A: LB

daire chez les peladiques ; elle peut y être normale, exagérée, ou diminuée comme l'a montré Jacquet sans influencer la marche de l'affection, Les localisations sur la zone marginale ou dans la partie centrale du cuir chevelu n’ont pas plus d'importance, pas plus d’ailleurs que la prédilection de l’ophiasis chez les jeunes et de la pelade de Bateman chez l'adulte, ainsi que le démontrent les statistiques.

Les partisans de la théorie parasitaire ont voulu voir dans la forme circulaire et l’évolution des bords en tache d'huile un argument en faveur de leur thèse, par analogie avec la marche de différentes affections parasitaires, telles que les teignes ; mais, là encore, l’argument n'a que peu de valeur, car des affections nerveuses comme le vitiligo se développent également par accroissement concentrique et dans les expériences de Max Joseph, les lésions alopéciques progressèrent d'une façon identique. Les phénomènes inflammatoires ou réactionnels qui accompagnent la pelade sont en général consécutifs à l’irrilation à distance, traumatique où pathologique, cause de la pelade et non dus à l'action du parasite.

Les essais d'inoculation de la pelade n’ont rien donné, pas plus sur les animaux que sur l'homme, même lorsque ce dernier était déjà porteur de lésions peladiques.

Quant à la contagion, elle semble, actuellement ne pas tenir devant un examen sérieux, à la condition, naturellement, de retrancher de la pelade des affections qui peuvent la simuler, comme certaines pseudo-pela-

des de Brocq, à étiologies multiples.

La coexistence de plusieurs cas de pelade dans un même milieu ne prouve pas la contagion, mais le résultat de mêmes causes, agissantsur plusieurs individus dans les mêmes conditions, et là, intervient encore la prédisposition mamifesle dans certaines familles.

Les épidémies ne résistent, en général, pas à une critique approfondie, et souvent, à la suite d’un cas de pelade nettement diagnostiqué, on fait rentrer dans le même cadre, toutes les alopécies, quelles qu'en soit la nature. Depuis l'apparition de la théorie trophonévroüque, les épidémies de pelade, dûment étudiées, se sont réduites à quelques cas sporadiques. Tel a été le résultat de la recherche même des cas de contagion, et Sabouraud lui-même, en 1898, déclara que la pelade ophiasique de l'enfant n’était jamais contagieuse et que celle de l'adulte devait l'être bien rarement, mais qu’en tous cas, aucune d'elles n’était jamais devenue épidémique. Brocqet Gaucher croient qu'il ne faut pas rejeter complètement l'origine parasitaire de la pelade. Thibierge demande de nouvelles recherches avant de se ranger enlhièrement du côté de la théorie trophonévrotique. Nombre de dermatologistes sont partisans d'un certain éclectisme et admettent, selon les cas, les deux théories ; c’est l'avis de notre maître, M. le professeur Nicolas. Par contre, Hallopeau est resté nettement contagioniste et, pour étayer ses affirmations, 1l a eu recours à une ingénieuse hypothèse reposant sur la mobilité relative du parasite qui ne serait plus contagieux quand il disparaît dans les téguments. Jacquet a traité, en 1908, « de microbe à va-et-vient et à échappement,

ascensionniste el myslificaleur, » l’agent pathogène

: ur ne supposé d'Hallopeau, dont Darier nie également l'existence dans son récent traité.

Voyons maintenant sur quoi repose la théorie nerveuse de la pelade. Peut-être a-t-elle dû le jour à sa confusion avec le vitiligo, mais vite distinguée de cette affection, elle a su trouver de nombreux arguments de soutient, lant au point de vue clinique qu'au point de vue expérimental.

Névralgies, fourmillements, sensations de chaud ou de froid sont les troubles subjectifs du début les plus fréquents.

L'anesthésie et l’hyperesthésie de la plaque, la flaccidité de la peau si remarquable dans les régions dépilées et due à l’atrophie des follicules, la diminution de l’excitabihité électrique, les troubles vaso-moteurs et sécrétoires, enfin la symétrie et la systématisation des localisations plaident en faveur de l’action du système. nerveux. Ce sont encore des phénomènes d'ordre tor- . phique que ceux qui portent sur les poils et la peau, identiques à ceux que l’on rencontre dans les alopécies cachectiques. Enfin le succès de certaines médicaions {oniques du sytème nerveux vient démontrer l'exactitude de la théorie (rophonévrotique.

Ces arguments cèdent le pas, comme importance, à ceux que fournissent l’expérimentation. Nous avons déja parlé de lexpérience de Max Joseph: si l’on résèque, chez le chat, le ganglion de la deuxième paire

cervicale, on voit apparaître, einq à huit jours après.

ET Ver

une alopécie siégeant dans les régions dépendant des rameaux nerveux sectionnés. Cette alopécie est en forme de « disques réguliers, nettement circonscrits et progressant par extension concentrique », caractères qu'Hallopeau déclarait propres aux affections parasitaires. Cette expérience à été reprise souvent, et presque toujours avec le même succès.

Comme bien souvent, la chirurgie a reproduit, sans le vouloir, des expériences similaires, et nous devons citer le cas classique de Pontoppidan qui trois semaines après l'ablation des ganglions carotidiens chez un malade, vit apparaître à l'occiput des plaques alopéciques en aires et symétriques. Ces plaques se généralisèrent à toute la région dépendant du nerf occipital supérieur et inférieur et du rameau postérieur du grand nerf auriculaire du côté opéré. Ce cas n'est pas isolé, et plusieurs fois, on a vu des plaques de pelade se déclarer à la suite d'interventions chirurgicales.

C'est encore dans le même ordre d'idée que l’on peut faire rentrer les pelades post-traumatiques. Nous citerons nous-même le cas d’un gardien de la paix qui reçut au mois de janvier dernier, une balle de revolver dans la région sous-maxillaire droite; cette balle, après avoir lésé le maxillaire, sortit par la joue. Au mois d’octobre, ilse déclara une pelade de la région mentonnière sous-labiale droite.

Aussi curieuses sont les pelades associées à des lésions nerveuses telles que la paralysie faciale du même côté et l'hémiatrophie faciale. Rappelons également sa grande coïncidence avec le vitiligo.

Mais les traumatismes et les affections pathologiques

ne sont passeules à favoriser la pelade. On a vu celle-ci se développer à la suite d'émotions violentes ou de chagrins intenses. Généralement, dans ces cas, la maladie suit une marche très rapide.

En dehors de ces facteurs, 1l existe une cause générale, la prédisposition. La pelade semble se développer fréquemment chez des sujets nerveux, névropathes ou neurasthéniques. Cette prédisposition à la pelade peut être individuelle ou familiale, portant sur les enfants d'une même famille, où même sur des cousins; enfin, elle peut être héréditaire, des peladiques ayant des enfants qui auront la pelade, quelquefois longtemps après leur naissance.

Menlionnons encore, avant de terminer ce chapitre, l’analogie et même la presque identité des plaques de pelade et des plaques d’alopécie radiothérapiques, dont la différence consiste en ce quela chute des poils se fait, chez celles-ci, simultanément dans toute la région alopécique, tandis que dans celles-là elle va progressivement, en taches d'huile, du centre à la périphérie.

Telssont les arguments sur lesquels se base la théorie nerveuse. (rrâce aux travaux récents de Jacquet, et malgré les statistiques contradictoires de Crocker et Leloir, on commence avec une meilleure méthode clinique à reconnailre l'existence de lésions nerveuses dans beaucoup de pelades.

Jusqu'à présent, nous avons parlé souvent des théories

nd —

émises par Jacquet sans les préciser. Nous ne croyons mieux faire pour cela que d'avoir recours au bel article de Déhu, sur la pelade, dans la Pratique dermatologique. On nous permetlra de le citer en entier :

« D'après Jacquet, la pelade est une dermatose banale, caractérisée par des dépilations locales et par des troubles fonctionnels auxquels peuvent participer tous les organes de la peau : troubles glandulaires se manifestant par l'exagération ou la diminution des sécrétions sébacée et sudorale: troubles vasculaires révélés par l’érythème peladique initial, l’œdème, l’anémie cutanée, les varicosités sous-peladiques : troubles nerveux consistant en névralgie spontanée ou latente. hyperesthésie ou anesthésie superficielle et profonde: enfin troubles dermiques, caractérisés par l'hypotonie du tissu conjoncüf élastique et musculaire lisse d’où résultent la flaccidité, l’atrophie de la peau et l’altération des réflexes cutanés.

« Ces réactions des téguments peladiques, fréquemment liées à des troubles atténués, mais diffus du système pilaire tout entier (séborrhée, hyperidrose, hypotonie, lésions des poils et alopécie diffuse) constituent ce que Jacquet appelle l'atmosphère locale directe de la pelade. |

« La dermatose est favorisée par une prédisposition dont les principaux facteurs sont :

« 1° La déséquilibration nerveuse, admise par tous les auteurs ;

« 2° Une vicialion organique complexe, révélée par : l'analyse hémo-urologique ;

« 3° Enfin l'hérédité, dont le rôle s'explique par la

ET re transmission de la prédisposition (pelades héréditaires, pelades familiales, agénésie pilaire).

« La viciation organique explique pourquoi chez les peladiques, on trouve si souvent, dans les organes les plus divers, des troubles et des lésions de même ordre que ceux de l'aire peladique, notamment l’hypotonie vasculaire etconjonctive se traduisant par des phlébectasies généralisées ou régionales (varices, varicocèle, hémorroïdes), des ptoses cutanées et viscérales (dilatalion gastrique, inertie intestinale, hernies, etc.). Elle explique aussi la fréquence des lésions dentaires dans les familles des peladiques, la même influence générale entraînant également l'altération de ces deux organes de même type anatomique, le poil et la dent.

« La pelade ainsi préparée par des causes lointaines et profondes est déterminée et fixée par des irrilations locales partant d'un point quelconque des neurones centripètes (pelades réflexes) et sans doute aussi des centres (pelades centrales).

« Les pelades réflexes sont les mieux connues: leur point de départ, très variable, peut être viscéral (gastrique, intestinal, broncho-pulmonaire, génital) ou périphérique, auriculaire et surtout dentaire.

« Ces causes diverses peuvent d'ailleurs se combiner entre elles et avec d'autres conditions d’ordre général, de façon à réaliser des groupements complexes des facteurs éliologiques ou « sommations peladowènes,

« Simples ou associées, les irritations locales déterminent dans les appareils en connexité fonctionnelle

immédiale avec elles, une série de trouble réaction-

7e nels sympathiques qui constituent l'atmosphère peladique locale indirecte,

« Le mieux étudié de ces syndromes réflexes est celui que provoque la lésion ou l'éruption des dents (syndrome odontopathique ou néodentaire). Ses éléments les plus habituels sont l’érythrose faciale, l'hyperthermie ou l'hypothermie, l'adénopathie, l'hypertrophie amygdalienne, la névralgie spontanée ou latente et l’hyperesthésie superficielle et profonde, enfin comme réaction plus tardive, la dépilation diffuse ou en aire, la pelade.

« La localisation de ce trouble trophique n'est pas fortuite ; elle se fait de préférence sur certaines régions qui méritent le nom de zones peladophores. Ces zones correspondent à des territoires d'innervation minima pathologique et la pelade se systématise sur les points qui sont plus directement en connexion nerveuse avec la région où siège l’épine péladogène.

« Cette systématisation est fréquemment troublée par des causes locales extérieures, créant sur les régions pilaires des points de moindre résistance, c’est-à-dire d'innervation minima pathologique (lésions inflammatoires, parasitaires ou traumatiques de toutes sortes, compression par les peignes, etc.). Souvent aussi, la pelade.éclôt au point de convergence de deux facteurs locaux, l'un interne, l’autre externe (rayonnement alopéciant d’une folliculite, etc.).

« De ces données pathogéniques découle logiquement la conclusion suivante, déjà vérifiée par l'expérience, c'est que pour guérir la pelade, 1l faut tout d'abord faire cesser la cause du syndrome sympathique

op réflexe, c'est-à-dire supprimer l'épine irritative peladogène. |

« En résumé, la pelade est une dermatose banale, réalisant «l'unité de pathogénie dans la variété et la multiplicité d'étiologie. » C’est une maladie à la fois générale par la viciation organique qui la prépare et locale par son point de départ, parfois multiple, aux extrémités muqueuses où cutanées des neurones sensiifs. » (Déhu, Théorie dystrophique de Jacquet, in Pralique dermalologique.)

Telle est la conception éliologique de Jacquet, qui est la forme la plus avancée de la théorie nerveuse de

l'origine de la pelade.

Comme on le voit, les lésions dentaires, d'après cette théorie, jouent un rôle considérable dans la genèse de l'affection qui nous occupe, el ce sont elles qui ont été les mieux étudiées à ce point de vue.

M. Jacquet explique les relations pathologiques des poils et des dents par les rapports anatomiques, embryonnaires et histologiques de ces deux systèmes. Il trouve également un rapporl dans leur évolution, caducité et renouvellement ; rapport assez fruste, 1l est vrai, dans l'espèce humaine, mais beaucoup plus net chez certains vertébrés inférieurs à dentitions sucessives illimitées.

Ces relations pathologiques seraient confirmées encore par ce fait que chez les races à dentition généralement saine, se trouve une chevelure et des poils solides,

DEC Tree

tandis que, chez les races où la carie est fréquente, les tares du système pilaire le seraient aussi. Nouveau rapport encore, dans ce fait que la croissance favorise la pelade, et que c'est à ce moment de moindre résistance que l'on constate la fréquence de la carie. Nous dirons plus loin ce que nous pensons de cette dernière proposition.

Ayant admis une relation effective entre les lésions dentaires et la pelade, M. Jacquet distingue deux cas, l'un où la pelade est née de « lésions dentaires, ou Juxta-dentaires, par troubles sympathiques dans la sphère du trijumeau » ; l’autre, plus général, renferme les cas, où, pelade et mauvais état de la dentition, sont dus à des causes communes. Ces causes communes se manifestent d'une façon tangible, par l'analyse urologique. Le coefficient de déminéralisation est considérablement augmenté. Cette déminéralisation doit retentir, à la fois, sur le système pilaire et sur les dents : alopécie, ou agénésie pilaire et carie.

C'est bien une relation précise entre ces deux ordres de faits, lésions dentaires et pelade, et non une coïncidence. « Cette conviction, dit M. Jacquet, s’est faite en mon esprit par la lente poussée de faits nombreux, témoignant que la pelade succède souvent à une crise subjective dans la spère du trijumeau inférieur ; que la localisation peladique est homolatérale à cette crise : que la pelade fait corps, forme syndrome avec un ensemble de phénomènes sympathiques, groupés aussi autour de la même erise ; que la cause du syndrome ainsi constitué, n'est autre qu'une irrilation gingivale ou dentaire ; que les voies de conduction nerveuse re-

— 28 — lient clairement l’irritation initiale à l'aboutissant cutané ainsi qu'au cortège pathologique annexe ; enfin, que la suppression de cette irritation fait tomber l’ensemble morbide qu'elle a suscité. (Jacquet, in Annales de dermatologie 1902).

Quels sont maintenant, plus développés, té arguments, les raisons de croire au rapport des lésions dentaires et de la pelade? M. Jacquet les classe en six Catégories, qu'il dénomme critériums.

Le premier est le critérium chronologique : la pelade succède à un trouble survenu dans la sphère du trijumeau, mais à un trouble subjectif, perçu et déclaré par le malade. Ce trouble subjectif revêt une modalité différente selon les cas : c’est tantôt une fluxion non douloureuse, tantôt une fluxion douloureuse ou névralgie fluxionnaire, tantôt une névralgie simple, ce qui semble être le cas le plus fréquent. Ce rapport chronologique varie d'une semaine à trois mois ; quelquefois même, il y a coïncidence de la pelade et des troubles dentaires. Mais la moyenne paraît être de un à deux mois. Ces faits peuvent donc ne pas tomber sous l'examen du médecin, et le malade, lorsqu'il vient consulter le dermatologiste, n'en parlera pas toujours, même questionné. D'autre part, les accidents peuvent être subaigus et attirer, par conséquent, assez peu l’attention du malade, mais ce qui donne le plus de poids au critérium chronologique, c’est leur réapparition avant celle de la plaque peladique, en cas de récidive, fait qui frappe alors celui qui en est porteur.

Malgré cela, on pourrait encore ne voir qu'une coïncidence entre la lésion dentaire et la pelade, mais

Tite

voilà un autre fait qui confirme sa valeur ; quand ja crise trigemellaire a existé et a été localisée, c'est du même côté que va se développer la pelade, elle sera symétrique comme elle, ou homolatérale, suivant les cas. Enfin, s'il s’agit de lésions portant sur les molaires, la pelade se localisera à la région occipitale; s'il s'agit de lésions portant sur les incisives inférieures, la pelade sera mentonnière ; l'ensemble de ces faits constitue le critérium topographique.

L'examen objectif du malade donnera le critérium sympathique. Des phénomènes d'ordres différents se réunissent pour former une sorte de syndrome, ils sont vaso-moteurs, thermiques, fluxionnaires, trophiques, sensitifs.

Rarement on note un coryza ou mieux un hémi-coryza localisé à la narine du côté peladique ; quelquefois on note aussi de l’épistaxis, également du même côté que la lésion pilaire. Ces deux phénomènes sont rares, mais voici les plus fréquents : l'érythrose, coloration accentuée du teint du côté peladique, manifeste à la joue et plus spécialement à la pommette et à l'oreille ; l’érythrose de ces deux dernières régions pouvant d'ailleurs exister seul.

Le plus souvent, mais non fatalement, l’érythrose est liée à l’hyperthermie. Cette hyperthermie peut varier de 1 à à et même à degrés. Plus rarement, on note de l'hypothermie coexistant avec l’érythrose.

Souvent, sans qu'il y ail une fluxion vraie, on trouve de l'empâtement diffus. Il en est de même d'une adénopathie sous-maxillare douloureuse, plus prononcée

du côté peladique et assez fréquente chez les enfants.

On peut rattacher à ces faits l'hypertrophie de l'amygdale du même côté que la plaque de pelade et même quelquefois une véritable angine.

Les troubles objectifs de la sensibilité semblent être les plus fréquents et par là, M. Jacquet entend « lhyperesthésie latente des troncs nerveux et parfois des muscles du côté malade ».

Les points de Valleix existent dans la pelade alors même que nulle sensation névralgique n'a importuné le malade, mais leur recherche demande une certaine habitude dans ces cas-là. « Tous ces points ne sont pas toujours en état d’hyperesthésie chez ces malades. » Voici les conclusions de M. Jacquet à ce propos :

« En règle, la névralgie latente existe seulement du côté de la pelade.

« Elle peut exister des deux côtés avec une pelade unilatérale, mais quand elle existe d’un seul côté, elle est toujours homologue à la pelade.

« Quand dans une pelade bilatérale, la névralgie latente existe, elle est loujours bilatérale elle aussi. »

L'hyperesthésie musculaire, sensibilité des muscles à la pression et au pincement, moins fréquente, semble être localisée comme celle des troncs nerveux.

Tous ces phénomènes forment une sorte de syndrome chronologiquement et topographiquement lié à la pelade et, logiquement, la souffrance commune de tous ces organes qu ils révèlent, doit avoir une cause commune. Or, l’irritation du système nerveux modifie l'équilibre sensitif de l'organisme entier, comme l’a dit Brown-Séquard. Le syndrome décrit plus haut est le

ne —

résultat de cette irritation qui elle-même siège dans le territoire du trijumeau, mais quelle est-elle ?

« Nil'œil, ni les fosses nasales, dit M. Jacquet, ne paraissent répondre à cette condition.

«€ L’appareil dentaire, par contre, semble à priori les réaliser ;: l'évolution successive des deux dentitions imprime une série d'ébranlements irritatifs à la gencive, üssu dont l’innervation est fort riche. De plus, chaque dent, organe d'innervation plus riche encore, par les lésions propres dont elle peut être le centre ou le siège, vient fournir de nombreux points de départ à l'irritation pathologique. »

Or, cette supposition se trouve vérifiée par ce fait que lorsque le syndrome précédemment décrit a eu heu, on a trouvé une épine 1rritative gingivale ou dentaire, homolatérale au syndrome ou bilatérale comme lui. Ces lésions 1rritatives sont assez diverses : abcès gingival, fistule gingivale, polyarthrite et avulsion, avulsion pour lésion non spécifiée, gingivite, carie douloureuse et éruptions dentaires. En raison de ces causes, le syndrome devient odontopathique ou néodentaire selon qu'il résulte d'une lésion ou de l’évolution d'une dent. Ce syndrome pourra être incomplet, la névralgie pourra manquer, de même l’érythrose, l'hyperthermie ; d’autres fois, la pelade pourra précéder la névralgie. Dans ces conditions, on pourra décrire une pelade anténévralgique, une pelade anévralgique et une pelade à syndrome dentaire incomplet.

L'évolution et l’éruption des dents jouant un grand rôle dans la genèse de la pelade, on verra celle-c1 appa-

raître plus spécialement aux différentes phases de

190 = l'évolution dentaire. La dentition permanente évolue de cinq à quinze ans en moyenne et de vingt à trente ans pour la dent de sagesse. La dentition de lait, de quatre mois après la naissance à trois ans au maximum. Or, d'après les statistiques, c’est aussi à ces âges qu'apparail le maximum de pelade, tandis qu'entre quinze et vingt ans, « entr'acte dentaire », le nombre de pelades diminue considérablement, constituant « l’entr'acte peladique ». Enfin. toujours d’après M. Jacquet, ce serait également à ces deux périodes d'évolution dentaire que correspondrait le maximum de caries. Ainsi se trouve établi un âge optimum de la pelade. L'immunité relative du jeune âge semble être en rapport avec le peu de durée des lésions dentaires, autrement profondes pendant l'évolution de la seconde dentition. Cependant chez l'enfant, les dépilations diffuses, mal limitées sont assez fréquentes.

Après les arguments cités en faveur de l'origine dentaire de la pelade, on peut encore noter les résullats obtenus par le traitement, soit au cours de l’évolution d'une dent se faisant mal, soit dans les cas de carie et ces observations ont la valeur d'une véritable expérience,

Et si le traitement de telle lésion amène la guérison de cette plaque de pelade, il sera facile, au moins en théorie, de dire en quelle zone, une pelade dérivant de telle 1rrilation gingivo-dentaire pourra se produire et quelles seront les zones les plus souvent atteintes, soit au cuir chevelu, soit à la barbe,

Quel que soit l’âge du porteur, quelle que soit la forme de la pelade, ophiasique ou non, la pelade est

Le 88 —

toujours syslématisée. Des recherches mêmes de M. Jacquet, il résulte que c'est une zone nucho-mastoïdo-maxillaire qui est la zone de prédilection de la pelade. Cette zone correspond à un terriloire cutané très faiblement innervé, ne recevant rien du facial mais soit dans le territoire mentonnier, soit à la nuque et à la région temporale, parcourue par des filets du plexus cervical superficiel. Cette innervation est pauvre, la première paire cervicale n’a pas de rameaux cutanés, la deuxième n'en envoie pas à la nuque, ce lerritoire n est innervé, en fait, que par la troisième paire qui envoie quelques rameaux à la région cervicale postérieure. La zone peladophore est donc plus pauvre que les autres en influx nerveux, car toute région doit être innervée par trois racines successives, d'après Sherrington.

D'autre part, la zone d'irritation gingivo-dentaire est en rapport très direct avec la zone nucho-maxillaire de faible innervation, par les plexus dentaires supérieurs et inférieurs, le ganglion de Gasser, le noyau bulbaire et La longue racine inférieure du trijumeau, jusqu’au niveau de la première paire cervicale où elle se fond avec la colonne grise, origine des racines sensilives.

Enfin, le dernier critériunt ou crilérium thérapeutique se déduit des autres, la suppression de la cause de l'irritation gingivo-dentaire doit amener la guérison rapide de la pelade, qu’elle soit spontanée, comme dans l'entr'acte dentaire, ou thérapeutique, comme dans l'extraction ou les différents soins de la bouche. Ajoutons, pour en terminer avec cet exposé de la théorie gingivo-dentaire de l’origine de la pelade, que Faction