PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

La question capilale qui se pose, au sujet de l’ovarite scléro-kystique, est de savoir si cette lésion minime est vraiment la cause du syndrome morbide qui l'accompagne, et quelle est la part qui lui revient dans la genèse de chacun des symptômes : les douleurs, les hémorragies, les troubles nerveux généraux. <

1: Les douleurs. — La cause essentielle des douleurs pelviennes réside-t-elle dans laltération kystique des ovaires, est-elle proportionnelle au degré de cette dégénérescence kystique ?

Il est permis d’en douter pour les raisons suivantes :

a) ya un grand nombre d'ovaires kystiques qui ne sont pas douloureux, et rien dans leur stucture anatomique ne permet de les différencier de ceux qui s’accompagnent de douleurs les plus vives. Ce sont les ovaires kystiques de ia grossesse, ceux qui accompagnent les myomes et les néoplasmes utérins ou pelviens.

b) Il peut exister des- douleurs pelviennes du type. ovarialgique, qui présentent les caractères essentiels de douleurs de l'ovaire seléro-kystique el qui ne s'accompagnent pas d’al-

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térations scléro-kystiques des ovaires. Ce sont les «:névralgies pelviennes sine materia, dont Richelot s’est attaché à montrer la fréquence. 29 4 |

Quand on pratique, comme le recommande Richelot, la castration utéro-ovarienne pour ces névralgies ovariennes, on peut rencontrer des cas dans lesquels il existe un gros utérus et de gros ovaires kystiques, des cas dans lesquels l’altération micro-kystique des ovaires est insignifiante,des cas enfin où on ne constate aucune lésion ovarienne; dans ces derniers, cependant, ia femme souffre atrocement et l'ovaire absolument libre est de volume normal et douloureux à la palpation abdominale et au toucher.

e) Enfin les résultats thérapeutiques obtenus par les interventions pratiquées sur les annexes démontrent également que la dégénérescence scléro-kystique ne semble pas être le primum movens des douleurs.

. Examinons, à ce point de vue, les statistiques publiées : Pozzi, sur 15 cas traités par des interventions conservatrices\sur l'ovaire, ignipuncture ou résection, obtient 9 récidives et 6 guérisons. Sur 37 malades opérés par Boursier par des méthodes conservatrices, il en a été revu 23; parmi elles, il y a seulement 7 guérisons. Forgue et Massabuau ont réuni un total de 313 observations d’ovarites scléro-kystiques traitées par des opérations diverses, dont 224 par l’ovariotomie uni ou bilatérale : 133 de ces dernières ont été suivies par les chirurgiens qui les ont opérées, 54 ont continué à souffrir, 79 signalées comme simplement améliorées ; T4 ont subi des interventions conservatrices ; 50 ont été revues, parmi lesquelles 31 souffraient toujours, soit 60 pour 100 d’insuccès.

En bloc, on peut dire que la moitié des opérées continuent à souffrir. Pozzi, Boursier, en France, la British Gynecology Sociéty, en Angleterre, sont arrivés à la même conclusion :

« Les résultats de la castration sont incertains, presque toujours les douleurs récidivent ».

On est, d'autre part, assez fondé à admettre que les cas qui guérissent bien par la castration sont des cas de salpingoovarite chronique banale, à lésions ovariennes micro-kystiques. Dans les cas que nous étudions ici d’ovaires sclérokystiques douloureux essentiels, indépendants le plus souvent de toute infection pelvienne, la castration est vouée presque | toujours à l’insuceès. Quelle est donc, dans ces cas, la cause réelle des douleurs pelviennes ?

Plusieurs hypothèses ont été soutenues :

1” Quelques chirurgiens ont incriminé la rétrodéviation de l'utérus.

Pierre Delbet à récemment soutenu cette conception dans la thèse de Dupont. Plusieurs arguments peNenle en effet, être donnés en sa faveur :

a) La fréquence de l'association des deviations utérines et de l'ovaire seléro-kystique douloureux.— Nous avons donné au chapitre précédent les diverses statistiques qui démontrent la fréquence des déviations utérines associées. Cinq de ‘nos observations sont, à cet égard, démonstratives.

À la rétrodéviation utérine se combine dans la genèse des douleurs le prolapsus de l'ovaire lui-même, que l’on touche dans le Douglas, flanquant l’utérus. Sous l'influence de toutes les causes de congestion pelvienne, l'utérus augmente de volume el comprime un ovaire gros, congestionné, forcément plus sensible, et c'est là pour bien des auteurs là cause des prolapsus ovariens douloureux. |

b) L'apparition des douleurs au moment des règles, leur caractère fréquemment prémenstruel ou intermenstruel est en

LÉ EP ANE faveur de leur origine dysménorréique proprement dite. Cette douleur menstruelle est bién celle que Vinot, dans son excellente thèse sur les rétrodéviations douloureuses, considère

comme pathognomonique des déviations utérines et surtout des flexions.

c) Les interventions pratiquées dans l’ovarite scléro-kystique donrrent des résultats plus stables quand on joint à l’ovariotomie ou aux opérations conservatrices la fixation de l'utérus rétrodévié comme la pratiquent systématiquement Pierre Delbet, Hartmann, Walther.

Cet argument n’est pas péremptoire, et Pozzi a soutenu, au contraire, que la rétrodéviation utérine n’est douloureuse que du fait des lésions ovariennes associées. Plus récemment, Jayle et de Lima, dans un important travail, ont confirmé cette manière de voir en se basant sur l'étude de 76 rétrodéviations utérines. D'ailleurs, l'hystéropexie combinée aux interventions ovariennes dans l’ovarite scléro-kystique dou- Joureuse ne donne pas des résultats constants. Dans 11 cas rapportés par Dupont où les deux opérations furent réalisées, il y eut 6 récidives. Sur 12 cas du même groupe rapportés par Deibet et Caraven, 6 maiades ont continué à souftrir.

Nous trouvons toujours, et malgré l'hystéropexie, les mêmes résultats instables ; on peut en conclure que, si les déviations utérines peuvent, dans certains cas, jouer un Certain rôle dans la genèse des douleurs pelviennes, elles ne constituent pas le primum movens constant de ces phénomènes douloureux.

d+ La sclérose utérine a été incriminée pour expliquer les douleurs, en particulier par Richelot et Doléris. Ces auteurs soutiennent que beaucoup de femmes qui ont des ovaires scléro-kystiques présentent un syndrome de pseudo-melrite

Re monts douloureuse ; il est créé par un utérus volumineux, fibrogène, - en voie d'évolution scléreuse ; ces lésions ne sont pas dues à une ivfection, mais sont sous la dépendance du tempérament arthritique qui crée un état de congestion permanente dans un organe prédisposé el qui favorise les proliférations fibreu ses.

Un fait semble plaider en faveur du rôle joué par l'utérus dans la genèse des troubles douloureux ; ce sont les résultats plus stables donnés par la castration utéro-ovarienne que par les interventions limitées aux ovaires Dès 1894, Richelot insistait sur ce point. Dans son livre sur l’hystérectomie vaginale, il rapporte 15 observations de malades qui n'avaient été nullement améliorées par l’ovariotomie ; toutes ont été guéries par l’hystérectomie vaginale secondaire. Au Congrès de chirurgie de 1895, le même auteur rapporte 35 cas analogues où l’hystérectomie secondaire a guéri des malades que l’ovariotomie n’avait pas améliorés. Il en conclut que la guérison, dans les névralgies pelviennes avec ou sans lésion des ovaires, est liée à l’ablation de l’utérus.

En 1900, Gross, Weiss, Vautrin, à la Société de médecine de Nancy, se rallient à cette opinion, qui semble avoir convaincu bien des chirurgiens à l'heure actuelle. Les faits coneluants ne sont peut-être pas assez nombreux pour permettre de défendre i'hystérectomie systématique dans l’ovarite sclérokystique ; il n’en reste pas moins que le rôle de l'utérus luimême dans la genèse des douleurs doit être pris en considéretion et constitue un facteur non négligeable.

3' Le varicocèle pelvien a été incriminé par quelques auteurs, par analogie à ce qui se passe dans le varicocèle chez l’homme ; or, dans le varicocèle douloureux, il faut faire jouer un rôle prépoudérant à l’état névropathique du sujet qui localise sur

une lésion minime des. phénomènes douloureux intenses. Ceci nous conduit à la conception pathogénique suivante

4° Les douleurs sont sous la dépendance directe de l’état nerveux général.

Déjà, en 1892, à la Société de chirurgie, la plupart des chirurgiens français admettaient avee Quénu, Pozzi, Régnier, Richelot, que l'ovaire kystique qui accompagne les névralgies pelviennes ne peut être rendu responsable d’un syndrome : douloureux d’une telle intensité ; la véritable cause doit être cherchée dans le tempérament nerveux de la malade.

Cette conception s’est précisée depuis lors. Quelques-unes de ces malades sont, des hystériques ou des neurasthéniques. Hermann, dans un rapport en 1904, a bien insisté sur le rôle de l’hystérie proprement dite et de la neurasthénie, facteurs de grandes névralgies qui se localisent sur le système génital, chez des prédisposées, à la faveur d’une lésion minime très souvent. D’autres sont simplement des neuro-arthriliques. L’arthritisme, ce facteur capital des troubles congeslifs, localise sa congestion sur un système génital prédisposé et favorise le développement de la sclérose utéro-ovarienne ; en même temps, les névralgies diverses sont l'apanage de ces neuro-arthritiques héréditaires ou acquises, et il n'est pas étonnant qu’elles se localisent avec prédilection sur un système génital en état de congestion chronique.

En faveur de l’origine nerveuse des douleurs pelviennes, on peut donner les arguments Suivants : l’existence chez ces malades qui souffrent, avec de petites lésions, de symptômes de nervosisme ou de névrose qui ne peuvent avoir été créés de toutes pièces par la lésion des ovaires et qui constituent le fond même du tempérament de ces sujets ; les résultats inconstants du traitement chirurgical qui ne guérit souvent, ni les douleurs pelviennes, ni l’état névropathique ; le fait

DÉPRENES

que ces malades sont quelquefois améliorées ou guéries par une opération quine peut avoir qu'un effet de suggestion : l'ignipuncture d’un ovaire ; la section du sympathique sacré, qui a été exécutée par Jaboulay ; la dilatation de l'anus, qui a donné des améliorations à Poncet ; la simple laparotomie, qui a fourni à Pozzi des succès inespérés. |

On peut, dans l’état actuel de nos connaissances, résumer

comme suit la pathogénie du syndrome douloureux de l’ovarite scléro-kystique. Il faut distinguer :

: 4: Les ovaires scléro-kystiques douloureux par eux-mêmes : ce sont les ovaires kystiques des annexites chroniques qui s’accompagnent de péritonite pelvienne, d’adhérences et de salpingite ;

2: Des douleurs pelviennes et ovariennes qui s’accompagnent d’ovaires scléro-kystiques. Tantôt l’ovarialgie est une sorte de douleur réflexe, dont la cause doit être cherchée dans une lésion minime de l'utérus, et qui est exagérée par l’état névropathique. Tantôt l’état névropathique crée de toutes pièces la névralgie pelvienne chez une hystérique : dans ce dernier cas, l’arthritisme a fait le lit à la douleur en créant ou exagérant la congestion pelvienne, en agissant comme un puissant facteur de névralgies.

9 Les hémorragies. — Quelle est la part que prennent les ovaires kystiques dans la genèse des hémorragies utérines ?

Ce point de pathogénie est imprécis dans les classiques.

Bouilly pense que le rôle principal appartient à l'utérus atteint d'endométrite, mais que l'ovaire ne reste pas indifférent, puisqu'il écrit : «En tous cas, cet état &’hypertrophie utérine, qui cause l’hémorragie, est entretenu par la lésion ovarienne ». Barraud, dans sa thèse, soutient que la lésion ovarienne joue un rôle prépondérant dans la production des hémorragies. C'est également l'opinion de MM. Forgue et

Dre

Massabuau, qui donnent, en faveur de cette conception, les arguments suivants : |

A: La persistance des métrorragies, après un curettage Ou une intervention portant uniquement sur l'utérus ;

2: Leur guérison par l’ovariotomie, de même que leur disparition assez fréquente après la ménopause ; surce point, les résultats donnés par tous les auteurs, depuis Lawson Tait, sont concordants.

Comment peut-on, dès lors, concevoir le rôle exact joué par l'ovaire dans la genèse des hémorragies.

C'est un point que MM. Forgue et Massabuau se sont attachés à préciser.

Ces auteurs étudient d’abord le mécanisme de l’hémorragie menstruelle physiologique. Dans les classiques, on l’explique encore par une action nerveuse réflexe, réflexe qui partirait du tissu ovarien irrité par la distension du follicule, qui serait transmis à la moelle et retentirait sur l'utérus pour déterminer l’hyperémie et l’hémorragie.

Cette théorie nerveuse de la menstruation s'efface actuellement devant la théorie humorale. L'ovaire agit sur l'utérus par sa sécrétion interne qui a sur lui une action vaso-dilatatrice et hémorragipare.

La théorie humorale est appuyée par les résultats qu’on obtient par les greffes et transplantations d’ovaires chez les femmes comme les ont pratiquées Morris, Dudley, Quénu, Tuffier, Delagenière, Mauclaire. Dans plusieurs cas, ces greffes ont été suivies de l'apparition des règles absentes jusque-là. Martin (de Chicago), sur quatre cas d’homotransplantation, a observé la réapparition des règles plusieurs mois après la greffe ; dans quelques cas même, il y a eu de véritables métrorragies.

La persistance des menstrues, dans ces cas, n’est pas due à une action nerveuse réflexe, mais bien à une action humo-

Rare rale. Le substratum anatomique de cette sécrétion interne est représenté par les cellules lutéiviques ou cellules interstitielles de l'ovaire ; celles-ci peuvent se régénérer dans les ovaires transplantés, comme l’a montré Limon.

En s’appuyaut sur ces faits, on peut soutenir que l'hémorragie menstruelle est la conséquence d’une modification utérine provoquée par la sécrétion interne de l'ovaire, dont le substratum anatomique ést constitué par les cellules lutéiniques. Les constatations de Seitz qui, examinant des ovaires prélevés au moment de la menstruation, a constaté une hyperproduction des «thecalutein-Zellen » viennent fourni une véritable démonstration anatomique.

À la lueur de ces considérations physiologiques, on peut envisager, d’une façon nouvelle, le rôle joué par la dégénérescence micro-kystique des ovaires dans la genèse des hémorragies.

Les ovaires kystiques se caractérisent anatomiquement par une exagération des atrésies folliculaires avec sa conséquence naturelle : l’hyperproduction des cellules lutéiniques. La sécrétion interne est donc exagérée, elle agit sur l'utérus, qui se congestionne el saigne.

Trois faits militent en faveur de cette conception : Le

1° Les ovaires seléreux, c’est-à-dire dans lesquels tout le tissu noble est atrophié, s’'accompagnent exceptionnellement de métrorragies ; ainsi que l’a montré Pozzi, l'hémorragie est l'apanage des ovaires kystiques peu scléreux.

2° Les hémorragies les plus abondantes se rencontrent dans les cas où les ovaires kystiques présentent une hyperproduction -colossale de cellules lutéiniques comme au cours de l’évolution des tumeurs chorio-épithéliales de l’utérus.

9° [n'est pas rare que les hémorragies des ovaires kystiques des jeunes femmes coexistent avec un’syndrome d’hyper-

HN Le ovarie qui se caractérise en dehors des mélrorragies par la précocité intellectuelle et sexuelle, par une fécondité quelquefois remarquable et assez souvent transmise héréditaire ment, par une exagéralion de quelques éliminations urinaires, en particulier de l’azote et des phosphates, par du nervosisme.

En résumé, la dégénérescence micro-kystique des ovaires parait jouer un rôle plus important dans la genèse des troubles de la menstruation et des hémorragies que dans celle des douleurs pelviennes.