OBSERVATION II

(recueillie dans le service de M. le professeur Curtillet par M. Lombard, chef de clinique)

Ostéile fibro-kystique du tibia. — Opération : résection. Guérison.

Angèle Vo, 17 ans, est entrée dans le service de M. le professeur Curtillet ie 29 mai 1911.

Le père et la mère sont bien portants ; ils ont eu quinze enfants : onze sont vivants, les quatre autres sont morts, lun à six mois de méningite, l’autre à trois ans de broncho-pneumonie, les deux derniers d'affection indéterminée.

La malade à (oujours joui d'une excellente santé jusqu'en février 1909. A cette époque elle heurte un jour son genou contre une marche d'escalier ; la douleur peu vive n'est suivie d'aucune impotence fonctionnelle, mais, le surlendemain, la région contusionnée est le siège d’une eechymose sensible à la pression.

Un mois plus tard, la malade remarque la présence dans cette région d'une tumeur dure, atteignant le volume d’une noisette ; non douloureuse à la pression, elle était souvent le siège d'élancements douloureux, habituellement légers et fugaces, mais parfois violents ; survenant de préférence le soir, ils apparaissaient quelquefois dans la nuit, réveillant la jeune fille. A

Jusqu'en juillet 1910, cette tumeur augmente lentement de volume. À ce moment, des phénomènes d’'arthrite apparaissnt, caractérisés par de la douleur dans le genou et de la gêne dans les mouvements de la jointure. La persisbance de ces accidents, la fréquence des élancements douloureux qui sont maintenant journaliers, l'augmentation de volume de la tumeur, conduisent la malade à entrer à l'hôpital, deux ans environ après le début des accidents.

L'examen de la région du genou gauche montre à cette époque (1% juin 1911) l'existence d'une tumeur sur la partie interne de l'épiphyse tibiale : elle mesure 4 em. dans le sens transversal, 3 em. dans le sens vertical. En haut, elle s'arrête à 1 em. environ de l'interligne articulaire, en dehors elle affleure la ligne médiane et atteint la tubérosité tibiale, en dedans elle arrive au bord postérieur de cette tubérosité ; sa partie moyenne répond au cartilage de conjugaison.

La peau, de couleur normale, glisse sur elle librement. ; sa Consistance est {très dure, sa surface légèrement granuleuse. Elle semble faire corps avec l'os : elle en est pourtant séparée par une sorte de sillon ou d’encoche périphérique. Cette tumeur est indolente au palper, cependant les pressions prolongées finissent par être douloureuses.

L’articulation du genou contient un peu de liquide ; mais la synoviale ne présente aucun épaississement ; les mouvements de la jointure sont conservés, la flexion est très légèrement limitée, il n'y a pas de mouvements de latéralité.

Le tibia du côté malade présente exactement la même longueur que celui du côté sain ; aucun ganglion dans le pli de l'aîne.

L'état général est excellent. Rien de particulier à noter dans les divers appareils.

Le 4 juin 1911, la tumeur chaude à la main paraît augmenter de volume.

La radiographie montre des lésions beaucoup plus étenduës que ne le faisait prévoir l'examen clinique : la tumeur paraît formée d’une série de loges séparées par des cloisons :; loges et cloisons se trouvent dans l’épaisseur même du tibia qui paraît évidé et soufflé dans toute l'étendue de son tiers supérieur environ,à l'exception d'une bande de tissu compact sur ses bords postérieur et exberne: L

Le 6 juin 1911, vives douleurs. On äécide d'intervenir.

Opération faite par M. le professeur Curtillet.

(Anesthésie : kélène, éther). — La tumeur est abordée

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par une incision courbe à convexité interne qui la circonscrit ; incision en croix du feuillet aponévrotique qui n’est pas adhérent et qui paraît sain (?) comme d’ailleurs les tissus parostaux. Sans relever le périoste, on circonscrit, avec le ciseau et le maillet, toute la partie de l'extrémité supérieure du tibia qui paraît envahie et l'on arrive à enlever un bloc osseux qui comprend la moitié antérieure de l'extrémité supérieure du tibia, sur une hauteur de 8 à 10 em. environ ; ce bloc emporte, avec une portion de l'épiphyse la partie antérieure du plateau tibial recouverte de son cartilage diarthrodal. La moitié restante semble infiltrée par la néoplasie (?) ; celle-ci se montre sous forme de géodes, remplies d'un magma hématique, parsemant le tissu spongieux du bulbe de l'os.

Avec la curette, on évide tout le bulbe, ne laissant que la corticale qui paraît tout à fait saine et très résistante ; toute la région bulbaire est ainsi transformée en une large gouttière béante «en avant. L’articulation est ouverte. Il ne reste du plateau tibial que la partie postérieure réduite à son bord.

Sur toute la cavité on projette de l'air chaud. Tamponnement à la gaze.

Le 8 juin, deux jours après, on pratique un plombage. La malade va bien malgré une élévation thermique à 39° la veille. On coule environ 40 gr. de mélange de Mosetig- Morhoof, puis on suture complètement la plaie en laissant la suture un peu lâche en haut et en bas. Pas de draînage ; gouttière plâtrée.

Les suites opératoires ont été d'abord parfaites. Quinze jours se sont écoulés sans aucun malaise, sans température, sans douleurs vives.

Mais le 24 juin débutent des troubles : céphalées, nausées, abattement, qui s’accentuent bientôt et réalisent le tableau d’une intoxication iodoformée grave. La situation est très inquiétante à ce moment et l’est encore deux jours après l’ablation du plombage, le 28 juin, puis s'améliore. Le 5 juillet l’état général est redevenu bon et se maintient tel (à l'exception d'un nouvel abcès fébrile) jusqu'au 20

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septembre, date à laquelle la plaie est à peu près cicatrisée.

Au mois d'octobre de la même année 1911, la guérison locale est complète : mais des signes très suspects de condensation du parenchyme pulmonaire et des craquements sont notés au sommet droit, associés à des poussées fébriles quotidiennes.

Après sa sortie de l'hôpital, la malade a été revue à plusieurs reprises. En mars 1915, elle est en parfait état de santé, mère de famille depuis six mois ; la guérison locale est persistante, la fonction du genou est intégralement rétablie ; bien qu'une dépression osseuse subsiste à Pendroit où la résection a été faite. La mensuration des deux tibias indique un raccourcissement de 1 cm. du côté malade. Une petite fistule, apparue en avril 1945, se cicatrise bientôt, et depuis lors, l’état général et local restent parfaits.

Cependant, la jeune femme vient de revenir récemment (28 nov. 1922), pour des douleurs réapparues depuis trois mois dans le genou gauche. Ces douleurs, intermittentes, survenant brusquement pendant la marche, immobilisent le membre dans la position où il a été surpris ; elles disparaissent après quelques secondes et l’engourdissement léger qui leur succède n'empêche pas la reprise de la marche.

Il ne s’agit là que des troubles fonctionnels du corps étranger articulaire, dont la présence est évidente sur une plaque radiographique sous la forme d’un corpuscule lopaque, au niveau de la partie moyenne et inférieure du condyle interne du fémur ; il correspond à un point douloureux précis, à la pression. +

Il n'y a rien d'anormal par ailleurs. L'état général est très bon. Localement, il existe toujours une dépression superficielle, circonserite par un bord assez tranchant, Correspondant à la perte de substance de la partie interne du tibia, vérifiable à la radiographie, L'os ne s'est reconstitué qu’en partie, mais le {issu osseux néoformé, de structure assez dense, paraît tout à fait normal et solide.

La pièce osseuse enlevée a été étudiée au point de vue anatomo-pathologique.

Macroscopiquemient, elle présente de nombreuses cavités plus ou moins largement communicantes, assez irrégulièrement modelées. La plus importante a le volume d'une grosse noisette et occupe la tubérosité interne où elle soulève fortement la corticale amincie ; les autres, moins grandes sont éparses dans le bloc osseux ; les plus petites ne dépassent pas la faille d’un gros grain de plomb.

Les géodes sont creusées dans un tissu spongieux remanié par l’ostéite, où les espaces médullaires paraissent plutôt agrandis ; dans leur voisinage, les trabécules osseuses s'ordonnent parallèlement à elles, et leur constituent une paroi éburnée et lisse. Les plus grandes de ces géodes sont tapissées par une épaisse membrane parcheminée, Jaunâtre, peu flexible, facilement détachable de la paroi osseuse #{ elle peut être comparée à la dure-mère tapissant le crâne. Les plus petites sont en partie remplies d'une substance jaunâtre, friable, d'apparence graisseuse, qui paraît également infiltrer les mailles du tissu spongieux.

Nulle part, on ne voit de partie molle ressemblant à du tissu néoplasique.

Les nombreuses coupes histologiques pratiquées sur des fragments prélevés en divers points de la pièce osseuse . nous ont permis d'en faire une éfude microscopique minutieuse. Nous devons en outre à l'extrême obligeance de M. le professeur Lecène, à qui nous avons soumis certaines des préparations, un diagnostic préeis, qui résume cette étude histologique, et que nous äonnerons en conelusion de nos constatations personnelles.

Les premières coupes envisagées, qui intéressent en totalité la paroi du plus gros kyste, comprennent de dehors en dedans : le périoste, la couche corticale osseuse amincie, la membrane de revêtement interne, enfin le contenu kystique, Elles offrent l'avantage de pouvoir embrasser d'un coup d'œil, presque dans un même champ, l'ensemble des

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Dessin demi-schématique montrant la disposition topographique des parois qui limitent les cavités du polykystome. Le tissu conjonctif est représenté par des traits ; le tissu osseux en noir ; et les lames décalcifiées en demi-teinte (ob). 1 variable, Nachet — oc. 4 — et ch. cl. Zeiss).

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