NUE DS

TROISIÈME PÉRIODE. — Régression.— Les deux périodes précédentes présentent une durée de temps variable suivant la localisation de la tumeur et de la douleur, qu'il s’agisse de grands os ou de petits os. La tuméfaction osseuse qui succède à la tumeur rénitente subsiste seule, tandis que les parties molles, peau et plans musculaires, sont rentrées dans l’ordre normal. L’hyperostose va continuer peu à peu à diminuer ; mais l’examen du malade, pendant une période assez longue encore, nous permettra de constater un épaississement facile à retrouver, souvent plusieurs années après, et dont il ne ressent aucune gène notable si ce n’est une légère sensibilité dans les premiers temps. Car en effet, les mouvements se font avec facilité, et l’ouvrier peut soit recommencer son travail, qui l’expose pendant un certain temps à des récidives presque constantes sur le même os,ou sur d'autres segments de membre, jusqu’à l’époque de croissance définitive ; soit s’adonner à d’au-

tres occupations, ce qu’il est préférable de lui conseiller.

Localisations. — Les différentes localisations de la conchyolin-ostitis ont été décrites sur la série suivante, qui est par ordre de fréquence, le radius et le cubitus, l’omoplate, le maxillaire inférieur, les métacarpiens et les métatarsiens, le tibia, le fémur, la clavicule, l’'humérus, le péroné, le calcaneum et le cuboïde. Nous repren-

drons successivement quelques-unes de ces localisa-

1 9B en tions pour examiner ce que chacune présente de parti-

culier.

Radius et cubitus. — Leradius et le cubitus sont très fréquemment atteints, et souvent simultanément. Le cubitus est cité douze fois, le radius onze fois, et dans: cinq observations, on a purelater l'association des lésions des deux os de l’avant-bras. La tumeur débute indifféremment aux extrémités supérieure ou inférieure de ces deux os, pour ensuite monter ou redescendre vers leur centre. Quand, dans le cubitus, l’'envahissement se fait par l’extrémité supérieure, l’olécrane n’est jamais touchée; d’autre part il semble que lorsque les deux os sont pris en même temps, les accidents débutent à la fois au niveau des extrémités en regard, et le plus souvent au niveau des inférieures (Voir pour le radius les observations If, IV, VII, VIIT, et notre schéma radiographique) (cubitus, observations II, III, IV, V, VII, VIII, X, XI, etc., et schéma).

Omoplate.— D’après Broca, l’omoplate est un des os les plus souvent touchés, neuf fois sur 26 observations. Pour nous, dans les 19 observations que nous avons pu réunir, nous l’avons relevée cinq fois, ce qui la met immédiatement, par ordre de fréquence, après les os de l’avant-bras. Le processus débute presque toujours au niveau de l’angle inférieur de l’os ou au niveau de son bord spinal ; rarement au niveau de la partie moyenne de l’épine. De là, il progresse en haut et en dehors sans

jamais gagner l’acromion qui se comporte comme un

OT

point épiphysaire. Le malade se présente en se plaignant de douleurs dans l'épaule. Lorsqu'il se déshabille, on peut remarquer la difficulté avec laquelle il mobilise sa région atteinte. Le premier sujet de Broca laissait pendre son bras autant que possible parallèlement au corps, et évitait de le mettre en abduction et même de relever le moignon de l'épaule. À l’inspection, la région scapulaire est augmentée de volume, comme tuméfiée; les régions sus et sous-claviculaires sont généralement normales, la région deltoïdienne offre un certain gonflement; c’est que le plus souvent les lésions sont localisées à la partie postérieure de l’épaule. Tantôt c’est la région sous-épineuse qui est tuméfiée, voussurée, au lieu de présenter la dépression normale, et très douloureuse dans sa partie moyenne; tantôt, ce sont les deux tiers de l’omoplate, « cette masse, dit BrocaA,se délimite mal avec les régions voisines, et elle ne semble pas suivre nettement les contours de l'os, mais à une certaine distance, en dehors d’eux, et ense fondant peu à peu à sa périphérie avec les régions voisines saines...» Les caractères des parties molles n’offrent rien de particulier si ce n'est que les plans musculaires sont augmentés de volume, œædématiés, et leur atteinte explique la difficulté des mouvements du bras. En effet, le tissu de ces muscles résiste à l’élongation et ces derniers se contractent sitôt que l’on essaie de les porter en abduction et en élévation. Si l'on fait cette élévation au-dessus de 45°, on provoque même de vives douleurs (O0. Weiss). L’humérus et l’omoplate ne for-

ment ainsi qu'un tout se mobilisant d’une pièce. L’exa-

men de l'articulation la montre tout à fait indemne.

Dans certains cas, le gonflement envahittoute la fosse sous-épineuse, l’épine, et cesse sur l’acromion par une arête douloureuse qui répond à la zone cartilagineuse interposée entre l’épine et la partie de l’acromion qui se développant par un point accessoire, joue, par rapport à l’épine, le rôle d’une épiphyse (GUSSENBAUER).

Chez un malade de Broca, fait plus rare, le bord axillaire de l’omoplate était atteint.

Pendant la période de régression, l’omoplate est lente à reprendre son état normal, elle reste épaissie très longiemps et peut, quelques années après, présenter encore un reliquat assez considérable pouvant atteindre quatre fois le volume normal de l’os (Exezrscu). (Pour l’omoplate, voir les observations TITI, IV, VI, XI, XV, XVI, XIX.)

Métacarpiens et métatarsiens. — Les métacarpiens et les métatarsiens sont souvent atteints. Les métacar- piens présentent des phénomènes assez remarquables et dont la cause reste difficile à expliquer. Pourquoi la douleur et la tuméfaction qui la suit, débutent-elles toujours au niveau de la base de ces petits os pour se diriger ensuite vers la tête métacarpienne qui reste d’ailleurs presque toujours intacte? La question n’est pas encore élucidée ; on constate seulement la constance de ce processus. On peut se demander également pourquoi le premier métacarpien a été jusqu'ici rebelle à cette affection. D’autre part le processus se localise

plus spécialement sur le deuxième, puis gagne de ]à le

troisième, le quatrième et le cinquième. Dans les cas où l’affection débute sur le troisième métacarpien, il arrive que le deuxième reste indemne, tandis que le processus s'étend au quatrième et au cinquième. Dans quelques autres cas, la localisation a commencé par le cinquième. Nous voyons cependant que dans l’observation XVII (Broca), le premier métacarpien aurait peut-être été aussi atteint. (Voir,pour les métacarpiens, les observations IT, III, IV, XVI, XVIL.)

Pour les métatarsiens le processus est absolument analogue à celui que l’on observe pour les métacarpiens. Le premier métatarsien s’est montré également rebelle à toute atteinte. L’affection débute plus particulièrement sur le deuxième, parfois sur le troisième, ou sur le cinquième, et toujours, dans un sens ou dans l’autre, se propage de là aux métatarsiens voisins. Dans un cas, le cinquième a été seul atteint(observation VII). (Pour les métatarsiens, voir les observations [V, VI, VIII, XI, XVIL.)

Ajoutons, pour mémoire, que le début d'apparition des douleurs a toujours lieu du côté de la paume, dans le creux de la main ; du côté de la région plantaire, dans le creux du pied ; et que ces douleurs sont particulièrement intenses. La palpation permet généralement de constater l'indépendance nette de la tuméfaction et

des tendons extenseurs sus-jacents.

Maxillaire inférieur.— L’affection débute parfois à la suite d’une lésion dentairé. Le point de départ de l’in-

flammation commence à un pouce de la tête articulaire

et descend petit à petit en gagnant les rebords supérieur et inférieur, pour se diriger vers la symphyse mentonnière. Il arrive très fréquemment que le maxillaire du côté opposé s’enflamme, soit en même temps, soit ultérieurement, et que les deux tuméfactions, descendant symétriquement vers lasymphyse mentonnière, s'arrêtent à peu de distance de cette dernière, laissant entre elles un sillon. Le maxillaire présente un volume augmenté du double. (Nous avons vu dans notre observation personnelle la tuméfaction atteindre la grosseur d’un œuf). Des douleurs spontanéesirradient vers l'oreille et, parfois, d’une façon très intensive, vers l’angle de la mâchoire. L'ouverture de la bouche est douloureuse, souvent extrêmement pénible, empêchant le malade de s’alimenter normalement, par suite de la participation du muscle masséter contracturé.

Dans un cas intéressant de GüsSENBAUER, on a constaté une périostite si considérable que l’incisive et la canine du côté malade étaient devenues branlantes, quoique la gencive présentât un aspect normal. Dix jours après, les lésions du maxillaire ayant rétrocédé, les deux denis étaient de nouveau fixes dans leur alvéole.

La régression de la tuméfaction se fait relativement assez vite dans le maxillaire. (Pour le maxillaire inférieur, voir les observations I, IV, VII, XI, XIX.)

Tibia et péroné. — De mème qu’à l’avant-bras, les deux os de la jambe peuvent être atteints en même

temps. Cependant cette double lésion est plus rare à leur extrémité supérieure.

en fn laid Dinan rides ©

Sur le tibia, la tuméfaction apparaît le plus souvent au niveau des malléoles. Dans un cas, la partie moyenne de l'os fut la première atteinte ; il est même particulièrement intéressant de remarquer que cette localisation fut extrêmement douloureuse. Dans l'observation VI d'Exaziscx les lésions débutèrent à l’extrémité supérieure. Très souvent, la tuméfaction, quel que soit son point d’origine, envahit les deux tiers du tibia et rétrocède lentement.

Au péroné, la lésion primitive a débuté, dans les cas signalés, à l'extrémité malléolaire. (Pour le tibia et le péroné voir les observations IV, V, VI, IX, XI, XX.)

Fémur. — Dans les observations connues, et en particulier dans notre observation (XIX) le fémur a été atteint quatre fois, toujours sans s’accompagner d’hydarthrose du genou, et quoique occasionnant une véritable pesanteur dans les membres inférieurs, d’où résultait une gêne fonctionnelle, n’a jamais rendu tout à fait impossible la station debout. La douleur débute souvent dans les deux cuisses, avec irradiations tout le long de l’os. Le plus souvent, les lésions ont leur point d’origine à l'extrémité inférieure du fémur ; à la palpation on peut sentir en un point, correspondant à la région diaphyso-épiphysaire, une tuméfaction qui, de là, peu à peu, gagne le milieu de l'os. Le fémur atteint conserve longtemps un épaississement notable ; il arrive fréquemment que sept ou huit semaines après la sortie du malade de l'hôpital, on peut reconnaitre encore un épaississement du double de l’os (GüssENBAUER). (Pour le fémur, voir les observations V, VI, XII, XIX.)

LUOEE

Humérus. — L'humérus a été signalé dans 2 observations, et le début aurait eu lieu à l’extrémité inférieure.

L'observation XI en présente un cas.

Clavicule. — La clavicule a été atteinte quatre fois sur 26 observations (Broca). Pour nous, dans toutes celles que nous avons consultées, nous n’en avons relevé qu’un cas (observation IV). La lésion débutait à l'extrémité externe, où l’on pouvait reconnaître une saillie se dirigeant dans sa marche |vers l’extrémité sternale.

Cuboïde. — Atteint une fois (observation XI).

Astragale.— L’astragale a été signalée une fois (observation XI). La lésion était localisée au col; l’articulation avec l’os naviculaire n’était pas douloureuse; la

pression sur la région plantaire, et surtout au niveau du

"col de l’astragale, réveillait une douleur violente ; les

parties molles étaient gonflées et les accidents rétrocédèrent rapidement.

Récidives.

Un des caractères frappants de l’ostéite des nacriers, est la fréquence des récidives pendant toute la période durant laquelle la fonction diaphyso-épiphysaire n’est pas encore terminée, si toutefois l’ouvrier précédemment atteint, continue l'exercice de sa profession. Une des manifestations les plus curieuses et les plus cou-

rantes de ces récidives, a lieu dans le maxillaire infé-

rieur, et l’on a incriminé, à ce sujet, le mauvais état du système dentaire. Elles ont lieu tantôt sur le même os; tantôt à la même ‘extrémité ; tantôt en un point symétrique ; tantôt enfin sur un os jusque-là indemne.

Dans l'observation de Broca (obs. XVII), le troisième métacarpien était de nouveau quelques jours après la reprise du travail ; le quatrième métacarpien était ultérieurement atteint un mois après l’intervention et le curettage du troisième; enfin, trois mois après, nouvelle manifestation d’ostéite sur la main droite et le pied gauche.

Dans la première observation de GüSSENBAUER, le maxillaire droit fut d’abord pris; la résorption eut lieu, puis le malade revint, avec réapparition de la tumeur osseuse, des deux côtés, suivie bientôt de lésions sur l’avant-bras gauche.

La cinquième observation de GüssEeNBAUER et la quatrième de Eneziscn sont les plus beaux exemples de cette multiplicité de récidives. Dans la première de celles-ci, successivement furent pris les deuxième, troisième, quatrième, cinquième métacarpiens, le tibia, le cubitus, l'épaule gauche, le cuboïde gauche, l’humérus gauche, l’astragale. Chez le malade de Exezrscu, on vit se succéder, de mars 1868 à juin 1869, des lésions portant sur le radius et le cubitus gauches, le maxillaire inférieur droit, les deux avant-bras ; récidive sur le maxillaire inférieur, des deux côtés, sur les métacarpiens droits, à l'épaule, aux deux pieds, au tibia, au

métacarpe gauche, au métatarse, à la clavicule….

Nous-même, dan: notre obs

nous avons rapporté u un cas de multiplicité r réci ee

viennois, n° en offre pas moins un ample fort: intéres-

sant. a RALe