aux recherches de Léon Bernard, de Sergent, de Rist, en particulier, qu’il est légitime de se référer à ce point de vue. Nous nous attacherons maintenant, sur ce point important, à suivre notre Maître Léon Bernard.

Il suffit même parfois de peu de chose pour simuler Îa tuberculose réelle des poumons : dyspnée, hémoptysie, amaigrissement, anomalies respiratoires. Voici les diverses affections relevées par M. Léon Bernard : «1° les déviations simples de «la cloison: 2° la luxation du bord inférieur de la cloison «sur le plancher; 3° l’épaississement du bord inférieur de <la cloison; 4° les arêtes ou éperons; 5° les hypertrophies «des cornets; 6° l’empyème chronique des sinus frontaux «ou maxillaires coexistant souvent avec hypertrophie secon- « daire des cornets et formation de polypes; 7° la rhinite atro- «< phique; 8° les végétations adénoïdes; 9° les polypes mu- < queux, cCoïncidant avec une suppuration chronique des fosses < nasales.

« D'une manière générale toutes les affections obstruantes

(1) Fernand Bezançon,' Faisans, Sergent.

taux de Paris, 1917.

Lemoine et Sieur, 1908.

Sieur fils, thèse 1911.

Voir l'historique détaillé dans « la tuberculose pulmonaire » (Léon Bernard).

Soc. médicale des Hôpi-

RO} Es

«ou infectantes des voies respiratoires supérieures peuvent « donner lieu à des troubles respiratoires (signes stéthacousti- «ques et désordres cliniques) simulant la tuberculose ».

Dans tous ces cas on peut non seulement observer les symptômes de ce qu’on appelait autrefois la prétuberculose, signes périmés de Grancher, mais un état subfébrile, de l'amaigrissement, de la toux, des sueurs, de la tachycardie, des râles bulleux pouvant même se localiser aux sommets (Voltillac), quelquefois même des hémoptysies vraies, qu’il faut bien différencier, dans chaque cas, des hémorragies provenant des fos-ses nasales, du cavum, du pharynx œsophagolaryngien et de la bouche.

Cette distinction est en général facile lorsqu'il s’agit d’un accident récent; dans les autres cas, il faudra s'inspirer des signes d'insuffisance respiratoire supérieure : facies adénoiïdien, rhinolalie (Rist) fermée ou ouverte, rhinorrhée postérieure (Paul L. Tissier).

La question, il faut le reconnaître, est loin d’être complètement élucidée, quand ïil s’agit de préciser comment agit le trouble fonctionnel des voies aériennes supérieures sur la respiration et l’état du poumon.

Les théories, au point de vue spécial où nous nous plaçons, importent peu; nous ne les examinerons pas. Il nous suffira de constater que le traitement des lésions des voies aériennes supérieures suffit souvent à guérir un syndrome relevant en apparence de la tuberculose pulmonaire; que ce traitement, très simple en général, peut être institué à la suite de l’examen pratiqué au dispensaire et, comme conclusion, qu’un examen rhino-pharyngo-laryngologique est le complément indispensable de l’examen broncho-pulmonaire et général pratiqué par le médecin du dispensaire. ;