TRAITEMENT

Une intervention chirurgicale ne trouve d’indication que dans les ostéomyélites avec abcès.

Dans des cas que nous croyons rares, il est possible de se contenter de ponctionner un abcès à évolution torpide, parfois il pourra y avoir résorption spontanée sans fistulisation et il est alors inutile de compléter cette évacuation par une intervention chirurgicale, mais ces faits sont eteptionnels et il ne faut pas v compter.

Le plus souvent lapparition de l’abcès à toujours coincidé avec un certain nombre de signes généraux, il est souvent indiqué de l’inciser à ce moment. Suivant son siège, on peut l’aborder par voie lombaire ou iliaque. Il faut drainer largement.

Si une radiographie ou si l'exploration du: foyer pendant l'intervention ont montré l'existence d'un séquestre, il faut intervenir pour l'enlever.

Dans tous les cas, un traitement orthopédique est indiqué pour atténuer la cyphose que produirait la destruction d'un corps vertébral. On peut d'abord

immobiliser en position horizontale et ensuite appli-

LR 672 quer un corset. Pour fixer la durée du traitement, on se basera sur le résultat d'épreuves radiographiques faites en série, qui montreront la consolidation de la colonne, soit par fusion de deux corps vertébraux, soit par production ostéophytique de périspondylites.

Il est toujours indiqué de faire subir au malade un traitement général, de lui faire de la vaccinothérapie antistaphylococcique, bien que l’action de cette dernière soit peu éfficace.

Obs. 1. R.., âgé de 18 ans, cultivateur, entre le 20 Novembre 1929, à l'hôpital de la Charité, pour mal

de Pott compliqué de paraplégie.

En 1928, se plaignant de douleurs lombaires et d'impotence fonctionnelle, il est envoyé à Berck pour mal de Pott. Là il est plâtré et immobilisé pendant un an, néanmoins, on fait le diagnostic de déviation vertébrale, d’après le malade, et non de mal de Pott.

Pendant son immobilisation, il fait un abcès subaigu de lépaule droite, évacué par ponction et qui guérit rapidement sans fistulisation.

Son séjour à Berck l’améliore considérablement et il rentre chez lui en Octobre 1929, reprenant son travail ét marchant normalement. Mais trois semaines après,en Novembre, il constata de la fatigabilité au

travail, puis de la gène, qui bientôt rend tout effort

impossible. La marche elle même est difficile, quoiqu'il souffre peu. Il est envoyé à ce moment là à Paris. +

Le 20 Novembre, à son entrée, on est frappé par l'attitude en chien de fusil du malade, il marche d’ailleurs le tronc incliné en avant,le redressant à sa partie supérieure en une lordose très marquée. Son attitude consiste en une flexion des deux cuisses sur le bassin qu'il est impossible de vaincre et qui est due à une psoitis bilatérale. Lorsqu'on insiste pour ‘étendre ses cuisses, il $e produit aussitôt une courbure vertébrale de compensation très marquée. En dehors de cette impossibilité d'étendre Îles cuisses, il n'y à. aucun trouble moteur actif ou passif aux memires inférieurs, d’ailleurs les reflexes tendineux et cutanés sont normaux, il n'y a aucun trouble sensitif ni

sphinctérien.

L’exploration de la colonne faite sur le malade assis cu debout est très spéciale. On ne constate aucune déformation ni cyphose, ni scoliose, ni lordose lorsque les cuisses sont fléchies; la colonne est souple; tous les mouvements, flexion latérale ou antéro-postérieure sont possibles, sans aucune douleur. La peréussion des apophyses épineuses est absolument indclente, nous verrons le contraste entre cette absence de signes cliniques et l'importance des signes radio-

graphiques.

robe

L'exploration de l'abdomen montre à cé moment des fosses iliaques souples, non empâtées.

L'examen clinique et radioscopique du poumon Île montre indemne, il n'y a pas de bacille dans l’expectoration.

Les autres viscères sont normaux à l'examen, en particulier les reins.

On fait une radiographie de face et de profil. De face, on ne constate qu'un léger mouvement de bascule latéral de la deuxième lombaire, mais si léger qu'on peut l’interpréter comme une mauvaise position prise pendant la radiographie. La radiographie de profil est beaucoup plus intéressante, tout d’abord elle montre une destruction du disque, l'existence de lésions destructives des surfaces articulaires inférieures de L IT, supérieures de LT TIT ; avec irrégularités surtout marquées sur L. II. La vertèbre supérieure pénètre d’ailleurs un peu dans la vertèbre inférieure. En outre, on constate sur le bord antérieur des deux vertèbres, et les unissant, une jetée osseuse à limites nettes.

Pendant une dizaine de jours l’état du malade reste stationnaire, il a une température oscillante entre 3705 et 400, le plus souvent à 39 degrés.

Le 30 Novembre, l'attitude de flexion des cuisses s'exagère nettement, l’état général du malade décline. Pour la première fois il est examiné par notre Maître

le Dr Baumgartner, qui constate d'une part l'absence

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de points douloureux vertébraux, l'existence d’une Sowyplesse de la colonne dorsale et lombaire, d’autre part, à la palpation des fosses iliaques, il constate l'existence d’un abcès à droité et à gauche d’un empâtement douloureux.

Le 10 Décembre l'abcès de la fosse iliaque droite augmente et arrive sous la paroi; devant la menace de fistulisation, on le ponctionne et on retire 600 cme de pus mélangé à du sang contenant à l'examen direct. des polynucléaires nombreux plus ou moins altérés et une flore microbienne extrêmement abondante, qui était constituée uniquement ainsi que le montra l’exa» men direct de la culture par du staphylocoque doré ; il n’y avait pas de baccille de Kochj à l'examen direct.

Simultanément, à gauche apparaît une collection fluctuante de volume moindre et qui ne semble pas avoir de communication apparente avec celle de l’autre. côté.

Après la ponction. le psoitis diminue considérablement en même temps que la fempérature s'améliore et se fixe aux environ de 880. Il n’y a toujours pas de signes vertébraux, ni contracture, ni points douloureux, ni déviation.

Le 14 Décembre l’abcès de la fosse iliaque droite s'est reconstitué, une nouvelle ponction devient nécessaire ét ramène 850 eme de pus hémorragique.

Le 18 Décembre la température remonte progressi-

vement à 39°.La psoitis réapparaît de nouveau très

sÈ

Pepe

intense, en outre le malade se cachectise et prend l'aspect d’un suppurant chronique. On tente de nouveau une ponction des abcès, mais l'existence de caillots empêche l'évacuation du pus. Devant cette impossibilité on décide une intervention qui sera pra-

tiquée le 20 Décembre.

INTERVENTION : faite par le Dr Baumgartner.

A droite, on incise l’abcès qui était sur le point de s'ouvrir, l’incision faite au-dessus de l’arcade crurale droite laisse écouler un flot de ‘pus et de sang, de un litre 350 cmc. Le pus examiné était hémorragique, contenait des polynucléaires altérés, de nombreuses hématies, des cocci-gram positifs qui étaient des staphylocoques dorés. Il n’v à pas de bacilles de Koch visibles dans le pus, par contre on trouve quelques chainettes de streptocoques.

Le doigt explorant la poche de l’abcès se dirige vers la colonne lombaire mais est arrêté à une arcade du psoas sous laquelle fuse l’abcès. On ne constate pas de diminution de la fosse iliaque gauche, ce quii maique qu’ n’y a pas de communication.

On incise alors à gauche, dans l'espace de Bogros, un abcès de 500 cmc.

Le 22 Décembre il y a de chaque côté une suppu-' ration abondante et continue, par contre il n’y a aucune amélioration de l’état général, la température os-

cille entre 3805 et 3907, le malade se cachectise. :

Le 27 Décembre; le malade a un état de plus en plus précaire.

Brusquement il fait dans la nuit une hémorragie d'un litre environ par l’orifice de l’abcès droit Elle est survenue rapidement dans le pansement,et quand on enlève celui-ci. l'hémorragie est arrêtée par un caillot. Nous verrons plus tard que cette hémorragie correspondait à une ulcération de la veine iliaque. On fait un tamponnement en même temps qu'un traitement général anti-hémorragique.

Le 28 Décembre, le malade reste dans un état de shnock accentué avec pouls accéléré, pâleur, lipothymie. J

Le 28, la température monte à 49, l’état général devient très grave et le 30 le malade meurt!

On pratique son autopsie le lendemain et on fait les constatations suivantes : les deux abcès fusent sous la gaine du psoas et émergent sous une de ses arcades d'insertion. Ils aboutissent ainsi de chaque côté sur les faces latérales et a Ile et Ile lombaires, où ils communiquent.

Ces abcès sont limités d’un côté par le bord inférointerne du psoas, en avant par le péritoine, ils siégent au-dessus du paquet vasculaire et d’ailleurs dans labcès droit la veine iliaque est ulcérée et remplie par un caillot.

On constate des lésions du bord inférieur de la

ASE

deuxième lombaire et du bord supérieur de la troisième. Il y a foyer diffus d’ostéite mais on ne trouve pas de séquestre. Il existe une prolifération antérieure qui correspond au bec de la radio. Il n'y a pas de lésion du canal rachidien, la dure-mère est normale. L'examen des autres viscères les montre normaux macroscopiquement.

En résumé, il s’agit dans ce cas d’une ostéomyélite du corps des deuxième et troisième lombaires évoluant depuis un an et demi, considérée pendant un certain lemps comme un mal de Pott, mais aboutissant à un stade terminal à la formation d’abcès avec suppuration. Il rentre dans le cadre de notre travail et peut être considéré comme une forme commune

des ostéomyélites du corps vertébral.

Obs. IT — (due à l'obligeance du Dr Robineau et du Dr Haguenau) : D... âgé de 40 ans, vendeur aux Halles, entre à l'hôpital Necker le 29 Janvier 1930, pour des douleurs de la région lombaire continuelles, irrädiant dans le membre inférieur et le côté droit.

En Mars 1929, il fait un abcès périnéal qui guérit en 15 jours, bien qu'il ait fait ensuite une congestion pulmonaire avec légère réaction pleurale. En Mai 1929, il souffre passagèrement de rétention d'urine qu'il est peut être possible de considérer comme la

conséquence d’un abcès de la prostate. En fin Mai,

il présente un abcès de l'anus, ensuite il fait une furonculose généralisée, pour laquelle il doit entrer à l'hôpital jusqu'en Juillet.

En Septembre 1929, le malade accuse de violentes douleurs lombaires, continuelles mais avec des paroxysmes plus intenses qui l’obligent bientôt à garder le lit, car il a une difficulté extrème à marcher.

Fa Janvier 1930, il entre pour les mêmes symptômes. =

À l’examen : on constate un amaigrissement marqué du malade qui est asthénique. La température oscille faiblement autour de 380.

A l’exploration de la région dorso-lombaire, on note une saillie médiane presque angulaire, au niveau des apophyses épineuses de la onzième et douzième dorsales, mais la pression n'en est pas douloureuse de même que la percussion, on ne réveille pas de douleurs dans l’angle costo-lombaiïire.

La partie inférieure de la colonne dorsale ést rigide et d’ailleurs les essais de flexion en avant sont très douloureux.

A l'exploration de l'abdomen il n'y a pas d'abcès migrateur des fosses iliaques.

Aux membres inférieurs existent des douleurs spontanées dans la cuisse et dans la jambe, surtout marquées à droite, Les réflexes rotuliens sont vifs, mais les achilléens el plantaires sont normaux, il ny a

pas de troubles objectifs de la sensibilité,

es :

Radiographie : De profil, on note un effondrement de la deuxième dorsale en partie détruite sur la face antérieure. Le bord supérieur de la douzième dorsale est également détruit, mais les lésions sont beaucoup moins accentuées que sur la deuxième. Il n'y à pas de décalcification en masse des vertèbres et il n'y à aucune prolifération osseuse visible ni sur les corps vertébraux sus et sous jacents, ni dans les tissus périarticulaires. Toutefois, on trouve de petits becs osseux de la neuvième et dixième dorsales.

De face, les lésions du corps sont peu visibles il n'y a pas de fuseaux, on constate un foyer destructif au niveau de l'articulation de la douzième côte. La radioscopie des poumons montre un léger voile des sommets.

Le lipicdol intra-rachidien fait par voie basse montre un arrêt au niveau de la troisième lombaire.

Le 10 Février, les douleurs prédominent dans le membre inférieur drcit et dans le côté droit. Il y a peu de température.

Le 20 Février, les douleurs redeviennent très vives, la cuisse droite est en flexion légère et tout essai de mobilisation de celle-ci, en particulier l'extension est extrèmement douloureuse. L'état général devient touché, le’ teint ferreux, bien qu'il y ait peu de tempéralure, le pouls est à 129.

Une nouvelle radio faite le 17 Février montre une

extension des lésions sur la onzième dorsale visible

te

de profil, la partie antéro-inférieure de cette vertèbre étant complètement disparue.

Le 25 Février, apparait une tuméfaction lombaire droite, juste au niveau du rebord costal, on perçoit une fluctuation profonde, mais la peau est intacte.

Le 27 Février, la voussure. et la fluctuation deviennent très nette.

Intervention : (Dr Robineau)

Par incisicn lombaire on incise un abcès profond. de pus verdâtre, bien lié, d’un litre environ, cet abcès semble avoir disséqué les muscles de la région ct ne présente pas de parois propres. Le doigt introduit dans cet abcès est guidé fn bas vers la gaine du! psoas, en haut sur la face latérale des deuxième et douzième dorsales. L’os n'apparait pas dénudé, mais on voit des irrégularités. On drain ; le pus examiné contenait du staphylocoque.

Le 2 Mars, la température est retombée, la douleur de la cuisse droite ainsi que l'attitude en flexion

ont disparu. Le malade est très amélioré.

Obs. III — C:i, âgé de 23 ans, exerçant le métier de maçon, entre en Décembre 1929 à l'Hôtel-Dieu pour douleurs lombaires qui l’empèchent de travailler.

Le début des phénomènes douloureux est ancien,

. + È » Li puisque depuis 2 ou 3 ans, le malade éprouve de

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temps à autre de la gène avec des douleurs plus vives, mais il est incapable d'en préciser la localisation. Il semble donc qu'il y ait eu apparition progressive des symptômes.

Depuis quelque temps, il soufre violemment de sa région lombaire et accuse spontanément une impotence nette qui l'empêche de se plier! et:de se baisser.

A son entrée,il est considéré comme mal de Pott, une radiographie, d’ailleurs mal centrée, montre une lésion destructive de la partie latérale du corps de la troisième lombaire.On lui applique. un corset le 24 Décembre, Fi

Vers le 15 Janvier, il se plaint de violentes douleurs de l’hypocondre droit,de céphalées intenses: devant les symptômes on lui enlève son plâtre; et c'est à ce moment qu'il nous est donné de le voir dans un service de médecine.

Tout d'abord nous sommes frappés par une rigidité totale de toute la colonne entraînant une légère lordose, il peut s’asseoir mais difficilement, et se déplace comme une planche ; il peut encore se lever et marcher.

L’exploration de la motilité de la colonne fait constater une rigidité intense empêchant le malade de se pencher en avant; il lui est même impossible de ramasser à terre un objet, même en pliant les ge-

noux. La flexion latérale est également impossi- ‘ble.

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On l'immobilise sur son lit et vers le 10 Février on l'examine à nouveau. Il a un excellent état général, il ne fait aucune réaction fébrile, l'exploration de la colonne montre que celle-ci est redevenue souple, il n'y à plus aucune contracture, tous les mouvements sont possibles, il n’y a toujours aucuns points douloureux à la percussion des apophyses épineuses.

On fait au malade une intra-dermo-réaction avec un dixième de centimètre cube de vaccin anti-staphylococcique de l’Institut Pasteur ; le lendemain il y a une réaction locale fortement positive consistant en une rougeur, tendue, oedématiée, des dimensions d'une paume de main. En même tem ps il y a une forle réaction générale, avec une température à 40, de très courte durée.

Lo 5 Mars, le malade va beaucoup mieux! il ne souffre plus de sa colonne, il peut marcher normalement, néanmoins nous croyons sage de le faire immobiliser et nous décidons l'application d’un corset plâtré.

En résumé, cette observation est d’une interprétation difficile, en raison de l’évolution longue, de Paspect radiclogique des résultats positifs de l'intra-dermco-réaction, nous croyons légitime de faire de ce cas une forme atténuée, sans äbcès, de lostéomyélite

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