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Tous ceux qui ont opéré des fractures de jambe ont été gênés par ces phlyctènes, dont l’évolution et la cicatrisation est toujours plus longue qu’on ne pense. On hésite à intervenir, on remet de jour en jour la synthèse. Parfois tout s'arrange en 8 jours, et le mal n’est pas grand. Mais parfois 2, 3 semaines passent avant la cicatrisation. Ces cas ne sont pas rares. Nous avons le souvenir d’un blessé qui au bout d’un mois d'attente et de pansements avait encore « une peau impossible » pour l’intervention, et qui constitua un cal vicieux avec énorme angulation. Il nous semble qu on aurait pu éviter cela en intervenant tôt, et en laissant ouvert.

D’autre part, même si l’on intervient au bout de 3 semaines ou d’un mois, l’ostéosynthèse sera plus délicate. Il faut connaître et redouter ces ostéosynthèses tardives, très difficiles, qui exigent une libération longue, pénible, des 2 fragments engaînés par une épaisse gaine fibro-conjonctive, des manœuvres de force pour réduire les fragments, et pour lutter contre une rétraction musculaire organisée. Ce sont des opérations difficiles, ne ressemblant en rien aux ostéosynthèses très précoces, et qui peuvent au maximum exposer à des dangereuses fautes d’asepsie, par la longueur de l'intervention et la complexité des manœuvres de réduction.

Mieux vaudrait done, nous semble-t-il, intervenir tôt, mais laisser ouvert, par prudence.

Ce ne sont pas là des vues de l’esprit. Notre maître le Docteur Roux-Berger l’a réalisé dans 3 cas, sans

Pierre Moyse 7

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aucun ennui, et avec un succès nt On trouvera ces 3 observations, comme toutes les autres, à la fin de ce travail. ECS

Dans les 3 cas, il s’agissait de fractures de jambe, avec peau suspecte. Dans l’un des cas, en outre, une plaie du genou, très proche, d’abord réunie, avait du être désunie, parce qu infectée.

La synthèse fut constituée dans 2 cas par une plaque de Sherman à vis, dans un cas par des lames de Parham. Les suites immédiates furent très bonnes dans les 3 cas, apyrétiques, sans aucune menace infectieuse locale ou générale. Dans un cas, on n’eut

aucune ostéite. Dans les 2 autres cas, une ostéite

légère traduite par un simple suintement persistant, sans séquestration, sans réintervention ultérieure.

Quant aux suites éloignées, l’un des blessés n’a pu être retrouvé. L’un d’entre eux a eu un résultat

parfait, après une incapacité de 4 mois.

Le dernier a présenté une fracture itérative, au. niveau de l’ancienne fracture, qui naturellement fut ouverte (adhérence de la peau cicatricielle à l’os). Après une ostéite légère, le résultat actuel, anatomique et fonctionnel, est très bon.

Il s’agit là malgré tout, à notre sens, d'indications relativement rares. On n'utilisera l’ostéosynthèse que si l’on ne peut faire autrement. Elle ne représenté pas évidemment l'idéal. Mais si la fracture est telle que sa réduction et sa contention ne soient pas réalisables par les autres moyens dont on dispose, il vaut mieux recourir à l’ostéosynthèse que d'assister, les

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bras croisés, à la constitution d’une pseudarthrose ou d’un cal vicieux avec angulation.

Et si d'autre part, l’état de la peau interdit de fermer, au moment où l’on estime ne plus pouvoir attendre, on peut sans grand inconvénient laisser la peau ouverte, une fois la synthèse pratiquée.

Les observations que nous rapportons sont peu nombreuses, 1l est vrai. Mais, dans les 3 cas, les suites immédiates et éloignées furent bonnes, le résultat très satisfaisant, et nous avons pensé qu’il était intéressant de signaler ces faits.

Dans un cas, il n’y eut ni suppuration, ni ostéite, Peut-être aurait-on pu dans ce cas pratiquer une suture secondaire précoce, après avoir laissé des fils d'attente. Dans ces cas la fermeture secondaire précoce, au besoin après contrôle bactériologique, pourrait trouver d’assez nombreuses indications. Cette méthode est d’ailleurs logique et séduisante. Nous rapportons un cas où elle échoua, mais nous le rapportons uniquement parce qu’il s’agit dès lors d’une ostéosynthèse ouverte, et non pour insister sur cet échec. Nous connaissons quelques cas où elle réussit splendidement, réunissant à la fois la sécurité des premiers jours et la rapidité de la guérison. Mais nous n’avons voulu parler ici que de l’ostéosynthèse ouverte.