OBSERVATION V

Fistules hypogastriques et susclitoridiennes entretenues par des calculs biliaires. (Huguier. Gazette des hôpitaux, 8 oct. 1845),

A la salle Sainte-Marie, n° 18, est couchée la nommée Françoise P.-M..., âgée de soixante-et-un ans, Cette femme, d’une forte constitution, n’a pas eu d’enfants, elle a seulement fait une fausse couche à deux mois de grossesse, Elle dit avoir toujours été d’une mauvaise santé depuis son mariage, c'est-à-dire depuis l’âge de dix-sept ans.

Ily a vingt-cinq ans environ maintenant, elle fit une chute de dessus une échelle, de la hauteur d’un mètre à peu près. Dans cette chute, l’hypochondre droitheurta violemment sur les montants de son lit, Au bout de six semaines, il se développa de la tuméfaction dans la partie supérieure du flanc droit et dans la moitié droite de l’épigastre, au-dessous de la région correspondant au foie. Cette tumeur resta sans faire de progrès bien sensibles pendant près de trois ans, Au

bout de ce temps on l’ouvrit avec un bistouri très étroit ; 51

en sortit environ un quartdelitre, dit-elle, d’un liquide séro-

sanguinolent et purulent, qui, depuis quelques mois, sortait déjà par le fondement, et était mélangé aux matières fécales. De plus, et de temps en temps, elle rendait, avec les matières excrémentitielles, des calculs jaunâtres, en assez grande quantité à la fois ; d’après la description qu’elle en donne, il est difficile d'admettre que ce püt être autre chose que des calculs biliaires.

Quatre ans après, de nouvelles tumeurs se formaient autour du point où avait existé la première, mais petites : ces tumeurs s’ouvrirent, restèrent fistuleuses, et par leur orifice s’écoulait continuellement un liquide semblable à celui qui en était sorti précédemment, lors de la première incision, et qui suintait encore par ce même pertuis. Il paraît, d'après son dire, qu’une tumeur persistait à l’épigastre, tumeur douloureuse qui resta apparente et facilement appréciable au toucher pendant dix-sept ans, et disparut subitement à la suite d’une selle pendant laquelle elle rendit un caillot sanguin enveloppé, dit-elle, dans une fausse membrane, le tout formant, dit-elle encore, un volume égal à celui du poing, ce qui est probablement un peu exagéré, Déjà depuis longtemps elle rendait du sang par l’anus. Il y a eu trois ans au mois de mars dernier qu’elle fut ainsi guérie de sa tumeur épigastrique.

Depuis onze ans, elle souffrait du bas-ventre; elle n’a cependant reçu dans ce point aucune contusion, et ne se rappelle avoir été exposée à aucune cause appréciable qui ait pu déterminer la production de cette douleur. Il paraît qu'après une application de sangsues à la cuisse droite, elle fut prise d’une tuméfaction au bas-ventre, Cette tumeur, très doulou-

reuse, surtout pendant les premiers temps de son existence,

disc di

s’ouvrit et donna lieu à des fistules qui persistent encore au

moment de lentrée de la malade à l'hôpital, et par lesquelles un liquide purulent s'écoule continuellement en petite quantité. Cette tumeur s’ouvrit il ÿ a six ou sept ans, à la

suite d’injections astringentes que la malade se faisait par

les fistules du flanc droit. Il ÿ avait donc communication

entre les fistules de l’épigastre et de l’hypochondre et la tumeur hypogastrique. La tumeur s’était évacuée par une dizaine d'ouvertures. Depuis quatre mois, plusieurs autres pertuis se sont formés, à la suite de deux chutes que fit la malade de sa hauteur par terre.

Au moment de l’entrée, il existe des fistules béantes à lhypogastre et dans le flanc droit ; il y a un suintement continuel par l’ombilic et par l’anus, des hémorrhoïdes volumineuses. La santé de cette femme est très altérée,

Un écoulement d’un liquide clair, séreux, assez analogue à l’urine, a lieu par le vagin ; ce liquide s’y reproduit sans cesse à mesure qu'on l’absterge, La muqueuse vaginale et vulvaire est visiblement enflammée,

On soupçonne, au premier examen, l'existence d’une fistule

vésico-vaginale ou utéro-vésicale ; mais une exploration des

plus attentives ne peut rien faire découvrir de ce côté. Le spéculum fut introduit, laissé en place pendant un certain temps, et l’on constata qu’il sortait une très grande quantité de ce liquide, qui, soumis à l’analyse, ne présenta aucun des caractères de l’urine. M. Huguier eut la pensée que ce pouvait être le résultat d’une hypersécrétion du liquide utérin.

En conséquence, il prescrivit l’usage des toniques, des sudorifiques et de l’iodure de potassium, traitement sous l’in-

fluence duquel les fistules de l’hypogastre se cicatrisérent,

ss

En examinant alors de nouveau la malade, on découvrit à la commissure supérieure de la vulve, au-dessus du clitoris, un autre orifice fistuleux par lequel s'écoulait un liquide purulent. Un stylet introduit par cet orifice pénétrait dans un trajet anfractueux qui remontait dans toute la longueur

du pénil, et venait rejoindre un autre trajet parti de l'hy-

pogastre, à 8 ou 9 centimètres du bord supérieur du pubis.

Dans ce point se trouvent deux ouvertures placées à 10 cen-

timètres l’une de l'autre, et par lesquelles on pénètre dans un trajet qui va rejoindre l'orifice situé à la commissure supérieure de la vulve.

Nous avons dit qu'au bout de trois semaines, et sous l’influence du traitement général prescrit par M. Huguier, les deux ouvertures de la partie supérieure du pénil se cicatrisèrent et cessèrent d'être perméables. L'orifice de la commissure supérieure resta seul perméable.

Le 3 septembre, on introduit par ce trajet un stylet qui pénètre en remontant à une profondeur de 6 centimètres environ ; puis, sur la cannelure du stylet, on glisse un bistouri qui divise le trajet dans toute son étendue ; un peu au-dessus de l'ouverture inférieure on rencontre un corps dur qui est extrait avec précaution, et que l’on reconnaît tout d'abord pour un calcul biliaire de la grosseur de l’extrémité du petit doigt, à facettes planes, affectant une forme cuboïde. A côté l’on rencontre, en explorant attentivement, un calcul semblable, que l'on extrait en pratiquant un nouveau débridement.

Ces deux calculs se trouvaient enkystés dans les parois abdominales, un peu au-dessus du clitoris, et dans le voisi-

nage de cet organe. Nous avions omis de dire que l'incision

nu

faite le 3 septembre, et quiamena la découverte si inattendue de ces concrétions, avait été faite dans le but de mettre à découvert le fond du trajet fistuleux, afin de permettre d’en modifier directement la surface. |

« Comment ces calculs biliaires, ajoute M. Huguier avaient-ils pu se rendre ainsi dans le tissu cellulaire de l’hypogastre ? Evidemment il faut admettre, à la suite de labcès du foie qui avait existé,la formation d’un trajet fistuleux creusé. par les calculs dans l'épaisseur des parois de l’abdomen entre le tégument externe d’une part, et la séreuse péritonéale de l’autre.

La plupart des auteurs qui se sont occupés des abcès du foie ont admis théoriquement la possibilité de la formation de ces trajets fistuleux; mais rarement ils ont eu l’occasion d’en observer, etpeut-être n’existe-t-il pas dans la science un seul exemple d’un canal de cette longueur déterminé par cette cause. Le plus ordinairementles calculs pénètrent, ou dans le péritoine, ou dans une anse intestinale, avec laquelle la vésicule enflammée contracte des

adhérences. »