ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Aspect macroscopique. — Le volume de l’ovaire est variable, souvent à peine plus gros que normalement, mais dur et hérissé de petites saillies kystiques, — tantôt volumineux, ayant les dimensions d’une mandarine, arrondi, à surface mamelonnée: M. le professeur Pozz propose de donner à la première de ces formes le nom de micro-kystique et à l’autre celui de mégalo-kystique, la seconde seule intéresse le chirurgien : mais lapremière n'est-elle pas Le prélude de la seconde et à ce titre ne doit-elle pas être soignée elle aussi ?

Entre ces deux formes, il est toute une gamme intermédiaire, les deux éléments dominants de la lésion, la sclérose et les kystes se contre-balançant ou l’emportant l’un sur l’autre, si bien que l’on pourrait considérer quatre formes anatomiques à la maladie :

S'eléreuse : dans laquelle l'ovaire dur, petit, ratatiné ne présente pas de kystes, est atrophié ;

S'eléro-kystique : dans laquelle la sclérose emporte sur les kystes ;

Kysto-scléreuse : dans laquelle les kystes l'emportent sur la sclérose ;

Kystique : pure ou presque où les kystes sont la lésion dominante.

Ces kystes se développent presque toujours vers la surface péritonéale de l'ovaire ; néanmoins parfois ils peuvent gagner vers le hile et occuper le centre de l'organe.

IL est facile de s'en assurer à la coupe : celle-ci montre que le tissu est tantôt dur, tantôt mou, d’où la distinction de Decaunay et Pozzr, en forme scléreuse et forme œdémateuse. Dans la première l'ovaire blanc nacré crie sous le couteau,

dans l’autre il offre une consistance mollasse et à la coupe laisse échapper un liquide séreux, il est œdématié.

Les kystes contiennent un liquide eitrin quelquefois, mais plus rarement hématique. Ces kystes ont une paroi lisse ; ils sont séparés du reste de l’ovaire par une zone fibreuse. Quelquefois cette zone est lamelleuse, ce qui les rend énucléables. En d’autres points on trouve dans l'ovaire des foyers hémorragiques et des corps jaunes normaux ou kystiques eux-mêmes. Enfin les vaisseaux sont béants à la coupe.

Position de l'ovaire. — Ainsi déformé, l'ovaire est rarement à sa place : à savoir dans la fossette ovarique de Krause, « gouttière angulaire mal bornée à sa partie inférieure, mais bien circonserite en avant et en haut par la veine iliaque externe ou le nerf obturateur, en arrière par une veine utérine, Partère utérine et Puretère » (RierreL). En avant de l'ovaire se trouve le Higament large qui forme un plan oblique en bas et en arrière sur la partie supérieure duquel est couché l'ovaire. Lorsqu'il est modifié par la lésion qui nous occupe, l'ovaire est alourdi et tombe en suivant le ligament large : ilest en prolapsus : « Lorsqu'ils augmentent de volume, dit Rierre, les ovaires conservent d’abord leur forme et leur situation; puis ils tendent à s’abaisser et à se rapprocher de la ligne médiane. » Vaux a distingué deux stades dans le prolapsus ovarique. Le premier stade est constitué lorsque l'ovaire est au-dessus du ligament utérolombaire ; le deuxième quand ilest au-dessous du ligament utéro-sacré. Dans cette deuxième variété, Fovaire peut être latéro ou rétro-utérin. Cette description est juste, bien qu’un peu trop schématique peut-être ; en effet le ligament utérolombaire n’est pas toujours bien marqué, et l’on ne peut guère compter sur lui pour baser une classification. Il faut mieux examiner la situation de l'ovaire par rapport au ligament utéro-sacré, qui lui est toujours visible et qu'en tout cas il est facile de faire saillir en ürant sur l'utérus. Toulefois chez des femmes âgées ou ayanteu beaucoup d'enfants

ce ligament n’est plus guère appréciable, et il nous parait préférable de conserver seulement les deux variétés rétro et latéro-utérines. L’ovaire peutencore se déplacer en avant, mais ceci est beaucoup plus rare; il faut une prédisposition particulière, un état anatomique préexistant pour que ce déplacement se réalise : nous voulons parler de lantéversion utérine. Le déplacement de l'ovaire en arrière ou en avant. mais nous le répétons en arrière surtout, a pour conséquence le déplacement de l'utérus. Certes nous le disons de suite et nous tenons à y insister, toutes les déviations utérines ne reconnaissent pas pour cause un prolapsus ovarique, mais nous sommes très tentés d'admettre que, dans beaucoup de cas, le prolapsus ovarique a pour conséquence la déviation utérine. M. Darcaé, dans sa thèse inaugurale sur l’ovarite, émet l'hypothèse suivante : « L’ovaire enflammé augmente de volume, ses dimensions acquièrent jusqu'à 5 ou 6 centimètres dans tous les sens: sa consistance devient molle, œdémateuse. Rendu plus lourd, il se précipite dans le cul-de-sac péritonéal et reste appendu le long de l'utérus, qu'il entraîne parfois en rétro-version. » M. Darcué s'occupe surtout de l’ovarite aiguë. IL nous semble qu'a fortiori, dans les cas chroniques, son hypothèse est vraisemblable. Après lui, on ne semble guère admettre cette pathogénie de la rétroversion. VazzN considère la rétro-version comme très fréquente dans les cas de prolapsus des ovaires, mais pour lui c’est elle qui engendre la lésion ovarique. Bouizy note bien des déplacements en arrière de l'ovaire kystique, mais il ne s'occupe pas de utérus. Toutefois M. Rrerrez, après avoir parlé du rôle que les déplacements utérins jouent dans les prolapsus ovariques, ajoute: « On comprend que des ovaires hypertrophiés puissent influencer la position de la matrice. »

En clinique, on se trouve fréquemment en présence du cas suivant : l'ovaire est prolabé dans le cul-de-sac postérieur, et le corps utérin est situé au-dessus de lui en rétro-version ou en rétro-flexion. Comment admettre que l'ovaire est venu secondairement se placer derrière l'utérus, ou mieux sous

l'utérus, alors que ce dernier occupe presque tout le petit bassin arrivant tout près des parois de la cavité pelvienne ? D'autre part, un ovaire sain n’a aucune raison pour se déplacer, tandis qu’un ovaire seléro-kystique dont le poids est souvent augmenté, dont les ligaments sont tiraillés, à tout ce qu'il faut pour tomber en prolapsus. D'un autre côté, nous verrons que l’ovarite seléro-kystique reconnait presque toujours pour cause la puerpéralité : or l’on sait (Muxné et Van insistent sur ce point) que les ligaments de l'ovaire subissent en cas de gravidité des tiraillements qui Îles fatiguent, et il en résulte dans les suites de couches un relàchement ligamenteux. Or cet ovaire attaqué d'une part dans son parenchyme, selon un processus que nous étudierons, mal soutenu d'autre part par ses ligaments, ne tardera pas à tomber là où le champ est libre, c’est-à-dire en arrière, et en bas. Que deviendra l'utérus ?

Position de l'utérus. — L’utérus et l'ovaire sont solidaires dans leurs déplacements. M. Rigrrez à insisté sur ces faits. et, dans le traité d'anatomie de Porter, il traite longuement la question des ligaments ovariques et montre cette solidarité de lutérus et de lovaire. C’est guidé par son article si documenté que nous avons écrit ces lignes. Et c'est parce que nous pensons que ce déplacement est capital que nous insistons. L’ovaire est maintenu en place d’une part par un ligament suspenseur qui lui apporte ses vaisseaux : d'autre part, par un repli péritonéal antérieur qui le relie au ligament large; enfin par un ligament partant de son pôle interne et gagnant la corne utérine. Ce dernier est le plus fort. Ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, le ligament suspenseur se trouve distendu par les grossesses, l’utéroovarien l’est beaucoup moins. car on sait que l'ovaire accompagne l'utérus gravide dans son ascension. Rien d'étonnant donc à ce que ce ligament utéro-ovarien ne soit pas relàché du fait de grossesses successives. Rien d'étonnant à ce qu'il entraine l'utérus et le rende solidaire des déplacements de l'ovaire. Il arrive parfois que lovaire est placé en avant;

dans ces cas, il existe loujours une assez forte flexion ou simplement version utérine en avant. Ce déplacement en avant est rare, et on comprend d'ailleurs fort bien que l'ovaire ait peine à suivre cette route lorsque la postérieure lui est toute tracée. Moxerortr, dans sa thèse sur les salpingites etovarites, signale ces déplacements en avant. Au sujet des causes qui les produisent, il s'exprime ainsi : «Les causes qui permettent le déplacement en avant sont encore inceraines, mais les déplacements et les déviations en avant de l'utérus paraissent le favoriser, surtout l’antéflexion (l’antéversion produit un résultat inverse), Lorsque l'utérus est distendu par une grossesse assez avancée, les ovaires sont placés sur ses parties antéro-latérales. Si dans ces conditions, au moment de la délivrance, les ovaires deviennent enflammés, ils ont beaucoup plus de tendance à tomber en avant. Dans l'avortement qui survient à une période peu avancée, il n'en est pas de même, et on observe, comme dans la blennorragie, le classique déplacement en arrière. » Cette explication est ingénieuse, mais elle ne répond pas à la réalité des faits. Le déplacement en avant est rare, même. après les suites de couches pathologiques. Tandis qu'au contraire le déplacement en arrière est très fréquent.

Il est de toute évidence d’ailleurs que la déviation utérine peut causer une déviation de l’ovaire pour les raisons que nous avons exposées : l'ovaire et Fulérus étant solidaires, « le but essentiel du ligament utéro-ovarien, dit Rrerrez, est de s'opposer à l’écartement de l'ovaire et de l'utérus, d’associer les mouvements de ces organes ».

Preuves expérimentales. — Mécanisme. — Pensant qu'il était fort important de connaître le mécanisme de ces déplacements, nous l'avons étudié sur le cadavre. Nous avons procédé de la façon suivante : après laparotomie médiane, on va à la recherche l’utérus ; celui-ci est amarré par un fil qui passe au niveau de listhme ; on recherche ensuite l'ovaire eton fait sur lui une légère (raction en arrière. On voit alors que le ligament utéro-ovarien se tend et que Futé-

rus est attiré ; mais bientôt ce ligament se relâche, et si on abandonne l'utérus à lui-même, on‘le voit basculer en arrière en entraînant l'ovaire, qui reste accolé à sa face latérale. En somme, la déviation est en quelque sorte amorcée par le déplacement de l'ovaire, et, dès que le fond de lutérus a dépassél’axe du bassin, il bascule et la complète.

Nous avons répété cette expérience sur quatre cadavres d'âges divers, et toujours nous avons été témoin de ces faits : déplacement de l'utérus entraîné par le ligament utéro-ovarien, puis relâchement de ce ligament et chute en arrière de l'utérus, qui devient à son tour agent-de traction entraînant l'ovaire avec lui.

Incidemment, nous avons observé, au cours de ces expériences, un fait anatomique qui a, croyons-nous, son intérêt pour la question qui nous occupe : les variations de longueur du ligament utéro-ovarien. Dans certains cas, en effet, ce ligament est court et résistant, c’est ce qu’on voit le plus souvent, tendu comme une corde entre l'ovaire et l'utérus, transversalement placé. Dans d’autres cas, au contraire, ce igament est beaucoup moins épais et beaucoup plus long. Nous avons observé aussi ce fait sur quelques pièces opératoires. Il est à noter que c'est presque toujours à gauche que ce ligament est plus long et plus lâche. Peut-être pourraiton expliquer de cette façon les cas de prolapsus ovarique sans déviation utérine. Nous nous bornons à enregistrer le fait.

Pour chercher à voir si l'ovaire alourdi peut, de son propre chef, entrainer l'utérus en arrière, nous avons procédé de la façon suivante.

Après laparotomie, on reconnaît la position de l'ovaire, puis quelques points de suture assurant la coaptation des viscères, on met le sujet debout, et, après lui avoir imprimé quelques mouvements dans le sens vertical, on fait sauter les points de suture. On regarde alors ce qui s’est passé : l'ovaire n’a pas bougé, et l'utérus occupe la même situation. Incisant alors le parenchyme de l'ovaire, nous avons glissé dans son intérieur quelques grains de plomb de chasse, de façon à lalourdir. Une suture en bourse assure la fixation de ces

LTÉE

plombs. La paroi étant fermée, nous avons répété l'expérience précédente. À la réouverture du ventre, Fovaire est trouvé descendu et l'utérus incliné du côté de l'organe alourdi.

Ces expériences prouvent que les déplacements de l’ovaire sont capables d'entraîner l'utérus et que les déplacements de l'utérus ont une influence sur ceux de l'ovaire. Il nous semble doncquel’ovaire, lorsqu'il estseléro-kystique, devenu plus lourd, peut entrainer l'utérus et causer ou tout au moins amorcer une rétro-version.

Jamais nous n'avons vu l'ovaire se déplacer en avant. Lorsqu'on tire sur lui pour chercher à l’amener devant, on est obligé de faire un eflort plus considérable que pour l'attirer en arrière, et il est facile de se rendre compte que lutérus n’a pas de tendance à suivre le mouvement. Au contraire, quand on imprime un mouvement en avant à l'utérus, l'ovaire suit, mais il n’a pas de tendance, à moins d'un grand déplacement utérin, à garder la nouvelle place qu'il occupe. Done, si les déplacements de l'ovaire en arrière peuvent causer une rétro-version, ses déplacements en avant paraissent bien être toujours secondaires et en rapport avec un déplacement primitif de l'utérus.

Preuves cliniques. — D'après les faits ci-dessus exposés, nous devons en clinique trouver fort souvent associés les déplacements utérins et les ovaires seléro-kystiques, c’est ce qui arrive en effet.

Dans la thèse de CHavin, sur 135 malades ayant subi dés opérations conservatrices, 22 ont été opérées pour ovarite scléro-kystique. Or, dans ces 22 cas, ilyavait 12rétro-versions, 2 utérus mobiles, une antéflexion; 5 fois la situation de l'utérus était normale, 2 fois elle n’est pas notée.

Dans sa thèse déjà citée, Vaux cite la statistique de Muxné, où, sur 77 cas de prolapsus, l'auteur à noté 60 fois un ovaire gros, 44 fois un déplacement utérin (33 fois en arrière, 6 fois en avant, 5 fois en prolapsus total).

Nous-même, dans les 42 observations que nous rapportons, 38 fois l’état de l'utérus est noté, 33 fois l'utérus

est déplacé, on note 23 fois la rétro-version, 6 fois l’anté-version et 2 fois l'utérus mobile.

Il nous semble donc intéressant de noter ce fait, et nous insistons sur ceci que parfois, dans l'ovarite kystique, la déviation en arrière n’est pas encore constituée, mais qu'on se trouve en présence d'un utérus mobile. En se rappelant ce que nous ont appris nos expériences sur le mécanisme du déplacement, on comprendra que, dans ces cas. il est du plus haut intérêt, au point de vue thérapeutique, de fixer l'utérus en même temps que l'on cherche à guérir l'affection ovarique.

Enfin. dans certains cas, lPutérus est trouvé en situation normale malgré la présence d’un gros ovaire prolabé. Or nous avons trouvé parfois le ligament utéro-ovarique plus long que normalement, et il est certain que chez ces sujets un prolapsus ovarique ne pouvait pas retentir sur l’utérus, étant donnée la théorie que nous soutenons. Aïlleurs. Povaire très gros s'oppose à la rétro-version et lutérus tiré en arrière est arrêté par Fovaire lui-même, sur lequel il vient peser.

État de l'utérus. — Voici donc quelle est la situation réciproque de lutérus et de lovaire. Un autre fait qu'il importe de noter est Fétat pathologique presque constant de l'utérus. En effet a métrite, et surtout la métrite du col, se rencontre assez souvent. Ce fait a déjà été mis en relief, et Bouizzy à tendance à attribuer l’ovarite scléro-kystique à une métrite chronique du col. Nous pensons qu'il y a à une grande part de vérité et que, dans nombre de cas, Finfection chronique de lutérus est la seule cause de l’ovarite selérokystique.

État des trompes. — Le plus souvent les trompes sont indemnes:; on trouve parfois une salpingite et un ovaire kystique d’un côté. alors que de lautre côté l'ovaire est kystique, et la trompe n’a rien (nous avons noté ce fait 6 fois). Ailleurs les trompes sont congestionnées, rouges, elles paraissent malades, mais en réalité elles ne le sont pas.