NATURE ET PATHOGÉNIE

L'interprétation des lésions précédemment étudiées est difficile. Tout d’abord, il nous semble que beaucoup d'ovaires sont tenus pour malades. alors qu'ils ne le sont pas. Les ovaires qui font l'objet de nos pièces 3 et 4 n'étaient guère malades. Considérés comme seléro-kystiques, ils étaient peutêtre légèrement kystiques, mais n'étaient guère scléreux, et seul l’état des trompes a pu légitimer la castration. L’apprécation macroscopique est presque impossible. etle microscope seul peut trancher la question. Nous avons (pièce 5) mentionné intentionnellement un cas où l'ovaire. pris pour un ovaire scléro-kystique, présentait un kyste végétant. Nous l'avons fait pour montrer encore la difficulté du diagnostic avec cette autre lésion.

Laissons donc de côté ces pièces. qui nous montrent seulement avec quelle circonspection 1l faut agir lorsque l’on se trouve en présence de tels cas. et voyons les autres.

Or il nous semble que la lésion dominante est la lésion du stroma et des artères, et surtout des artères. Il semble illogique d'admettre comme Buzuns (cité par Prcrrer) le fait que lhydropisie du follicule est la première en date et que la sclérose est secondaire. Avec Piczier nous pensons que du fait de la gêne circulatoire résultant des lésions vasculaires d’une part, d'autre part du fait de la sclérose du stroma, le follicule « ou bien ne se développe pas, ou bien subit la transformation kystique ». Ses cellules s’atrophient, carelles sont mal ou pas nourries. Si le follicule a évolué, il peut être arrêté dans son développement et donner lieu à un corps jaune dont l’évolution sera incomplète et évoluera vers la transformation kystique.

En somme, pour nous la lésion capitale est la gêne appor-

tée au développement du follicule; la lésion folliculaire est secondaire.

Cette gène apportée au développement du follicule. c’est la sclérose du stroma de l'ovaire ; mais comment expliquer l’apparition de celle-ci ?

Les théories proposées sont nombreuses : la grande majorité des auteurs font jouer le rôle capital à la congestion. Docéris, Conzerrr, (AZzarossiaN, RouLLAND, ces trois derniers dans des thèses récentes, pensent que les congestions répétées de l'ovaire sont la cause de leur transformation kystique. Ils y ajoutent un état particulier du sujet, font jouer un rôle à l’arthritisme. Il nous semble que l’on n'apporte pas en faveur de cette théorie un faisceau de preuves suffisantes, el . nous avouons ne pas comprendre pourquoi une femme fait de la sclérose dans ses ovaires, alors qu'elle n'en fait pas dans sa trompe, ni surtout dans sa glande mammaire. De plus il s’agit presque toujours de femmes jeunes, el ça n’est pas à ces âges que l’on a tendance à fabriquer du tissu scléreux. Bouuzy, FraxiN considèrent l'ovaire scléro-kystique comme une manifestation infectieuse. Il semble que les lésions constatées soient en rapport avec cette conception. Cette maladie chronique peut subir des poussées aiguës, et anatomiquementnous avons vu que cértaines de nos pièces présentaient de petits abeès miliaires témoignant d’un processus essentiellement aigu. Il semble qu'entre les formes chroniques pures, essentiellement seléreuses ct les précédentes, existe toute une série intermédiaire.

Moxrrortr s’exprime ainsi au sujet de l'ovaire « seléro kystique » : « On trouve tout autour de ces kystes une infiltration très marquée d'éléments embryonnaires(nous n'avons pas, pour notre compte, trouvé d'infiltration autour des kystes); dans quelques endroits, on rencontre des points suppurés, on esten droit de sè demander si quelques-uns de ces ovaires ne deviendront pas plus tard le siège d’abcès plus ou moins étendus. Dans d'autres cas, on trouve des ovaires kystiques à la surface et présentant dans la profondeur un processus de sclérose parfois très prononcé. »

Nous ne sommes pas éloigné de penser qu'effectivement l'ovaire peut suppurer. Nous ne saurions séparer toutes ces formes. qui ne sont que les manifestations d’un même processus : processus inflammatoire, d'origine infectieuse; Infection en général très lente, mais avec poussées aiguës.

Quant au point de départ de l'infection, ilest difficile à préciser. S'agit-il d’une cause générale, maladie-infectieuse : scarlatine, fièvre typhoïde par exemple? La clinique est là pour le nier; nombreuses sont les malades qui n’ont pas eu de ces maladies et chez qui cependant les ovaires ont subi la dégénérescence scléro-kystique. Peut-être une de ces maladies a-t-elle pu déterminer une lésion ovarienne aiguë qui a passé à l’état chronique ; mais ces cas d'ovaritessont vraiment trop rares, trop peu connus, pour qu’il soit permis de baser dessus une conception étiologique.

L'infection est plus certainement de cause locale. BouriLy, qui ne croit pas à l'infection de cause générale, pense qu'il peut y avoir infection de dehors en dedans, des poussées de pelvi-péritonite déterminant l'infection ovarienne. Nous avons vu que l’on trouvaitsouvent des exsudats péritonéaux, des petites fausses membranes. qui attestent du processus inflammatoire. Mais, d'un autre côté, on ne comprend pas très bien alors pourquoi les lésions se trouvent plutôt au milieu de l'ovaire et nullement à sa périphérie. Peut-être la péritonite agit-elle sur le hile de Forgane et l'infection se trouve-t-elle ainsi propagée aux vaisseaux. De plus, en enserrant l'ovaire, les fausses membranes gênant sa circulation empêchent le développement folliculaire, et ces cas correspondraient à ceux où on ne trouve que des kystes et de l’œdème sans lésions infectieuses concomitantes appréciables.

BouiLy croit que. dans la grande majorité des cas. il s’agit d’une infection d’origine utérine et surtout d'origine cervicale. Cest en effet ce qui se voit le plus souvent. Dans le passé des malades. on trouve presque toujours une cause d’infecion; tantôt il s’agit d’un accouchement qui fut suivi d’aceidents fébriles, tantôt il s’agit d’un accouchement qui s’est

ET

effectué normalement; les suites de couches ont été simples, sans fièvre ; mais, depuis le moment où elle s’est levée, la malade n’a pas cessé de souffrir du ventre; elle a des pertes blanches abondantes ; ou bien il s’agit d’un avortement qui fut suivi d'accidents infectieux ou douloureux. La blennorragie peut, elle aussi, être mise en cause, mais cela est beaucoup plus rare, et l’on sait d’ailleurs combien il est difficile de faire un diagnostic rétrospectif de blennorragie chez la femme.

Cliniquement les faits sont bien en faveur de cette théorie, puisque. sur 29 cas où nous trouvons notés les antécédents des malades, on trouve 14 fois un ou plusieurs accouchements, 8 fois un avortement, une fois seulement la blennorragie ; les 6 cas restants sont d’une étiologie douteuse.

Quant aux voies suivies par l’infection, celle qui paraît le plus logique estla voie lymphatique ; maisles Iymphatiques de l’utérus ne communiquent pas avec ceux de l'ovaire : c’est là un des grands arguments que RouLLanb et (rAZzAROSSIAN opposent à FRarkiN, qui, après Bouizzy, est partisan de la théorie infectieuse et de l'infection par voie lymphatique. Toutefois on sait que «le pédicule principal des collecteurs lymphatiques du corps utérin comprend quatre à cinq troncs quiapparaissent au-dessous de la corne utérine. Ces vaisseaux suivent d’abord le segment terminal de l’utérine, puis passent au-dessous de lovaire et sont rejoints à ce niveau par les vaisseaux émanés de cette glande » (Porrter et Cunéo). De plus, les lymphatiques du col et du corps s’anastomosent largement sur les bords de l'utérus.

Une grande partie des lymphatiques utérins passent donc tout près de l'ovaire, et, bien qu'aucune communication n'ait été constatée anatomiquement entre les Iymphatiques des deux organes, on peutémettrel'hypothèse que celle-ciexiste. Les techniques employées pour létude des lymphatiques sont d’une exécution si difficile qu’on ne saurait absolument se baser sur leurs résultats, surtout quand la clinique plaide en faveur de l’anastomose.

Enfin on est en droit de se demander, étant données les