PAR VO TS

rare, car en fouillant les antécédents du malade on retrouve presque toujours une infection dont l’origine staphylococcique peut être admise. Il est vrai que l'existence de furoncles chez un malade n'a pas une valeur absolument rigoureuse, mais elle peut néanmoins être la porte: d'entrée ; Par contre, quand il ya poussée furontuleuse, on possède un antécédent de srande valeur.

Notre malade de l'observation Ï, au cours d'un séjour à Berck, où ‘on le traitait pour mal de Pott,' présenta un abcès de la région scapulaire droite à évolulion subaigue, qui guérit sans fistulisation et dont on peut rétrospectivement soupçconner la nature staphylococcique.

En général, dans ce deuxième groupe de faits, l'apparition de douleurs lombaires se fait progressivement. Ainsi, l'observation IV, dans laquelle le malade eut pendant plusieurs années un lumbago, et : chez qui une radicgraphie montra un affaissement de la Vème lombaire, a une longue durée qui nous semble exceptionnelle. Bién que l'intervalle soit variable entre l'apparition des premières douleurs 1oômbaires et celle de limportance fonctionnelle il ne s’agit en général que de quelques mois.

Bien souvent aussi, il est impossible de faire préciser au malade le début exact des symptômes.

En résumé, ces signes de début sont imprécis ; le

malade ne consulte qu'à une date variable de son

cstéomyélite vertébrale. finsi, certains sont examinés alcrs qu'il n'existe que des signes locaux douloureux ; d'autres scnt vus à un stade plus avancé où il y a abcèd Dans un cas le malade avait un abcès fistulisé. Parfois encore on ne le voit qu à l'occasion d’un épisode infectieux qui traduit une reprise du processus ostéomyélitique.

Dans l'cbservation I, le malade s’est présenté à l'hôpital de la Charité pour des signes pseudo-paraplégiques s’accompagnant d'attitude de-paraplégie en flexion, mais qui n'étaient causés que par une psoitis bilatérale entraînant la flexion des cuisses sur le bassin.

Le malade de Fcbservation VI, fut vu par Le Fort el Ingelrans, également pour une psoitis, trois ans, semble-t-il, après le début infectieux.

Ces deux malades présentaient ensuite une collection purulente des fosses iliaques.

Notre malade de l'observation IT, fut envoyé à l'hôpital pour des douleurs à topographie radiculaire dent on soupconnait l’origine pottique ; ce n’est qu'après un mois de mise en observation qu'apparut un abcès lombaire. Il en est de même dans lobservation IV. x

Quatre autre malades n'ont été vus qu'à l'occasion d’un abcès déjà fistulisé. Dans. l'observation XI, on crut d’abord à un mal de Pott fistulisé, lorsqu'unc

deuxième localisation, costale celle-ci, montra qu'il

s'agissait de staphylocoque blanc. Dans l'observation VIL, il y avait gibbosité et hbcès fistulisé du côté gauche de la colonne. Dans l'observation V, la fistule siégeailt à la partie antéro-latérale de la cuisse droite et ce n’est qu'à l’autopsie qu'il fut possible de retrouver le trajet complet de cette fistule ; elle passait sous l’arcade crurale, remontait dans la loge du psoas et aboutissait à la colonne lombaire.

Il est à remarquer que les malades des cbservations V et XI ne se plaignirent jamais d'aucun phénomène douloureux.

Dans l'observation VIII, le malade vint pour un abcès inguinal

SIGNES FONCTIONNELS: « La douleur » semble être un signe initial et précoce, mais ses caractères sont tout à fait variables. On peut en distinguer deux lypes : la douleur vertébrale proprement dite, et les douleurs radiculo-méningées, la première étant la plus intéressante.

La douleur vertébrale a des intensités variables. Le plus souvent elle est minime au point de passer inaperçue. Elle prend le type de lumbago et dans ce cas les malades ne sont vus que beaucoup plus tard pour d’autres complications.

Parfois il s’agit de douleurs intenses, diffuses (tel l’obd. IV et VIII). maïs dans la suite il y a rétrocession et limitation des phénomènes douloureux;

ces faits sont plutôt rares.

ne 1j RUES

Peut-être est-il possible d'expliquer cette indolence relative par l’action du traitement qui, immobilisant la colonne, peut calmer tous les signes douloureux :; ceci est d'autant plus net que le traitement est souvent appliqué sur un diagnostic de inal de Potl.

Plus rares et même exceptionnelles sont les douleurs radiculo-méningées. Il v en avait dans l’obser- vation Il, elles étaient causées par la compression des racines par un abcès.

«L'impotence> marche en général de pair avec les signes douloureux. Liée à la douleur elle est le plus souvent minime, consistant surtout en fatigabilité. Lorsque Les douleurs sont intenses, l’impotence est alors très marquée. D'ailleurs l’immobilisation calme beaucoup les malades. Il est même surprenant de voir l'absence de toute gène fonctionnelle chez des malades qui ont fait une gibbosité sans qu’à aucun moment ils n'aient été contraints de s’aliter. Toutefois, il peut y avoir impotence sans phénomènes douloureux, mais il y a alors psoitis, parfois abcès qui gène la marche et entraîne des contractures reflexes.

Nous n'avons jamais rencontré de troubles nerveux qui puissent être raltachés à une compression médullaire. Pourtant, il est de notion classique que c’est une complication fréquente de lostéomyélite vertébrale et que certains abcès épiduraux staphylococciques peuvent simuler une compression potti-

que. Mais cette notion repose sur une confusion en-

Poe

tre les deux types d’ostéomyélite vertébrale, celle du corps et celle de l'arc postérieur. Aucune distinction, en effet, n'a jamais été faite sur les relations qui existent entre la compression médullaire et la variété de l’ostéomyélite ; Grisel lui-même, qui distinguait les deux formes d’ostéomyélite vertébrale, leur assignant des signes et un pronostic différent, leur attribuait en bloc les mêmes complications.

Or, nous n'avons jamais relevé de signes médullaires dans les douze cas connus à nous d’ostémyélite vortébrale du corps à évolution pseudo-pottique, et ce fait à une grande importance.

Par contre, en relevant les observations d'ostéomyélites atténuées de l'arc postérieur, et la thèse de Laborde ne comporte que ces formes, on note fré-

quemment des signes de compression.

SIGNES PHYSIQUES 1° «La colonne» : si ce n’est la déformation, sur laquelle nous reviendrons et qui est plutôt une complication évolutive, il y a peu de signes locaux.

a) Les points douloureux: Dans toutes les observalions qui comportent un examen clinique complet, ncus sommes frappés par l'absence de douleurs à la pression et à la percussion des apophyses épineuses. Elles manquent en effet, dans les observations I, IL, V, Vlet XI, ceci malgré de grosses lésions radiographiques.

SE Rite

Par contre, presque constamment dans l’ostéomvélite des lames, on retrouve un point douloureux soit à la palpation, soit surtout à la percussion.

b)Les contractures: Elles semblent n’exister qu’au cours des poussées aigues de l’infectiou, et à cette pés riode, elles sont diffuses et étendues. On les met facilement en évidence par les classiques méthodes d'examen, ainsi que par l'épreuve de la marche, qui est tout à fait spéciale.

Dans l'obs. XI, elles étaient très nettes ; tout à fait au début, on notait un état de contracture et une immobilité de la tête dont les mouvements étaient limités. Plus tard, il n'y a pas à proprement parler de contracture, mais seulement impossibilité de faire exécuter des mouvements étendus de flexion et de rotation ; la contracture ne semble apparaître que quand on dépasse certaines limites dans la mobilisation. Dans cette observation qui est très détaillée, éclate le contraste entre l'absence totale de douleurs à. tout moment de l’évolution, et l'importance de la contracture et des. lésions radiographiques.

c) La Gibosité : l'extrême rareté de la gibosité est de notion classique au cours de l’ostéomyélile vertébrale, il nous semble que cette règle est très exagérée. D’une part nous rappellerons la distinction nécessaire entre ostéomyélite du corps vertébrai et ostéomyélite de Parc postérieur. D'autre part, clas-

siquement, el ceci est vrai dans la majorité des cas,

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l'ostéomyélite du corps vertébral tue à la phase aigue, c'est-à-dire avant la réalisation de grosses lésions destructives.

Nous trouvons une gibbosité nettement perceptible dans les observations IT, VI, VIT et VII avec tous les degrés possibles depuis la simple saillie d'une épine jusqu'à une angulation plus marquée.

Mais il faut remarquer que ‘la plus grande partie de ces ostéomyélites intéresse la colonne lombaire, et les gibbosités de cette zone sont rares, même dans le mal de Pott ; ainsi peut-on comprendre qu'elles ne soient pas constatées souvent.

Elles correspondent en tous les cas à des lésions du corps que la radio permet de constater et dont nous ferons plus loin l'étude.

Ce qui a beaucoup plus d'intérêt, c’est que malgré les gibbosités accentuées, la contracture de la colcnne manque, que les mouvements actifs et passifs sont possibles sans douleur. Ainsi, notre observation VI «la colonne vertébrale a une souplesse parfaite el cependant, il y à dectruction des quatre cinquiè-

mes du corps de la première lombaire ».

90 LES ABCES. — Nous avons vu que c'était souvent à l’occasion d'un abcès que les malades venaiert consulter. L'abcès apparaît à une date variable de l’évolution, allant de quelques mois à quelques àn-

nées. Ces localisations rappellent en tous points les

AD

abcès du mal de Pott. Ce ne sont pas des abcès des gouttières vertébrales, abcès qui s’observent dans l’ostéomyélite des lames ét des apophyses épineuses. Le plus souvent, l’évolution de l’abcès se fait vers la fosse iliaque ; il fuse dans la gaine du PSoas, pouvant entraîner du psoitis, signe initial souvent retrouvé, qui nous paraît intéressant. C’est le cas de nos observations I, VI, et VIII.

Dans l'observation V, labcès a même fusé sous l’arcade crurale et a fistulisé la cuisse. Dans lobservation E, il y eut abcès bilatéral simultané.

Dans un deuxième groupe de faits, l'abcès apparaît en dehcrs des muscles des gouttières vertébrales ; telles les observations I, IV et VII où furent incisés des abcès de la région lombaire.

Lorsque la Iccalisation de l’ostéomyélite est haute, en particulier dans la localisation cervicale, l’abcès siège dans la région postéro-latérale du cou. Dans Jobs. XE, il était bilatéral.

L'évolution de ces abcès n'implique pas toujours à première vue le diagnostic d'abcès chauds. Ils ne sont pas toujours très douloureux, parfois ne s’accompagnent pas pratiquement de fièvre, (Obs. IT). Chez notre malade No 2,1a constatation d’une douieur dans l'angle coesto-lombaire prit une valeur considérable pour confirmer le diagnostic d’ostéomyélile vertébrale.

Ces abcès ont des évolutions diverses. Le plus

souvent ils évoluent vers la peau et se fistulisen si l'on n'intervient pas. La fistule peut durer longtemps, parfois des années, pouvant être responsable d'une dégénérescence amyloïide. Dans le cas No 1, il y eu ulcération vasculaire entraînant la mort par hémorragie.

Enfin, dans un cas «obs. VI» il y eut résorption

progressive et spontanée de l’abcès.

1° EVOLUTION DE LA FORME COMMUNE DE L'OSTEOMYELITE DU CORPS VERTEBRAL Cette forme nous paraît évoluer suivant un cycle toujours identique. Il y a d’abord un épisode infectieux staphylococcique initial dent l'intensité est sujette à de grandes variations. En général, il y a peu de douleurs, et cela pendant des mois.

Après quelques mois ou quelques années, pendant lesquelles il peut y avoir des douleurs ôu au contraire tout signe peut manquer, se constituent une gibosité plus ou moins importante, et un abcès à évolution antérieur où postéro-latérale.

I nous semble que l'apparition de l'abcès coincide avec une reprise des phénomènes généraux.En tout cas, il est difficile sinon impossible, de fixer la durée et le pronostic de l'affection.

Il est des cas, comme celui de l’obs. I, où l’incision de l’abcès n’amène aucune sédation des phénomè-

nes généraux. La mort survint plus d’un an après

le début, au cours d’une poussée aigue terminale de deux mois.

À l'opposé de ce fait, il y a des mafades qui conservent pendant de longues années une fistule, la mort ne survenant que.par complications infecticuses intercurentes ou par dégénérescence amyloide. | |

Nous considérons comme des cas de guérison les ObS: IV, VE et VIT; au contraire, les cas [, V- ef

VIII, se sont terminés par la mort.

2° FORMES ATTENUEES DE L’OSTEOMYE- EITE= DU - CORPS :VERTEBRAL : : Nous verrons au diagnostic que la seule preuve tormelle et absolue de lorigine staphylococcique des lésions du corps vertébral est fournie par l’isclement du staphylocoque causal. Ceci suppose un abcès que l’on a pu ponclionner ou inciser el dent l’origine peut être cliniquement et radiologiquement rapportée au corps d’une vertèbre. Par définition donc, les cas que nous classons sous ce nom de ferme atténuée de Postéomryélite du corps vertébral, resteront toujours sujet à discussion, car ce qui les distingue de la forme commune c'est qu'ils ne s’accompagnent pas d’abcès au moment où ils ont été observés. Il est possible d’ailleurs que ce soit le stade initial, par lequel sont passées les autres for-

mes communes.

ere

Nous avons relevé dans la littérature médieale et de notre côté nous apportons un cas, plusieurs observations de lésions vertébrales dont il nous semble légitime de soupçonner sinon d'affirmer l’origine staphylococcique malgré l'absence d’'abcès.

Dans l'observation VII, il y eut un abcès qui s’est réscrbé spontanément. Dans l’obs. IX, des suppurations multiples à distances évoluaient lorsqu'apparut une lésion lombaire ; bien que celle-ci ne s’accompagnât pas d’abcès clinique, il nous semble légitime d'en admettre la nature ostéomyélitique.

Dans l’obs. X, l'infection générale ne s'accompagne à aucun moment d’abcès verlébral. Il en est de même dans l’obs. IIT où le diagnostic est posé sur un certain nombre de caractères évolutifs et radiographiques.

A l'extrême nous pourrons citer comme forme dégradée d’une infection staphylococcique vertébrale, les abcès d'épiphysite de croissance, rapportés par Delahaye et Sorrel.

Nous voulons simplement mettre en évidence qu'il existe des formes de transilion entre la forme de l'ostéomyélite vertébrale pseudo-pottique et toutes les spondylites chroniques d’origine infectieuse.

Il nous semble que dans ce groupe encore à l'étude, que forment actuellement spondylites et spondyloses, il y ait à reprendre, au sujet du rôle étiolo-

gique de l'infection staphylococcique.

C'est dire que l'étude clinique de ces cas restera ébauchée. Ce sont des formes de transition entre lesquelles existent des points communs de clinique et

surtout de radiographie.

DEBUT : I est parfois marqué par un épisode infectieux, celui-ci pouvant s'accompagner de lésions suppuratives, cas de l’obs. IX ; parfois il n’y a qu'infection générale, obs. XI; à l'extrême obs. III on ne trouve aucune trace d'infection à staphylocoque.

Ce sont des douleurs, qui plus ou moins tôt attirent

l'attention sur la colonne vertébrale.

SIGNES CLINIQUES : Douleurs : elles sont souvent vives, spontanément et au mouvement, entrainant de l’immobilité, parfois une impotence totale.

A l'examen, la recherche des points douloureux montre que cette douleur est le plus souvent diffuse, et que dans la plupart des cas il n'y a pas de points douloureux précis sur une vertèbre.

La contracture est un signe constant,mais également elle peut être diffuse à tout un segment étendu de la colonne vertébrale.

Cliniquement, il est impossible de faire d’autres constatations mais il y a des signes radiographiques.

Plus tard, deux évolutions sont possibles : tantôt

il y a guérison pure et simple, la colonne redevient

souple et il ne reste aucune séquelle. Fantôt, il s'est constitué progressivement une gibbosité, malgré. laquelle l’ensemble de la colonne reste souple, el. non douloureuse.

Enfin, nous devons faire remarquer qu'il n'est jamais permis d'affirmer que tôt où tard un abcès n'apparaitra pas, et nous l’avons vu:en étudiant la forme commune des cas.ou il n’y avait pas au début plus de signes cliniques, mais chez lesquels l’évolu- Ho se fit secondairement vers l’ostéomyélite jabcé-. dée.

Cette description clinique pourra paraitre brève, nous verrens que le diagnostic de cette forme est tou- jours délicat, reposant sur une interprétation d'antécédents, de signes évolutifs, et de déformations radiographiques peu marquées. Mais il nous semble normal de la décrire ccmme une forme atténuée d’ostéomyélite du corps, bien qu'il ne soit päs toujours possible d'en affirmer le diagnostic d’une manière abso-

lue.