ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Les constatations anatomo-pathologiques faites dans les arthrites sterno-claviculaires sont essen-. jiellement variables comme pour toutes les tümeurs blanches suivant la période de leurévolution où on examine les lésions.

Dans un stade de début, celui où l’on devrait toujours s’efforcer de faire le diagnostic les lésions ne sont, un temps assez long, cantonnées qu'aux extrénités osseuses, à la synoviale, aux cartilages.

Dans une deuxième période les ligaments sont forcés et permettent aux fongosités de se répandre autour de l'articulation, rapidement alors l'extension du processus tuberculeux amène l’envahissement des tissus périarticulaires, c’est la période la plus avancée de l'affection.

Les lésions du début sont donc d’abord des lésions des os, des cartilages, de la synoviale. Au niveau des extrémités osseuses c’est sur le Stérnum très souvent que se font d’abord les lésions qui vont infecter l'articulation ; les abcès developpés dans cet os vont s'ils sont sous le périoste antérieur donner un abcès pirésternal, s'ils sont postérieurs, un abcès du médiastin antérieur ou bien latérale-

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ment les lésions se propagent aux côtes, aux cartilages costaux, à l'articulation sterno-claviculaire, il semble que ce soit plus rarement l'extrémité interne de Ja clavicule qui infecte l'articulation. | Ces lésions osseuses se développent d’abord sous forme de petits foyers d'ostéite circonscrits avec points fongueux ou caséeux variant du volume d’un pois à celui d’une noisette, remplis de tissu tantôt jaunâtre ou gris rougeâtre, puis il se forme de petites cavités isolées par l’ostéite raréfiante et il se crée des séquestres plus ou moins volumineux. Sur le sternum surtout ou le processus est souvent plus actif la nécrose se fait suivant la forme d’un coin dont la base serait dirigée vers la surface articulaire.et le sommet vers l’ OS ; puis ces lésions s'étendent et vont envahir l'os voisin, prenant peu à peu une grande partie du manubrium sternal.Sur la clavicule le début se fait dans la région épiphysaire mais il est fréquent de constater dans cette épiphyse de multiples petits Foy de même qu'une atteinte étendue du sternum, notion importante au point de vue du traitement opératoire par la résection large. Le cartilage intra-articulaire résiste un long temps à la destruction, de même que le cartilage diarthrodial, souvent on trouve les cartilages diarthrodiaux sclérosés, effilochés, ayant eu leur nutrition empêchée par les foyers d’ostéité sousjacents.

Surlasynoviale la présence du follicule tuberculeux donne naissance parfois seulement à de l'hydarthrose, mais surtout à la réaction caractéristique

la fongosité. Ces fongosités sont, soit rouges lie de vin, soit blanches très pâles, elles arrivent à remplir

l'articulation à la distendre, écartant les faisceaux ligamenteux en avant et en arrière. Et lorsque les fongosités vont suppurer, lorsque la dégénérescence caséeuse aboutira à la suppuration, ce sera er ces points qu’on verra se développer l’abcès ; at début il peut se faire qu’une seule des deux syno: viales soit infectée séparément, souvent les deu) séreuses sont prises ensemble et à une périodt avancée la cavité articulaire est entièrement envahi

A la coupe de ces fongosités on voit les granula tions tuberculeuses sous la forme de petits grain: jaunes ou gris, entourant de nombreux vaisseau: qui parcourent ces fongosités. Au microscope où s'aperçoit que la fongosité est limitée par la couch vasculaire sous synoviale où les granulations abon dent lelong des vaisseaux avec plus en dehors un couche fibreuse où les granulations sont-rares, en. serrées par un tissu conjonctit dense.

L'évolution vers la sclérose n’est pas fréquent de ces fongosités de l'articulation sterno-clavicu: laire, amenant ainsi la guérison ; plus fréquemmen les fongosités Lendent à s'étendre vers la périphérie à envahir les ligaments, et au centre à se caséifier à créer dans l'articulation une collection de liquid louche plus ou moins hémorragique parfois, ou mé me de pus épais mais grumeleux.

Mème lorsque en apparence les lésions sync viales existent seules, il semble bien qu'on ne so

plus autorisé à ne pas consilérer les extrémités osseuses comme suspectes et responsables,

Lorsque les foyers caséeux sont sous périostaux éloignés des insertions synoviales le processus tuberculeux se propage d’abord dans les parties molles para-articulaires arrivant secondairement à l’articulation ou bien les fongosités atteignent la synoviale au niveau des points oùelle se réfléchit sur l'os, alors que le cartilage diarthrodial résiste, plus rarement il y a une véritable trépanation de ce cartilage. Signalons enfin ce fait que l'extrémité claviculaire débordant largement nous l'avons dit la facette sternale déverse lorsqu'elle est prise très tôt son infection vers les tissus périarticulaires.

De toutes façons l’ostéo-arthrite arrive à prendre en bloc synoviale, cartilages et ménisque, extrémités osseuses, à faire de cet ensemble de fougosités, d’extrémités osseuses cariées un foyer qui fsi on intervient nécessitera, nous le verrons, une opération large, une résection étendue.

De l'articulation l’abcès froid peut fuser vers la face postérieure, vers le médiastin, ou latéralement vers le bord du sternum ou remonter vers le cou.

La présence du pus rétrosternal est une cause possible de lésions des gros vaisseaux, la fragilité de l’os atteint d’ostéite peut amener des fractures du sternum. Enfin la propagation par contiguité, ou par voie lymphatique peut se faire à la plèvre et au poumon.

CLINIQUEMENT

Comme pour toutes les ostéo-arthrites bacillaires le début est lent,

La :douleur, sourde, à la partie supérieure du sternum vers l'extrémité interne de la clavicule s'’accroit par les mouvements respiratoires. Pendant un laps de temps variable le sujét n'éprouve que cette douleur fixe avec exagération également par l1 compression concentrique des deux moignon : de l’épaule, des deux clavicules.

Le sonflement apparait peu à peu, soit qu'il y ait d’abord gonflement de l'extrémité interne de la cla- vicule, soit que ce soit un épanchement intra articulaire, une hydaithrose qui se manifeste d’abord, ou bien un large empâtement des tissus périarticuaires,

On assiste alors à l’évolution progressive de la tumeur blanche avec la tuméfaction non uniforme,

souvent bosselée, avec des points fluctuants, des saillies formées autour de l’article par les masses

fongueuses.

La douleur et la tuméfaction augmentent traduisant la formation de l’abcès intra-articulaire. La douleur, souvent nocturne, irradie vers le cou dans

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le domaine du plexus cervical superficiel ; en général les fonctions du membre supérieur correspondant ne sont guère entravées. L’abcès peut se développer surtout en avant, donnant une tumeur antérieure à la partie supérieure du thorax, soit fuser en arrière vers le médiastin antérieur.

L'évolution se continue vers la fistulisaiion qui se produit plus ou moins rapidement: l’abcès grossit ; la peau prend une coloration rouge, ces modifications s’accompagnant de phénomènes douloureux, parfois intenses, et d’une réaction générale qui vont céder avec l’ouverture spontanée et l’évacuatipn du pus.

C'est désormais l’abcès ‘intra-articulaire ouvert avec ses trajets fistuleux plus ou moins nombreux : avec des orifices cutanés, ulcérés, conduisant sur des surfaces osseuses, dénudées, qui tendent à s’écarter du fait de la destruction des cartilages et des ligaments. On peut voir en effet se produire une luxation en haut et en dehors de la clavicule attirée par le sterno-cleido mastoïdier ; ou bien la fragilité du sternum peut être devenue telle qu’il se produit une fracture au voisinage de l'articulation,

… Toute cette évolution est lente, seule souvent l’ap-

parition d'abcès, de fistules ulcérées, a conduit le malade qui a peu souffert, chez le chirurgien, mais des complications graves ont pu survenir du fait du voisinage d'organes importants.

Les abcès postérieurs, les abcès du médiastin antérieur sont dangereux-par : la rupture possible

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dans la plèvre qu'ils infectent ; dangereux également par les compressions vasculaires, l’enserrement des vaisseaux, veineux surtout, par les fongosités et la possibilité d’ulcérations des vaisseaux d’où hémorragie mortelle.