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peuvent encore effectuer.
L'examen clinique donne peu de renseignement on trouve habituellement une sensibilité de la colonne à la palpation ou à la percussion des apophyses épineu- * ses : tantôt généralisée, tantôt localisée à tel ou tel segment. | :
Dans certains cas encore, l’on note un effacement de la lordose lombaire physiologique, ou une accentuation variable de la cyphose dorsale. De toutes facons, il s’agit d’une cyphose à grand rayon. Nous n’avons pas noté. de faits aussi accusés dans nos observations.
On peut également réveiller une douleur à la palpation des crêtes iliaques, du pubis ou des côtes.
Enfin, certains auteurs ont noté un signe de Chwosteck : nous ne l’avons nous-même jamais rencontré.
Il existe, d'autre part, certains signes négatifs qui ne sont pas sans valeur : il n’y a aucune atteinte neu-
a: ue nous avons noté chez nos malades.
L'examen radiologique du rachis est d’une impor- 5 tance de premier plan. On prendra toute la colonne
pense à son atteinte concomitante.
L'aspect radiographique du rachis doit certainement férer suivant RO de la maladie et sa durée d'évolution.
E Dans quatre de nos observations, on retrouve des modifications radiologiques plus ou moins importantes. Dans deux observations (obs. III et obs. V), on ne note
que nous avions affaire à des malades certaine- ment carencés d’une part et, d'autre part, l'examen clinous ont incités à ranger ces observations auprès des autres. On sait aussi que dans l’étude expérimentale du rachitisme, les aspects radiologiques disparaissent __ alors que les analyses chimiques de ces os révèlent
longtemps encore une teneur en calcium inférieure à celle des os normaux.
Ceci mis à part, nous allons, d’après nos observations et les cas cités dans la littérature, passer en revue les aspects radiologiques de cette ostéose rachidienne.
I1 n’y a pas de signes d’arthrite vertébrale, mais l’ostéoporose se traduit par un aspect flou des corps vertébraux. L'ombre du squelette peut être si peu dis- __ * tincte que DECOURT pensa dans un de ces cas à une erreur de technique et fit refaire des clichés. Pourtant, | on peut être sûr que ceux-ci sont bons si l’on voit nettement se profiler l'ombre des muscles psoas (DECOURT). Cet aspect flou peut s'étendre au sacrum et même aux DO os du bassin.
24 Les contours des vertèbres sont sensiblement nor-
de ae vertébrale sans ankylose htebie C’est ice
e face où de profil, éventuellement le bassin si i l'on
pas de modifications radiologiques. Cependant, étant -
nique, le type de douleurs, le résultat du traitement,
. maux. L “Parfoïa Re on a Dute des bords a et inférieurs légèrement © es
on. à la Mot Dans ces conditions, ce des (a égal n’entraîne pas de modifications de la courbure vertébrale, mais peut être la cause d’une diminution de 1 taille de quelques centimètres (5 cm.). Re Le plus souvent, le tassement est néons réparti : il est maximum dans la partie antérieure des corps vertébraux (obs. II) et ceci explique l’augmentation de la cyphose dorsale, la HR de la lordose lombaire parfois rencontrée. sa Signalons pour terminer, que les disques intervertébraux sont toujours normaux.
Dans certains cas encore, l’examen aux rayons X de l'aorte thoracique et abdominale montre qu’elle est anormalement visible, que sa paroi est imprégnée excessivement de calcium. De même, les cartilages costaux peuvent être ossifiés. Ces faits sont d'accord avec nos connaissances sur le métabolisme du calcium et les transferts calciques dans l’organisme. RE Quant au dosage du calcium dans le sang, si dans : quelques observations les auteurs ont noté un abaisseus ment de son taux, bien plus souvent, peut-être, le taux nn est trouvé normal et nous verrons comme le fait en a apparence paradoxal est en réalité fort bien expliqué par la physiologie pathologique.
| DIAGN OSTIC
ke en Ps De »
| Devant l'intensité des Fe l'amaigrissement es l'âge des sujets, on pense souvent au cancer vertébral : tel était, en particulier, le cas chez notre
malade (obs. II). Le caractère plus fixe des douleurs = dans le néoplasme, n’est pas un caractère suffisant. La radiographie est plus utile : habituellement dans le néo-
plasme, l’atteinte est localisée à une ou deux vertèbres.
= Si celles-ci peuvent paraître floues dans certains cas, celle-ci apparaît noire (vertèbre d'ivoire). Enfin, le plus souvent, le cancer vertébral est secondaire et ne tarde pas à présenter une symptomatologie nerveuse : para-
plégies surtout. Il n’en est jamais ainsi dans l’ortéose FRERE
__ rachidienne. De toutes manières d’ailleurs, la thérapeu- is TES = ë :
- tique efficace dans ce cas est tout à fait sans action, ss
s’il s’agit d’un cancer. “54
- Le rhumatisme ostéophytique des vertèbres survient également chez des sujets de même âge, mais il est moins douloureux et surtout les images radiographiques 4 sont bien caractéristiques avec les ostéophytes en bec de perroquets, une décalcification discrète.
L’ostéose parathyroïdienne (J.-A. LIÈVRE) sous la dépendance d’un adénome parathyroïdien, pourrait prê-
ue: x ter à discussion. Mais, dans ce cas, la décalcification de n’est pas pure, elle se complique d’un processus d’os- 520 téite fibreuse avec formations géodiques. Il existe, en 2 outre, de facon à peu près constante, une élévation du
calcium sanguin qui peut être considérable. Ce qui n’est pas le cas ici.
ETIOLOGIE — PATHOGENIE
' Pour comprendre la physiologie pathologique des ostéoses de carence, il est nécessaire de connaître dans ses grandes lignes le métabolisme du calcium, nos besoins en calcium, phosphore et vitamine D.
1) Métabolisme du calcium dans l’organisme.
On sait maintenant que les anomalies du métabolisme calcique se distinguent en deux grands groupes : le type tétanie et le type rachitisme.
La tétanie s'accompagne d’un abaissement de la calcémie, elle est guérie par l'injection d'hormone parathyroïdienne. Mais l’abaissement du calcium tient au fait, qu’à l’état normal, la parathormone puise constamment du calcium au niveau des os pour rendre constant le taux sanguin du calcium. Ce n’est point de genre de troubles qui nous occupe ici.
Les sujets qui sont atteints d’ostéose de carence ont des glandes parathyroïdes normales, il n’y a point chez eux de troubles de régulation hormonale mais un trouble des apports calciques et de la vitamine D.
L'étude de l’utilisation du calcium en l'absence de vitamine D chez l’animal, a montré que le rapport quantitatif du phosphore au calcium dans la ration, présente une très grande importance.
Mc CoLLUM et ses collaborateurs, expérimenta chez le rat, ont constaté que chez cet animal, ‘quan le calcium et le phosphore sont à peu près à égalité, on n'obtient pas de rachitisme, même en l'absence de vitamine D. En revanche, un régime inverse suffit à à créer des lésions osseuses. Outre, le rapport Ca/P inter vient encore dans le déterminisme du rachitisme expérimental, les quantités absolues des deux minéraux. Même avec des apports normaux non rachitigènes, on peut arriver à produire le rachitisme expérimental si la quantité des deux éléments est suffisamment abais-
see.
En conclusion, chez les animaux où la vitamine. D n'intervient pas, le déséquilibre Ca/P ou des quantités insuffisantes en valeur absolue du calcium et du pe phore sont rachitigènes.
Si certaines espèces se passent de vitamine D, du moins dans certaines conditions bien déterminées, d’autres dont l’espèce humaine ne peuvent s’en passer.
La vitamine D élève le pouvoir fixateur de l’organisme vis-à-vis du calcium. En son absence, même si 2e. l’on donne de grosses quantités de calcium, celles-ci ne : sont pas fixées et ne font qu’accroître le rapport Ca/P. ni
En outre, aujoutée au régime en quantité convenable, la vitamine D rétablit l’utilisation normale du calcium malgré une valeur anormale du rapport Ca/P. Mais si le régime est insuffisant en calcium comme en Le phosphore, la vitamine D est, bien entendu, incapable à elle seule de rétablir un métabolisme calcique normal. Dans tous les cas, il faut que les apports quantitatifs du calcium et du phosphore puissent répondre aux besoins de base en l'organisme.
En résumé, il faut, pour que chez l’homme, un métabolisme normal soit constitué, que la ration soit suffi-
sante en calcium, phosphore et vitamine D. 4
R en cücium, À Phasrhore dt . AS OUPS MES DATE AN U PIC LA UP EU
a calcium, qu'il puise dans ses réserves, -c’est- dire |
dans ses os. A tout moment et quel que soit l'apport le taux de calcium se maintient à un chiffre normal de 95 à 110 milligrammes de calcium par litre.
; A ces besoins minimum existant à tout âge, s’ajoute Re consommation supplémentaire de l’organisme, lors de - l'enfance et de l’adolescence, de la grossesse et de l’al- laitement. | Ÿ Lorsqu'il existe un déficit de l’apport exogène en quelque condition que ce soit, il se fait un appel de l'organisme à ses réserves, c’est-à-dire à l'os. L’insuffisance de l’apport en vitamine D appelle les Æ mêmes considérations : elle est nécessaire à tous les SE âges de la vie mais en quantité plus importante pen- Ë dant la croissance ou la grossesse.
En moyenne, l’on peut dire que l'organisme de l'adulte au-dessus de trente ans a besoin au minimum de 440 milligrammes de phosphore et 180 à 200 unités internationales de vitamine D. |
+ 3) Les rations de calcium, de phosphore et vitamine D, à calculées d’après les rations allouées en novembre * 1940.
H. et M. HINGLAIS ont calculé d’après ces rations alimentaires quel était l’apport exogène en 1940 de ces trois éléments. !
Alors que les besoins d’un adulte de trente ans sont de 450 milligrammes de calcium par jour, la ration
n’apportait que 141. nié ann soit un déficit de 68 %. En phosphore, alors que les besoins sont de 900 milligrammes, soit un déficit de 49 %. En vitamine D au lieu de 200 unités, la ration ne fournit que 9 ee Ge soit un déficit de 95 %.
Ces quelques chiffres suffisent à établir l'importance du déficit actuel pour les adultes qui n’ont que les rations alimentaires fournies par les cartes et tickets. D'ailleurs, d’après les auteurs, ces calculs sont établis sur des chiffres modérés : les conclusions rapportées sont minimales au-dessous de la réalité. Et nous n'avons indiqué que les mesures se rapportant aux adultes.
Ainsi, l’adulte qui, par insuffisance alimentaire en quantité et en qualité, absorbe une quantité de calcium inférieure au minimum nécessaire, présente, en outre, une carence à peu près complète en vitamine D. D’ailleurs, ce déficit se conçoit fort bien si l’on se rappelle RRULE: que parmi les aliments riches en calcium figurent le 4 lait, les œufs, le poisson, alors que les légumes en con- si tiennent fort peu. De même, la vitamine D se rencontre FA :
en quantité assez abondante dans les œufs, un peu moins dans le lait et le fromage. Le phosphore en assez grande abondance dans le blé, les légumes secs, est beaucoup moins déficient que les deux précédents éléments.
En somme, on conçoit fort bien que des individus ñ soumis à de telles restrictions alimentaires présentent | un métabolisme du calcium troublé et puisent dans leurs réserves osseuses pour rétablir une calcémie nor- È male. Nous comprenons pourquoi celle-ci est effectivement trouvée normale chez la plupart des malades. à
La même explication vaut pour expliquer l’ostéoporose que l’on rencontrait, exceptionnellement, en des temps d'alimentation normale, chez des sujets qui, souvent pour des raisons de régime, se nourrissaient de facon tout à fait insuffisante et déséquilibrée.
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fi : Cependant, quelques faits ne sont pas entièrement ER De par cette explication. La prédominance dans le
42% | n’invoquerons pas le nombre minime des cas par rap- : Le +: pete au nombre des sujets souffrant de déficit alimentaire important. Nous sommes persuadés, en effet, que ces cas sont sans doute beaucoup plus nombreux qu’en apparence : beaucoup de « douleurs » survenant chez
des sujets âgés relèvent d’ostéoporose et non étiquetés
parentes cliniquement, c’est-à-dire peu douloureuses, et si l’on radiographiait systématiquement tous:les individus vivant dans les villes ou les hospices depuis six ans, il est fort vraisemblable que dans nombre de cas l’on retrouverait des lésions plus ou moins intenses.
Restent enfin les observations rares, il est vrai publiées avant la guerre, de sujets présentant une ali- __ mentation normale et une ostéoporose douloureuse. * A cela, H. et M. HINGLAIS répondraient que, même en temps d'alimentation dite normale, il existait un déficit de calcium et de vitamine D dans nos menus.
€ Pour expliquer ces dissonances, il ne reste que des
2e hypothèses : constatant que l'affection est plus fré-
ë Fait quente chez les femmes, on dira que leur système endo- | crinien plus fragile est en cause : mais au fond, ces mots n’expliquent rien. Constatant que l'affection est ER plus fréquente chez les gens âgés, on avancera que le 4 3 métabolisme du calcium ne se fait plus chez eux avec ne la même régularité, qu'il s’agit en somme d’un signe ne de vieillissement. Pour expliquer que l’ostéoporose peut
s frapper des gens à alimentation normale, on invoquera une aptitude variable avec les individus de fixer le calcium : le fait est d'ailleur unique, mais nous né savons pas exactement dans quelle mesure il intervient.
# . En résumé, si le déficit quantitatif et qualitatif alimentaire explique la recrudescence et l'extension de
sexe féminin, la prédominance chez le sujet âgé. Nes }:
rhumatismes. Beaucoup de formes sont peut être inap-
+ 2 ; j ue he CR #* __ Quelle que soit la pathogénie et la physiologie exacte À he ea un fait reste sûr : c'est que l'on peut ;
> & Calcium.
Nous l’avons utilisé sous forme de gluconate de calcium. Ce serait là forme la plus rapidement et totale- ment assimilable. Mais sous forme de chlorure, phos- phate, glycérophosphate, etc, de bons résultats sont aussi enregistrés. Dans quelles proportions le ‘calcium . est-il utilisé ? De toutes facons, quelle que soit la voie À d'introduction, le sel de calcium utilisé, même dans les TES conditions les plus favorables, une grosse partie du FT ie calcium ingéré n’est pas utilisée. Chez l’adulte, selon CA DANIELS, 20 % seulement du calcium venant du lait 4 est absorbé. STEGGERDA calcule que seulement 20 % du à DL : gluconate de calcium est assimilé.
Ceci explique qu'il faille donner des doses importantes de calcium.
120 2) Vitamine D, ow calciférol.
I1 s’agit d’une vitamine liposoluble qui se rencontre en grande abondance dans les huiles de foie de poisson : morue, en particulier. Dans les œufs, le beurre, le lait, elle est d’ailleurs bien moins abondante. La vita-
mine D, se forme à partir des stérols de la peau sous l'influence directe de l’irradiation solaire. La vitamine - D, n’est autre que l'ergostérol irradié par l’ultra-violet. Of à côté des résultats remarquables, l'emploi de l’ergostérol irradié a provoqué des accidents mis sur le Fe compte de l’hypervitaminose DA Leur pathogénie ne fut éclaircie que le jour où les différentes étapes de la transformation de l’ergostérol, sous l'influence des radiations furent connues avec précision. La molécule d’ergostérol soumise à l’action des ultra-violets subit des modifications successives. Elle passe par le stade # de lumistérol, de tachystérol et enfin de calciférol. De ‘4 : tous ces corps, seul le calciféro! jouit de propriétés anti- MC: rachitiques, tandis que le tachystérol et le suprastérol & et surtout le toxistérol, qui se produit si on poursuit un davantage l’irradiation, sont toxiques.
C’est seulement en 1931 que BOURDILLON et WINë DAUSS ont pu arriver à séparer le éorps cristallisé | auquel doit être rattaché tout le pouvoir antirachitique. En 1931, une conférence internationale a choisi comme
étalon un ergostérol irradié conservé en solution hui- M. - leuse à la concentration d’un milligramme pour 10 cc. = à 18°. Un milligramme de cette solution, ingéré chaque 2 - "TT 2%
jour par un rat rachitique pendant huit jours, produit une large bande de dépôt calcique dans la métaphyse des extrémités proximales du tibia et distales du radius.
Un milligramme représente 40.000 unités internationales. Classiquement, on administrait la vitamine D à doses filées à l’aide de quelques gouttes par jour d’une solution de vitamine.
Depuis les travaux d'HARNAPP (1936), on administre d'emblée une dose très élevée (stassthérapie). La méthode de la dose forte espacée donne des’ résultats plus rapides et plus complets. Habituellement, cette vitaminothérapie à forte dose est réalisée par la prise
" noue solution de at D, titrant 15 millinmes, oit 600. 000 unités par ampoules à à prendre 3 une fois par voie buccale.
per expériences, la clinique, ont montré des doses aussi fortes étaient fort bien tolérées : aut, chez l’animal, atteindre cinq mille fois la dose e pour déclencher des accidents. Certains auteurs timent qu’il faut multiplier la dose thérapeutique par 100.000 pour amener la mort du rat : c’est dire de
av Ê—
psoriasis à la dose journalière de 300.000 à 400.000 U. I. __ en prolongeant la cure pendant six à douze semaines. “ Et TouPET, dans une thèse récente sur-le traitement de la maladie de Paget par le gluconate de calcium et la vitamine D., conclut à : « L'application prolongée du traitement ne détermine aucun trouble qui pourrait
seaux et des organes ». |
s D'après ces auteurs, il n’y aurait pas à redouter
d'actions nocives sur le système artériel et, avec
à DECOURT, on peut se demander si, en assurant la fixa-
tion du calcium sur le squelette on ne soulage pas d’autant les humeurs et les tissus et, notamment, les artères. Chez maints sujets athéromateux, il n’ayrait pas observé d'accidents cardio-vasculaires.
Cependant, le calciférol (pur) peut provoquer l’hypervitaminose D (G. MOURIQUAND). Le déséquilibre alimentaire semble parfois faciliter ces accidents d’hypervitaminose D (A. RAVINA). Pouvoir diétotoxique de Mouriquand. Nous devrons, dans les ostéoses de carence, envisager la possibilité d’une telle éventualité, Cl __ peut-être à l’occasion d’une sensibilité particulière.
Dès les jours qui ont suivi l'institution du traite-
É. L Résultats — Doses.
4 ment, on note une amélioration sensible chez presque Ê
quelle marge de sécurité on dispose. CÉDER a traité le
faire redouter la possibilité d’une calcification des vais-
et entraîner ! une amélioration durable en un an envi
à 15 milligrammes par voie buccale. Les voies paren-
toutes nos Rae Adebnbe qui va se pours
ron. s Les douleurs s latténuent puis Frs Les moe ments redeviennent possibles, les malades confinés au lit recommencent à marcher. L'état général reprend une vigueur nouvelle au fur et à mesure que les dou- LES leurs disparaissent. Ù AE
Nous avons obtenu ces résultats en Du RE re moyenne vingt injections intraveineuses de calcium et en donnant quatre à cinq ampoules de vitamine Le mi
térales ne semblent pas être beaucoup plus actives. … Seule, dans notre observation Il, l'intensité des symptômes était telle, que nous crumes bon de donner huit ampoules de vitamine D, à 15 milligrammes : peutêtre une quantité inférieure eut-elle d’ailleurs suffi. Reste un dernier point sur lequel nous avons déjà insisté : très fréquemment, en effet, on observe des récidives. Il semble que pour prévenir celle-ci, il faille : A prolonger à titre prophylactique calcium et vitamine
D.. Dans ce but, la prise de phosphate de chaux, par "1 exemple (3 à 5 gr. par jour) ou de toute autre forme ES thérapeutique de calcium est indiquée. On peut adjoin- : dre, soit la prise d’une ampoule à 15 milligrammes de La
vitamine D, tous les deux mois, ou des doses filées de à vitamine D... 4 24 #
