partie oblitéré par les concrétions. C’est là, je crois, l’ex

plication de la différence de douleur, et, si parfois celleci devient expulsive, c’est que des calculs occupent à la fois l’un des conduits biliaires et le réservoir cystique ».

Cette douleur est exagérée par la pression, la palpation, les mouvements respiratoires, la toux, et, sans empêcher les malades de continuer de vaquer à leurs travaux, est une gêne très pénible pour eux. |

Bientôt apparaît un empâtement de la région occupée par la vésicule, empâtement profond répondant au travail péritonitique. On observe souvent de l’æœdème de la peau, de l’exagération de la circulation collatérale.

Les troubles digestifs manquent rarement. Ils consistent en douleurs erratiques, nausées et vomissements.

Les signes de la péritonite localisée peuvent aussi exister : vomissements, constipation ou alternatives de constipation et de diarrhée ; entéralgie, urines rares et chargées, pouls petit et irrégulier, dyspnée plus ou moins prononcée (Denucé).

L’état du foie et des voies biliaires est susceptible d'entraîner de l’ictère. |

Alors, tantôt, si la vésicule enflammée est adhérente à la paroi abdominale, on peut sentir sous le gonflement une tumeur piriforme descendant du foie vers l’ombilic; tantôt la glande hépatique, qui n’a pas augmenté de volume, n’est nullement perceptible, et l’on ne reconnaît l’existence d’une tumeur qu’au moment où, convertie en abcès, elle va faire place à la fistule.

Cependant cette période de suppuration arrive au bout d’un temps très variable. Elle peut mettre de quelques jours à plusieurs mois,

opte

Mais, cette tumeur dans lhypochondre droit est la forme normale. Ainsi que le prouvent nos observations, le phlegmon peut se montrer en un point quelconque de la paroi abdominale, défiant ainsi le diagnostic. En dehors de l’hypochondre, il peut se montrer à l’épigastre, à l’hypogastre, souvent à l’ombilic, dans l’aîne, après avoir simulé une appendicite, etc.

Quoi qu’il en soit, on voitun jour apparaître sur la paroi une tuméfaction, chaude, rouge, douloureuse, accompagnée quelquefois de symptômes généraux, vomissements, ballonnement du ventre, un peu de fièvre; parfois un ou deux petits frissons répondant à la formation du pus.

Alors, apparaît la fluctuation. Celle-ci dure peu, et n’est souvent perceptible qu’en un point de la tumeur. Puis, la tumeur se culmine, la peau s’amincit et se perfore, à moins que le bistouri n’ait prévenu cette solution spontanée.

La fistule est établie.

Du pus s'échappe ordinairement de la perforation, pus de mauvaise nature, mélangé ou non à de la bile.: Parfois, de la bile pure: Des calculs peuvent suivre avec la bile ; ils peuvent ne sortir que plus tard.

B: — Symplômes qui suivent l’ouverture de l'abcès. — Ces symptômes, symptômes de la fistule, sont ceux qui suivent l’ouverture spontanée ou l’incision du. phlegmon, Ce sont ceux qui permettent de reconnaître la nature de la fistule à une époque plus ou moins éloignée de sa formation.

Cette fistule présente à la paroi un seul cu plusieurs

orifices ; le plus souvent, cependant, il n’existe qu'un seul

orifice, en particulier à la suite des phlegmons de l’hypo-

chondre droit,

Quand l’abcès siège dans la région ombilicale, il est rare qu'il n'y ait pas plusieurs orifices siégeant en des

points quelconques auprès du nombril.

Lorsque la fistule est récente, l’orifice n’a aucun caractère qui le différencie sensiblement de celui d’une autre plaie. Mais si elle persiste, il prend des caractères tout autres. Les bords en deviennent la plupart du temps fongueux, très mous; ils saignent avec la plus grande facilité.

On trouve cependant, dans certains cas, des bords amincis, avec un décollement de la peau plus ou moins

étendu. Ils peuvent aussi être durs, calleux (Boyer).

Souvent, ainsi que nous le verrons un peu plus loin, l'orilice cutané se ferme pour un temps indéterminé, puis, s’ouvre de nouveau, soit au même endroit, soit à côté, soit même très loin de l’orifice primitif. Il peut présenter plusieurs fois de suite cette particularité. Cela tient au nombre des calculs et à la plus ou moins grande facilité avec laquelle ils s’éliminent.

L’anatomie pathologique de la formation de l’abcès, nous a appris qu’à chacun des orifices peut succéder un trajet fistuleux, ou raême qu'il peut n’exister qu’un trajet unique pour plusieurs orifices. Le calibre et la direction sont, non seulement des plus variables, maisencore quelle que soit la direction du trajet fistuleux, celui-ci peutavoir un calibre irrégulier pour les différentes parties de son

parcours. L’exploration à l’aide du stylet pourra donner

ro e d’utiles renseignements sur la forme, la direction, le calibre, les sinuosités du trajet.

Le pus, qui, à l'ouverture du phlegmon, est teint par le sang ou la bile, et coule à ce moment en abondance, diminue au bout de quelques jours, et il finit par s’établir un simple suintement séro-purulent. En tout cas, les caractères de ce pus sont trop variables pour qu’on puisse les rapporter à un type quelconque. Nous voyons, dans de rares observations, qu'au premier écoulement purulent de l'ouverture, peut succéder un écoulement de hile pure. Dans lobservation rapportée par Fauconneau- Dufresne, par exemple, on voit sortir pendant deux mois du pus, puis, brusquement, à la suite d’un lavement, une grande quantité de bile, quantité qui, pendant plusieurs mois, atteignait 35 à 40 gr. par vingt-quatre heures, puis diminua beaucoup par la suite.

Disons enfin, pour terminer cette énumération des signes locaux, que la tumeur du début de la formation de l’abcès diminue de volume après létablissement de la fistule, mais est encore perceptible ; la pression doulou-

reuse fait sortir une certaine quantité de liquide.

Les symptômes généraux ne font pas défaut.

Dans la grande majorité des cas, les malades ont un appétit considérablement diminué, des digestions pénibles, tous les phénomènes de l'embarras gastrique. Souvent, quand survient un écoulement de bile un peu consi-

dérable, ils sont plongés dans un abattement profond. Les selles sont blanchâtres.

Les urines sont ictériques,