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biopsie est pratiquée quelques jours plus tard. Une incision verticale à la face externe du moignon de l’épaule conduit sur l'humérus augmenté de volume et comme soufflé. À ce niveau, le périoste un peu épaissi se laisse aisément décoller, Au-dessous de lui, on trouve ule coque ossause régulièrement lisse et de teinte normale, sans perforation ; on l’effondre sans peine à la rugine. Le tissu sous-jacent présente macroscopiquement l'aspect d’un tissu spongieux normal dans lequel seraient noyées et irrégulièrement disséminées de petites masses membraneuses de coloration blanchâtre, disposées soit en îlots, soit en petite lannières que la curette, doucement conduite dans la masse osseuse, ramène facilement. On prélève des fragments du périoste, de la coque osseuse, et du tissu central, à fin d'examen histologique. Voici les constatations faites

Le périoste, considérablement épaissi, est infiltré de cellules rondes inflammatoires disposées en fusées irrégulières ou en mantelets délicats péri-vasculaires. Les éléments du collagène sont dissociés, comme il arrive très fréquemment au cours des inflammations. La néoformation capillaire est abondante, Vers la partie interne, et adhérentes encore au périoste, se trouvent quelques plages osseuses en nécrobiose, sans qu'il soit possible d’apercevoir, tout autour, la moindre trace d'éléments régénérateurs.

Dans la couche sous-périostique, le tissu osseux très dense paraît, sur la coupe, formé de lamelles irrégulières anastomosées entre elles et séparées par du tissu collagène très tassé.

Dans la couche corlicale, les trabécules osseuses, irrégulières, montrent tantôt des canaux haversiens à contours réguliers, tantôt, interposées entre elles, des lacunes remplies de tissu muqueux ou conjonctif avec très fréquemment, en bordure, une couche ostéogène.

Dans la région médullaire, on assiste à l'effondrement des lamelles osseuses amincies, réduites à leur plus simple expression et, souvent, séparées les unies des autres

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par de très grandes lacunes remplies de sang, de tissu collagène et bordées par des ostéoblastes.

Il s’agit d’un os atteint d’ostéilte banale, dont les fragments ont été fixés, en vue d’une étude histologique, au moment où la résorption osseuse produite par les ostéoclastes avait déjà fait son œuvre et où les cellules de rénovation étaient en pleine activité.

Il est à signaler, en outre, que de. petits séquestres osseux périphériques s'étaient détachés sous l’action nécrobiosante de l’inflammation périostique. Par conséquent une double raréfaction de tissu s'était produite : l’une périphérique et d'origine franchement périostique, l’autre localisée, au contraire, dans la zone médullaire. Dès lors, le processus réparateur, qui normalement provient du périoste, ne pouvait évidemment compenser les pertes de substance centrifuges, d'où l'aspect fenêtré, alvéolé que donnait l’os à la radiographie.

Les suites opératoires furent des plus simples : réunion de la plaie par première intention. Ablation des fils au neuvième jour. L'enfant rentre chez lui dans la quinzaine et reprend ses occupations habituelles.

Le 20 juin 1921, soit quatre mois et demi après la fracture et quatre mois après l'intervention, nous avons revu l'enfant. La cicatrice opératoire est chéloïdienne. Le moignon de l’épaule a diminué de volume et offre un aspect bien peu différent de celui du côté opposé. Il n'y a aucune limitation des mouvements articulaires. L'enfant se sert de son bras de façon normale et n'en souffre jamais. En somme, cliniquement, il semblait que la guérison fut complète. Il était cependant intéressant de vérifier par la radiographie l’état de la lésion. Le cliché n° 3 montre une modification notable de l’image osseuse. Au lieu de travées enchevêtrées irrégulièrement, il existe des espaces lacunaires autour desquels le tissu osseux paraît s'être densifié. Dans son ensemble, la lésion a pris une apparence kystique. Etant donné que, malheureusement, aucun cliché n'a été pris immédiatement après la biopsie, il est difficile de préciser la part qui revient, dans les modifications constatées, à l'acte opératoire mécanique,

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Néanmoins, il est certain qu'il y a eu, depuis l'intervention, un profond remaniement osseux dû à l’évolution -de l'affection et que cette ostéite, au début fibreuse, a des tendances à devenir kystique.

La preuve, du reste, nous en a été fournie depuis. En effet, le 4 décembre 1921, nous avons revu l'enfant et avons exécuté une nouvelle épreuve radiographique (fig. 4). Bien que l'examen clinique ne révèle rien de nouveau, sinon un étalement de la cicatrice opératoire qui a perdu son caractère de chéloïde saillante et reste seulement large et de teinte violacée, le cliché montre un agrandissement considérable des cavités kystiques de l'os dont piusieurs semblent s'être fusionnées après destruction des lamelles de tissu opaque qui les séparaient.

Une dernière épreuve radiographique a été exécutée récemmeænt, en novembre 1922 (fig. 5). Cette épreuve ne laisse subsister aucun doute sur la progression évolutive de la lésion dans le sens kystogène. Les cavités se sont de plus en plus agrandies par résorption progressive des travées qui les séparaient. Il y a, en particulier, une énorme géode centrale, à limites assez nettement arrondies autour de laquelle, et communiquant avec elle, se disposent dans les différents plans des cellules plus petites, d'apparition plus récente ; on voit saillir dans cette cavité centrale des sorte de courts stalactites osseux, vestiges d'implantation - d'anciennes cloisons séparatives résorbées.

En outre, la lésion a gagné en surface et s'étend plus bas, sur la diaphyse, qu’autrefois ; elle a également refoulé la corticale, la réduisant à une mince coque osseuse, qui semble par endroits près de se rompre, et donne à la région juxta-épiphysaire un aspect nettement soufflé.

Localement, l'examen elinique ne révèle rien de plus que lors des précédentes constatations. La légère tuméfaction du moignon de l'épaule est cependant, peut-être, un peu plus apparente qu'antérieurement. Elle est absolument indolore à la pression, tous les mouvements articulaires sont normaux:

Devant la progression très nette du processus kystogénique, M. le professeur Curtillet estime qu'une inter-

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vention direete sur le foyer d'ostéite, fibro-kystique est nécessaire. Mais, proposée aux parents, elle a été refusée.