Anatomie der Sinneorgane . Erlangen

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rieure de la cavité tympanique, on doit encore signaler un pli muqueux qui descend du toit sur le tendon du tenseur ; il a été décrit par Meyer, Zaufal, Gruber, Prüssak, etc. Urbantschitsch l’a trouvé 32 fois sur 40 chez l’adulte. Gellé décrit ce repli sous le nom de ligament supérieur du tendon du muscle interne. »

C’est aussi aux histologistes Allemands que l’écrivain emprunte les détails qui suivent sur la structure de la muqueuse et de ses replis.

« Chez l’adulte, la muqueuse se présente comme une pellicule mince, blanchâtre, entièrement adhérente au périoste et cependant assez facile à détacher de la paroi osseuse. Leur vascularisation est commune, ce qui a fait dire à Troeltsch que toute inflammation de la muqueuse est une périostite.

« L’épithélium, plat dans la plus grande étendue de la caisse, devient peu à peu cylindrique et se garnit de cils vibra tiles aux environs de l’embouchure de la trompe. C’est dans cette région seulement que l’on rencontre quelques rares glandules1; il n’y en a point dans le reste de la muqueuse.

« La muqueuse revêt toutes les parois de la caisse, les osselets et les ligaments, formant ainsi un certain nombre de replis.

« En dehors de ces replis, Politzer a décrit dans la caisse des cordons de tissu connectif qui présentent des renflements ovalaires formés de couches concentriques. Wendt, ijirause, Kessel considèrent ces corpuscules comme des néo-formations de tissu conjonctif; on les rencontre surtout dans la partie postéro-supérieure de la caisse et dans l’antre mastoïdien.

Chez le nouveau-né, la muqueuse de la caisse est extrêmement épaisse, de sorte que la cavité se trouve réduite à une fente capillaire.

« La transformation du tissu adulte se fait par transformation du tissu muqueux embryonnaire en un tissu conjonctif dense ; la cavité tympanique augmente ainsi de dimensions. Mais cela n’a rien à voir avec l’établissement de la respiration. On a beaucoup écrit sur le contenu de l’oreille chez le fœtus et le nouveauné. Wendt y a trouvé du méconium. »

Une des meilleures parties du chapitre consacré par Poirier a l’oreille est certainement celle qui a trait à Y apophyse mastoïde. Il a bien su utiliser les travaux de ses contemporains et y a ajouté çà et là par ses recherches propres 2.

1. Admises par Troeltsch, 'etc. Bülle ( Arch . f. mik. Anat., 1887) en a donné une étude intéressante.

2. Il ne faut pas oublier en parcourant les écrits de cette époque sur la

ANATOMIE

La région mastoïdienne1, dit-il, a pour limites les limites mêmes de l’apophyse mastoïde, mais il fait remarquer qu’en avant, la saillie osseuse en question qui, sur le vivant paraît s’arrêter au sillon auriculaire postérieur, s’avance en réalité jusqu’à la paroi postérieure du conduit auditif externe. « Je dois dire, dès maintenant, que la partie de la mastoïde recouverte par l’insertion du pavillon est la partie importante, la partie chirurgicale,. En haut, la région mastoïdienne est limitée par unè crête osseuse qui continue la racine postérieure de l’apophyse zygomatique et se relève en arrière pour limiter la fosse temporale : cette saillie osseuse toujours facilement appréciable par le toucher2, porte le nom de crête sus-mastoïdienne ; elle constitue un point de repère important dans les opérations qui se pratiquent sur l’apophyse mastoïde. Les bords postérieur et antérieur de l’apophyse mastoïde, toujours sensibles, souvent visibles, limitent la région en avant et en arrière. » Dans la profondeur, lès limites de la région seraient plus difficiles à déterminer.

« Dans le tiers antérieur, elle répond au rocher, dans lequel les cellules osseuses s’avancent plus ou moins loin, puis à la gouttière qui loge le sinus làtéral, et tout à fait en arrière, à la fosse cérébelleuse.

« Le sommet de l’apophyse, lisse, coiffé par l’insertion du sterno-cleido-mastoïdien, répond à la face interne de la rainure digastrique. En dedans, il répond aux tubercules de l’apophyse transversè de l’atlas faciles à reconnaître par la palpation. »

mastoïde qu’on était encore à ce qu’on pourrait appeler la période antrale, c’est-à-dire qu’on exagérait visiblement la fixité de la situation de cette cavité, l’importance des points de repère, notamment de l’épine de Henle, la constance de ses lésions quand il y a mastoïdite et qu’on laissait un peu trop sur l’arrière-plan les divers groupes des cellules mastoïdiennes.

1. Voir Birmingham (Anatomie topographique de la région mastoïdienne. British medical, 20 septembre 1890), Bonono (Sur les variétés anatomiques de la mastoïde et les applications chirurgicales. Arch. d'otol., 1897, vol. 6), Elsworth (Some points in the anatomy of the temporal bones. J. of laryng., avril 1904).

- 2. Pour les points de repère anatomiques, consulter les travaux alle¬

mands suivants de cette époque : Hartmann (Die Perforation des Warzenforsatz in Langenbeck Archiva, 1877, -vol. 21 et Untersuchungen an der Leiche über die Perforation des Warzenforsatz. Berl. klin. Woch., 1876), Grüber (Zur ' Anatomie des Schlafenbeins mit Bezug auf pracktischen Ohrenheilkunde. Wien. med. Woch. 18671, Bezold (Die Perforation des Warzenforsatz von anatomischen Standpunct aus. Monats.f. Ohrenh., 1873 et "1874 et traité de Schwartze : Maladies de la mastoïde),. Zuckerkandl (Zur Anatomie des Schlafenbeins. Monats. f. Ohrenh., 1873, 1875 et 1879).

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Poirier est assez bref sur la conformation extérieure de cette apophyse. « Celle-ci, dit-il, est connue. La saillie que fait l’apophyse immédiatement en arrière de l’oreille, varie beaucoup suivant les âges et les individus 1 ; elle varie encore suivant l’état d’embonpoint ou de maigreur. Chez les sujets gras, l’apophyse ne fait aucune saillie et la palpation seule peut révéler sa forme et son étendue; sur un sujet émacié, elle proémine fortement. Indépendamment de ces circonstances extérieures, le volume même de l’apophyse mastoïde présente des variations individuelles et sexuelles très notables. » Il est, comme Richet père, d’avis « qu’en général elle est plus petite chez la femme que chez l’homme ». La mastoïde aurait un sommet inférieur, un bord antérieur « arrondi et vertical tandis que le bord postérieur monte très obliquement vers la ligne courbe supérieure de l’occipital ». Après avoir rappelé les repères anatomiques des Allemands pour la trépanation mastoïdienne, l’auteur aborde la structure de cette saillie osseuse si importante en otologie et dont jusqu’alors on s’était peu préoccupé en France.

« L’apophyse mastoïde, l’écaille et le rocher sont creusés de cavités comprises sous la dénomination générale de cellules mastoïdiennes. A première vue, la disposition de ces cellules présente une grande diversité ; cependant elles n’échappent pas à une description régulière.

« Grâce aux travaux déjà anciens de Murray, Toynbee, Délaissement et aux recherches de Hartmann, Gruber, Bezold, Politzer, Zuckerkandl, Duplay', Ricard, on est en mesure de décrire la disposition ordinaire des cellules pneumatiques et leurs principales variétés.

« R importe, pour ne point s’égarer dans la description de ces cavités et des types divers qu’elles peuvent affecter, de séparer deux systèmes de cavités différents : l’un, constant2, presque invariable dans sa forme, ses dimensions, sa situation, a pour centre la partie principale, Vautre dit mastoïdien ; l’autre, à

- 1. Voir Henle (Anatomie), Luschkà (Anatomie), Grüber [loc. cit.), Moos (Zeits. f. Ohrenh ., vol. 24), Ricard (De l’apophyse mastoïde et de sa trépanation. Gaz. des Hôp., février 1889).

2. Gomme nous l’avons dit dans une note annexée à notre analyse de Sappey, Murray puis Toynbee avaient parfaitement précisé cette constance, Délaissement (Thèse de Paris, 1868 : De la trépanation mastoïdienne). D’autre part, Baréty et Renault (Otite des nouveau-nés. Arch. de Phys., 1869), avaient eux aussi affirmé en France qu’on retrouve toujours ce qu’ils appelaient « le canal pétro-mastoïdien », c’est-à-dire l’aditus et l’antre.

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développement très variable, à type multiple, comprend les ceZlules mastoïdiennes squameuses et rocheuses.

« Une cavité mastoïdienne est constante, c’est l'antre mastoïdien, qu’il est mieux d’appeler antre pétreux , car il est développé dans la partie pétreuse du temporal et n’a rien à faire avec l’apophyse mastoïde ; Y antre pétreux existe chez le nouveau-né avec des dimensions presque égales à celles qu’on voit chez l’adulte, et le nouveau-né n’a pas d’apophyse mastoïde. L’antre pétreux est la continuation directe de la cavité tympanique. Le mode de développement de la région mastoïdienne explique leur formation. En effet, l’apophyse mastoïde est formée par deux pièces osseuses primitivement séparées'1 : l’une de ces pièces appartient à l’écaille du temporal et forme la moitié antérieure de l’apophyse; l’autre, qui se développe aux dépens du rocher ou par un point osseux spécial, forme la moitié postérieure de l’apophyse. La soudure se fait tardivement, parfois même ne s’achève jamais. N’est-ce pas à ces particularités de développement de l’apophyse mastoïde qu’il faut rattacher le développement des kystes dermoïdes mastoïdiens? »

Les cellules mastoïdiennes ont été particulièrement bien étudiées par l’.auteur. Il insiste sur leur grand développement dans la variété de structure de l’apophyse dite pneumatique 2. « Elles sont grandes et s’étendent dans toute la mastoïde réduite à unè mince coque osseuse ; parfois même leur paroi osseuse est résorbée; les cellules s’ouvrent sous le périoste, et ces cas font comprendre l’apparition possible d’un pneumatocèle mastoïdien. » Par contre, dans la variété scléreuse 3 4, elles existent à peine « la mastoïde étant tout entière formée par un diploé dense » . Entre ces deux extrêmes existeraient de nombreux cas moyens L Au point de vue embryologique il y aurait des cel-

1. Voir Sclrvvartze et Eysell (Ueber die künstliche Eroffnung des Wartzenforsatz. Arch. f. Ohrenh., 1873, vol. 7) pour la distinction des cellules en pétreuses et écailleuses, admissible du reste seulement chez l’enfant, car chez l’adulte la cloison ne tarde pas à disparaître.

2. Les anciens auteurs connaissaient parfaitement cette variété qu’ils n’avaient étudiée du reste que chez le vieillard et qu’ils attribuèrent à une raréfaction de l’os ; ce qui n’était considéré que comme une rareté est devenu un type anatomique fréquent, digne de toute l’attention des observateurs .

3. Elle était également connue dès la’ lPe moitié du xixe siècle. On savait que dans ces cas non seulement la corticale était plus épaisse que d’habitude, mais les cellules mastoïdiennes petites et analogues au diploé des os longs.

4. Non seulement il existe des cas moyens, mais encore une apophyse mastoïde pneumatique en certains points est souvent sclérosée, en d’autres

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Iules écailleuses et des cellules pétreuses (Schwartze et Eysell, loc. cit.). Les premières se développeraient surtout dans la paroi supérieure du conduit auditif externe. « Parfois, et le plus souvent, elles n’existent que dans la moitié interne de cette paroi ; parfois, elles l’envahissent tout entière. Elles peuvent s’étendre en avant dans la racine de l’apophyse zygomatique'1 et en arrière le long de la crête sous-mastoïdienne. » Les cellules pétreuses d’un développement variable occupent, dit-il, la base de la pyramide « s’avançant en avant jusqu’au canal du facial, en basjusqu’au golfe de la jugulaire ». Ces deux sortes de cellules, affirme-t-il, dans le chapitre consacré à l’apophyse mastoïde en général « sont séparées en deux parties par un sillon presque vertical 2. » Parfois cette division est à peine visible; dans d’autres cas elle . est très accentuée et marquée par un sillon plus ou moins profond prenant l’aspect d’une suture qui réunit les deux parties de l’apophyse mastoïde .

Poirier a étudié assez complètement les connexions de la mastoïde avec les organes du voisinage. « Les rapports de la mastoïde avec les parties profondes présentent une extrême importance : le tiers antérieur de l’apophyse est pétreux; le tiers moyen veineux; le tiers postérieur cérébelleux. Je pense que cette formule répond à la grande majorité des cas.

Si on examine des coupes horizontales de l’apophyse, on reconnaîtrait que son tiers antérieur reçoit l’implantation de la base du rocher et apparaît creusé de cellules , les unes pétreuses, les autres mastoïdiennes. Dans la partie interne, à 2 millimètres environ de la paroi postérieure de la caisse, on trouve le facial dans son canal osseux3. Ce nerf est à environ 15 millimètres de

endroits ^suivant la disposition topographique des lésions, comme l’a dit Moure, l’état pathologique change singulièrement l’aspect • anatomique normal et c’est pas à pas pour ainsi dire, au cours de l’intervention, qu’il faut se rendre compte de l’état des choses.

1. Gomme on le sait actuellement, ees cellules aberrantes déjà signalées par nos prédécesseurs, en partie du moins (ex. voir Sappey), exposent à des propagations à distance, par exemple au phlegmon temporal, aux thromboses du sinus, etc., de telle sorte que, comme l’a fait remarquer Lombard, fantre ne suffit plus à nos recherches et qu’il faut étudier avec le plus grand soin, l’état des différents groupes cellulaires mastoïdiens. Voir à ce sujet nos analyses de Moure, Belin, Mouret, Lafite- Dupont, Stanculeanu, etc.

2. Cette distinction est due à Schwartze et Eyssel. La cloison découverte d’abord chez les animaux l’a été ensuite chez l’homme. Elle s’efface avec l’àge comme il a été dit précédemment.

3. Chipault a bien étudié là question et a signalé la lamina, arcuata : Gellé a d autre part fait des recherches très importantes sur le massif du facial que nous analysons plus loin.

ANATOMIE

la surface de l’os, il peut donc être blessé au cours d!une trépanation .

Pour éviter cet incident désagréable « Hartmann et Bezold recommandent de ne jamais dépasser une profondeur de 10 à 15 millimètres. Je dis qu’il faut distinguer. Le facial décrit sa courbe au-déssous de l’antre pétreux et une trépanation au niveau de la région de l’antre n’expose point à sa blessure, si profonde qu’elle soit. Le tout est de savoir son anatomie.

: « Quand la coupe a été faite par la paroi supérieure du conduit auditif elle montre l’antre pétreux. Lorsque cette coupe passe un peu plus bas elle laisse au-dessus d’elle l’antre pétreux et n’ouvre que les cellules osseuses. »

Poirier s’est préoccupé très attentivement de fixer exactement les rapports avec le sinus latéral'. « D’après Tillaux, dit-il, celui-ci répondrait « à la face interne et surtout au bord antérieur de l’apophyse mastoïde ». Ricard prétend démontrer que « c’est la moitié postérieure et non la moitié antérieure de l’apophyse qui est en rapport avec le sinus ».

La vérité est entre les deux : le sinus répond en général au tiers moyen de l’apophyse 1 2. »

Il importait aussi de déterminer à quelle profondeur est situé le canal veineux3. « Le sinus est d’autant plus profond4 qu’on se rapproché davantage du sommet de l’apophyse; en effet le

1. Eeman (Présentation du rocher avec disposition anormale du sinus transverse. Soc. belge d’otol., 18 juillet 1897), Knott (On the cérébral sinuses and their variations. J. of Anatomie and Physiologie, 1882), Luchesi (Sur une anomalie rare de direction anatomique du sinus latéral. Bol. délié Mallat. delV Orech., 1904, mai, n" 5), Mahu (Procidence combinée du sinus et de la dure-mère. An. mal. de l'oreille, 1902, n° 10), Powers (Un cas d’anomalie du sinus latéral. Occid. med. limes, 1907, novembre), Streitt (Sur les anomalies des sinus et les principales anastomoses veineuses. Arch. f. Ohrenh., n° 58, fasc. 1 et 2).

2 . Il y a beaucoup de variétés individuelles comme nous avons pu le reconnaître nous-mêmes.

' 3. Consulter sur ce sujet Zuckerkandl ( Monats . f. Ohenh., p. 101, 1873) qui a signalé l’existence possible d’une forte dépression amincissant beaucoup la mastoïde au niveau de la première flexion du sinus. L’éloignement de ce vaisseau par rapport au conduit auditif externe varie beaucoup suivant les cas. Voir Zuckerkandl (Monats. f. Ohrenh., 1878, p. 25), Grunert (Arch. f. Ohrenh., 1893, vol. 35, p. 198). Même sans formation bulbeuse proprement dite le sinus peut être très en avant et très en dehors (Hartmann, Berl. klin. Woch ., 1876, p. 479 : dans ce cas le sinus n’était qu’à 2 mm. dé la paroi postérieure du conduit). Voir thèse d’Aka analysée plus loin.

4. Kôrner avait prétendu que chez les dolichocéphales le sinus était moins profond que chez les brachicéphales, mais cette assertion a été contredite par Schultze, Randall, Garnault, Trautmann et Okada. Par contre,

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sinus se dirige obliquement en avant et en dedans pour atteindre le trou déchiré postérieur 1 : dans la partie supérieure de la région, il répond à la suture pariéto-mastoïdienne, au niveau de laquelle la paroi osseuse n’a plus que 3 millim. d’épaisseur. »

Voici comment Poirier indique les rapports de la trompe d'Eustache 2 avec les parties voisines :

« La portion cartilagineuse de la trompe est unie à la base du crâne par le tissu fibreux qui remplit la fissure sphéno-pétreuse : la face antéro-externe entre en rapport d’abord avec l’épine du sphénoïde ; elle est croisée par l’artère méningée moyenne passant par le trou petit rond, et le nerf maxillaire inférieur descendant du trou ovale avec le ganglion annexé, puis elle entre en rapport avec le muscle ptérygoïdien interne dont le sépare un fascia elle répond au muscle péristaphylin externe qui y prend insertion, et plus en dedans au bord postérieur de l’aile interne de l’apophyse ptérygoïde : ce bord présente souvent une vaste échancrure au niveau du point où il est creusé par la trompe. En arrière elle répond au péristaphylin interne auquel elle donne insertion et tout à fait en dedans à la muqueuse pharyngienne. » Le bord supérieur soudé au tissu fibreux qui remplit les sutures pétro-sphénoïdales et pétro-basillaires serait placé dans l’interstice des muscles péristaphylins interne et externe.

Poirier rappelle d’après Toynbee, Lucae, Politzer, qu’à l’état de repos la partie cartilagineuse de ce canal, à parois essentiellement mobiles formerait une sorte de fente par suite de l’accolement des portions qui la constituent. Celles-ci ne s’écarteraient, ainsi que l’ont démontré les physiologistes, que pendant la déglutition. Après avoir rappelé brièvement que la trompe est plus grosse et par conséquent plus béante chez l’enfant que chez l’adulte il décrit très soigneusement l’orifice pharyngien notant quelques particularités nouvelles. Allongé de haut en bas, comme on le sait, son grand dia-

il paraît bien que le sinus est plus profond et plus large à droite qu’à gauche (Kôrner, Zeits. f. Ohrenh., 1886, vol. 16, p. 212).

1. Pour les rapports du sinus avec la mastoïde, dans le jeune âge, consulter Jürgens (Untersuchungen am Sinus Sigmoideus im Kindesalter ( Monals . f. Ohrenh. , 1907-1909) et Rudlolï (Ueber den Verlauf des Sinus sigmoideus am kindlichen Schlâfenbein. Zeils. f. Ohrenh ., vol. 55).

2. Pour les indications bibliographiques concernant ce canal, consulter les notes annexées aux paragraphes correspondants de nos analyses de Sappey, Tillaux, Coyne et Testut.

ANATOMIE

mètre mesurerait huit à neuf millimètres et son petit diamètre quatreàcinq millimètres. Lorsqu’il prendrait la forme d’un triangle arrondi, chacun de ses trois bords mesurerait en moyenne huit millimètres. Il semblerait beaucoup plus rapproché de l’extrémité postérieure du cornet inférieur que de la paroi postérieure du pharynx, cardans le premier cas la distance d’avec le cornet ne serait que de 8 millimètres, tandis que celle qui le sépare de la paroi postérieure du pharynx atteindrait 14 millimètres. L’espace situé entre lui et le voile du palais mesurerait 9 millimètres, et celui entre lui et l’apophyse basilaire en haut de 11 millimètres environ L

L’auteur montre que chez l’enfant le labyrinthe si important à étudier est d’une investigation plus facile que chez l’adulte, grâce au peu de résistance de la coque osseuse 1 2 des très jeunes sujets.

« Le temporal du nouvéau-né est très favorable pour l’étude du labyrinthe et il n’est pas d’os dont la dissection soit plus intéressante. La partie spongieuse du rocher est encore peu développée ; aussi le conduit auditif interne est peu profond, et le labyrinthe osseux, déjà développé, apparaît en plusieurs points. Les canaux demi-circulaires sont visibles, surtout les verticaux : au-dessous du canal supérieur, on voit un trou, la fossa subarcuata3, qui donne passage à un gros faisceau fibreux, prolongement de la dure-mère, avec de nombreux vaisseaux destinés à la nutrition du temporal; on peut facilement suivre ces vaisseaux jusque dans la portion mastoïdienne. Par les progrès dé l’ossification l’énorme/ossa sub-arcuata se comble; chez l’adulteelle n’est plus représentée que par une fente, très étroite, sur le bord supérieur du rocherun peu en dedans de la saillie du canal demi-circulaire. De même en arrière et au-dessus de la saillie du canal demicirculaire vertical postérieur on peut voir une fosse qui n’a point été signalée et dont l’importance est égale à la précédente; en effet, si l’on étudie des temporaux à la naissance, on trouve souvent cette fossette aussi nettement indiquée que la fossa Sub-arcuata et donnant passage à de nombreux vaisseaux; je ne lui donne pas de nom, mais je tiens à signaler sa présence pour qu’on ne la confonde pas avec l’orificè si large de l’aque-

1. Voir dans le traité d’Urbantschitsch les mensurations de cet auteur.

2 . C’est pour cette raison que Delobel a fait ses coupes chez le nouveauné. Bien que destiné surtout à l’étude de l’oreille moyenne, le lecteur trouvera dans son « Iconographie de l’oreille du nouveau-né » ( Arch . int. de laryncf., 1904) des renseignements intéressants sur le labyrinthe.

3. Voir sur ce sujet Mourretet Lafite-Dupont analysés plus loin.