CHAPITRE PREMIER

Historique. Ds

On décrit actuellement sous le nom d’hémorrhoïdes, 1580 l’altérat i : DR:

« l'altération variqueuse des veines ano-rectales ». Ces * Jia veines se dilatant donnent naissance à une tumeur, viola- 2

. cée, tendue sous l'influence de l'effort, et faisant saillie Fe soit à l'intérieur du rectum (hémorrhoïdes internes), soit au pourtour de l'anus (hémorrhoïdes externes). Le plus ES souvent hémorrhoïdes externes et internes coexistent. 3

S1 tout le monde est d'accord sur la nature anatomique F4 des hémorrhoïdes, il n’en est plus de même sur leur ori- 1 gine, et leur pathogénie a donné lieu et donne encore lieu à de nombreuses discussions. Mais, avant d’aller plus loin. 558 il est nécessaire de distinguer, au point de vue étiologique 150 et pathogénique tout au moins, deux grands groupes d’hé- “40 morrhoïdes : les hémorrhoïdes symptomatiques, hémor- “#s rhoïdes-accidents comme les appelle Dupré (1), et les Ka: hémorrhoïdes idiopathiques, hémorrhoïdes-maladie.

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Au sujet des premières 1l n’y a aucune controverse ; pour expliquer les secondes, chacun a soutenu une hypo- | thèse différente. 13

Quoi qu'il en soit des nombreuses théories émises pour $

(1) Dupré, Maladie hémorrhoïdaire, Lecon d’agrégation, 14898. Echo % médical du Nord, 19 février 1899. Ë

expliquer l’origine des hémorrhoïdes, trois seulement ont subsisté, et ce sont elles que nous allons étudier :

Théorie de la pléthore portale soutenue par Stahl ; théo” rie mécanique locale, défendue par Gosselin, Verneuil et Duret : et enfin récemment la théorie infectieuse développée par MM. Quénu et Hartmann.

Ce fut Stahl (1), de l'Université de Halle, qui se fit le champion le plus convaincu au xvur siècle, de la théorie de la pléthore portale.

Pour cet auteur, les hémorrhoïdes seraient dues à des phénomènes congestifs actifs, portant sur les veines anorectales et amenant après un temps plus ou moins long la dilatation de ces vaisseaux. Ces phénomènes congestifs n'ont pas comme siège exclusif les veines ano-rectales, 1ls peuvent siéger en d’autres points de la circulation et le plus souvent alternent entre eux. Quant à ces congestions partielles, elles ne sont que des manifestations locales sur certains organes de la pléthore générale; et, dans le cas particulier d'hémorrhoïdes,de la pléthore abdominale dont le siège et l’origine sont dans la veine porte.

C'est pour cette raison d’ailleurs, que Stahl considère les hémorrhoïdes comme des réservoirs dérivatifs et bienfaisants évitant à l'organisme toutes les conséquences plus graves de la pléthore portale.

Admise par la plupart des médecins du siècle dernier et de la première moitié de ce siècle, la théorie congestive de Stahl fut, dans la suite, attaquée et combattue. Parmi les premiers contradicteurs, il nous faut citer d'abord Gos-

(1) Srauz, Dissertation de motu sanguinis hemorrhoïdale et hemorrhoïdibus e xternis, Halle, 1698-1705.

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selin qui, dans un mémoire paru en 1866 (1), soutenait l'origine purement mécanique et locale des hémorrhoïdes ; adoptée et développée par Verneuil, cette théorie fut reprise par Duret {2}, qui se basant sur la disposition anatomique des veines ano-rectales, regardait les hémorrhoïdes comme la conséquence de l’étranglement subi par les veinules anastomoliques des veines sous-muqueuses el sousmusculaires pendant leur passage à travers les fibres musculairessphinctériennes.

Dans la région sphinctérienne, dit Duret (3), il y a deux

sortes de veines : les veines sous-musculaires et les veines :

sous-muqueuses ; les premières tributares de la veine cave, les secondes de la veine porte. Elles communiqueraient entre elles exclusivement par des canaux de dérivation qui traversent les fibres des sphincters interne et externe. Quecessphincters, sous une influence quelconque, se contractent trop souvent, trop fortement ou trop longtemps, les boutonnières musculaires étranglent les veinules de dérivation et, par ce fait, le sang des hémorrhoïdales sous-muqueuses internes ne pouvant plus s’écouler dans les hémorrhoïdales externes, il y a distension des veines rectales, de leurs rameaux et de leurs ampoules terminales. Les hémorrhoïdes sont alors constituées. Plus récemment M. Quénu (#) reprit la question, et à

(4) Gossezin, Leçons sur les hémorrhoïdes, Paris, 1866.

(2) Durer, Archives générales de Médecine, 1879, t. Il et 1880, £. Ï:

(3) Durer, Notes sur la disposition des veines du rectum et de l'anus et sur quelques anastomoses peu communes du système porte. Progrès

médical, 18717, p. 305.

(4) Quénu, Etudes sur les hémorrhoïdes et les ulcérations variqueuses

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SC la théorie purement mécanique substitua la théorie infectieuse. Montrant d’une part, que les veines intra-musculaires n'étaient pas les seules voies de dérivation de la circulation ano-rectale, et que par conséquent l’étranglement sphinctérien ne pouvait pas expliquer seul la dilatation des veines sous-muqueuses, se basant d'autre part sur ses recherches d'histologie pathologique, M. Quénu rejette au second plan le rôle des troubles mécaniques et incrimine avant tout l'existence de lésions d’endophlébite entraînant une altération des parois vasculaires et la dilata-

Lion veineuse secondaire.

Quant à l’endophlébite, elle est la conséquence de l’infection éminemment facile au niveau du rectum et reconnaît comme agents pathogènes, les nombreuses bactéries de l'extrémité inférieure du rectum, surtout le cohi-bacille, le streptocoque et le staphylocoque.

Telles sont les théories qui ont été soutenues pour exphquer l'origine des hémorrhoïdes. Comme on peut s’en rendre compte, toutes font jouer le plus grand rôle aux conditions locales, et le rôle des conditions lointaines est discuté, rejeté et considéré comme nul dans la majorité des cas. Le rôle de celles-ci n’est pourtant pas négligeable, et, sans faire refuser toute influence aux diverses causes que nous venons d'énumérer, permet de mieux interpréer leur action.

Ce sont ces affections lointaines que MM. Gilbert et Lereboullet ont recherchées et mises en lumière dans leurs travaux. Ils ont montré le rôle capital de la « congestion

du rectum et de l’anus. Revue de chirurgie, de p. 981; :d., 1893, p. 466 et 169.

nt Me passive portale par altération hépatique » (1). Sous l'in-

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fluence d'altérations du foie, même minimes, il y a com-

pression des ramifications portlales intra-hépatiques, et ra- . lentissement de la circulation à l'intérieur de l'organe.Consécutivement il y a stase d’abord légère, puis de plus en s plus marquée dans le tronc de la veine porte et dans ses origines. C’est cette stase qui entraîne, et cela d'autant . plus facilement qu'aucune branche de ce système veineux ne semble munie de valvules, tout d’abord une dilatation aux points les plus déclives, c'est-à-dire au niveau des veines ano-rectales, puis en des points plus élevés : varices gastriques et œsophagiennes, enfin des symptômes plus 4 apparents: ascite, circulation collatérale et splénomé- gahe.

Pour MM. Gilbert et Lereboullet, les hémorrhoïdes sont donc, dans la grande majorité des cas, d’origine hépatique. Les conditions anatomiques n'agissent que comme causes localisantes ; quant aux lésions veineuses, qui ne sont d’ailleurs pas discutables, « elles sont loin de revêtir toujours le type de l'endophlébite. Caractérisées surtout par l'épaississement fibreux ou fibro-musculaire de la tunique moyenne, elles ont la signification de lésions réactionnelles d'hypertrophie opposées à l'hypertension portale, et secondaires à la dilatation veineuse ; peut-être aussi doit-on invoquer dans leur production, l'action exercée par les altérations hépatiques sur tout l’ensemble du système vasculaire, capillaire, artériel et veineux » (2).

(1) GizBerT et LEREBOULLET, Origine hépatique des Hémorrhoïdes. ” C. R. Soc. de Biologie, séance du 11 juin 1904. (2) Gizeerr et LerEBOULLET, loc. cil.

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Telle est la théorie de l’origine hépatique des hémor- Se, rhoïdes. Elle est basée sur tout un ensemble d'arguments cliniques, anatomo-pathologiques et thérapeutiques que M. le professeur Gilbert, avec sa bienveillance habituelle, a bien voulu nous autoriser à développer dans notre thèse.

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