CHAPITRE PREMIER
Définition de l’ulcère simple recto-colique Ses caractères pathogéniques et histologiques
Dans ce chapitre, nous nous proposons de répondre aux deux questions suivantes :
— L’'ulcère simple existe-t-il ?
— Quels sont ses caractères distinctifs ?
Pour cela nous nous placerons dans le cadre de l’ulcère simple recto-colique, celui-ci étant reconnu comme une lésion unique, qu’il soit localisé sur les côlons ou sur le rectum. Ceci nous permettra de recourir à une plus ample documentation, et d’éclaircir plus particulièrement la pathogénie de l’ulcère simple.
Afin d'isoler l’ulcère simple et de définir son individualité :
1° Nous éliminerons toutes les ulcérations recto-coliques spécifiques, dont il se distingue;
2° Nous préciserons les caractères pathogéniques et histologiques qui permettent de le distinguer de ces
affections.
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A. — Des ulcères recto-coliques
Les affections générales ou locales, qui aboutissent à la formation d’ulcérations sur la muqueuse rectocolique sont très diverses, c’est pourquoi la recherche du facteur étiologique est un élément capital du diagnostic de l’ulcère ; du reste, dans la plupart des cas, la lésion ulcéreuse est un phénomène secondaire au cours d’une affection générale placée au premier plan de la scène clinique ; c’est le cas habituel de l’ulcère spécifique, qui s’oppose ainsi à l’ulcère simple dont l’évolution constitue tout le tableau clinique: en effet, ni les antécédents, ni le contexte pathologique, ni les examens cliniques et histologiques ne parviennent à identifier son origine, à toutes ces questions correspond une réponse négative, on est alors conduit à poser le diagnostic d’ulcère simple. Nous verrons par la suite ce qu’il faut entendre par ce terme ; auparavant, il nous apparaît nécessaire de passer en revue toutes les affections générales et locales qui peuvent entraîner l’apparition d’ulcères sur la muqueuse intestinale, et plus particulièrement sur le rectum.
Qu’on veuille nous pardonner cet exposé didactique, mais pour plus de clarté, il est indispensable de confronter une brève étude des ulcères en général avec celle de l’ulcère simple, afin de mieux faire ressortir les différences essentielles qui les séparent.
Ces ulcères peuvent se diviser en trois groupes :
— Ulcères d’origine inflammatoire ;
— Ulcères d’origine circulatoire ;
— Ulcères d’origine néoplasique.
I. — LE PREMIER GROUPE comprend les ulcères par lésions inflammatoires de la muqueuse intestinale. Ce sont les entérites et les rectites.
Nous nous bornerons à décrire les rectites qui seules nous intéressent. On peut distinguer :
1° Les rectites banales causées par des hémorroïdes (ulcères variqueux de Robitansky), un polype, un prolapsus, un corps étranger, des vers intestinaux, une inflammation du voisinage provenant de la prostate ou des vésicules séminales, ou encore parfois par l’abus de purgatifs drastiques. Ces rectites aiguës évoluent rarement jusqu’à l’ulcération de la muqueuse, qui présente simplement un état congestif et de petites escarres jaunâtres.
Elles peuvent passer à la chronicité.
2° Les rectites spécifiques. — Celles-ci reconnaisent pour cause :
— La blennorrhagie ;
— Le chancre mou ;
— La syphilis : il s’agit rarement d’un chancre, mais parfois de plaques muqueuses. Plus souvent la syphilis tertiaire se manifeste au niveau du rectum par des syphilides ulcéreuses qui s’accompagnent d’un épaississement de la paroi rectale rétrécissant le conduit.
— La tuberculose, enfin, donne des localisations rectales, généralement épiphénomènes d’une tuberculose intestinale ; elle se manifeste par de larges ulcérations à direction verticale, suivant le trajet des lym-
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phatiques. L'examen histologique y démontre les éléments tuberculeux spécifiques.
A l’état chronique, on observe les lésions suivantes:
— Rectite granuleuse : premier stade où la muqueuse apparaît dépolie, semée de petites granulations reposant sur un fond inflammatoire. Histologiquement : les différentes tuniques rectales sont infiltrées de cellules embryonnaires.
Ces lésions évoluent vers la :
— Rectite proliférante : la muqueuse porte des végétations plus ou moins volumineuses qui tendent à s’ulcérer ; il se produit un écoulement muco-purulent et parfois des hémorragies assez importantes. L'état général est très altéré. Histologiquement : sur les parties saillantes, l’épithélium cylindrique est remplacé par un épithélium pavimenteux stratifié avec une couche cornée.
Enfin le dernier stade évolutif est représenté par la:
— Rectite proliférante et sténosante de Delbet et Mouchet.
L’inflammation aboutit au rétrécissement du rectum. Ces rétrécissements du rectum qui peuvent être également cicatriciels à la suite d’un traumatisme ou d’une ulcération, sont généralement d’origine inflammatoire et ressortissent principalement de la tuberculose. Le rectum se transforme en un cylindre rigide à parois épaisses, entouré de lésions de périrectite. Au-dessus du rétrécissement, il existe une large ulcération circonférentielle limitée supérieurement par un bourrelet muqueux et s’accompagnant souvent d’ulcérations multiples du côlon descendant et même
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ascendant. Histologiquement : l’infiltration embryonnaire du premier stade inflammatoire subit une transformation fibreuse.
3° Rectites infectieuses : apparaissant comme complications de la grippe, de la rougeole, de la variole, du choléra et surtout de la dysenterie et de la typhoïde.
4° Rectites toxiques déterminées par l’absorption de corps étrangers tels que l’arsenic, le mercure, le plomb ou par une auto-intoxication diabétique, urémique ou goutteuse.
Nous nous sommes étendu un peu longuement sur les variétés de rectites capables de déterminer des lésions ulcéreuses, et nous n’avons pas cru inutile d’insister sur ce chapitre, car l’ulcère simple doit être nettement distingué de tous les ulcères par rectite : en effet, ces derniers apparaissent soit au cours d’une maladie identifiée telle que la tuberculose, soit au cours d’une affection spécifique telle que syphilis, blennorragie, soit après une intoxication ou au cours d’une maladie infectieuse ; d'autre part, dans toutes les rectites inflammatoires, il existe d’importantes lésions anatomo-pathologiques et les ulcères sont habituellement multiples. Tous ces caractères s’opposent à ceux de l’ulcère simple comme nous le démontre-
rons ultérieurement.
Il Groupe : Ulcéres par lésions vasculaires.
Ce groupe, beaucoup plus restreint, comprend tous les ulcères par embolie, par thrombose et d’une fa-
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To
çon générale par altération dégénérative des vaisseaux de l'intestin.
Ils apparaissent chez les cardiaques (insuffisance mitrale, endocardite infectieuse), les athéromateux et les amyloïdes. Ces ulcères siègent habituellement sur le gros intestin et se localisent rarement sur le rectum.
Dans l’ulcère simple il existe également des lésions vasculaires au niveau des artérioles, mais jamais au niveau des grosses branches artérielles, comme c’est ici le cas, d’autre part les antécédents pathologiques suffisent à différencier les deux variétés d’ulcère.
IIIe GrouwpreE : Ulcères par lésions néoplasiques.
L'épithélioma s’ulcère fréquemment, surtout dans sa forme villeuse et encéphaloïde. L’ulcération est plus rare dans le lymphadénome et le sarcome.
Ici la différenciation est aisée grâce à l’examen biopsique qui ne laissera jamais de doute sur l’identité des lésions.
Toutes ces ulcérations sont la conséquence de la nécrose de la muqueuse rectale ; lorsqu’elles surviennent à la suite d’infection, d’intoxication, ou d’inflammation, elles sont directement causées par l’action du produit toxique ou infectieux sur l'intestin ; lorsqu’elles succèdent à une oblitération vasculaire, elles semblent dues à un processus de nécrobiose sur place probablement aggravé par les germes intestinaux. Relevant toutes d’une étiologie précise, elles présentent un caractère de lésions spécifiques.
En dehors d’elles, il existe un autre groupe d’ulcé-
Ages
rations entretenues par les agents microbiens rnormaux de l'intestin et du rectum et qui mérite le nom d’ulcère simple.
On aboutit donc à la conclusion que le diagnostic d’ulcère simple du rectum est un diagnostic d’élimination, lorsque, en présence d’un ulcère, passant en revue tous les facteurs étiologiques connus, ni le passé pathologique, ni l’examen clinique ne permettent de le rapporter à une intoxication, infection, ou lésion vasculaire secondaire, et que, d’autre part, l’examen microscopique ne révèle ni inflammation spécifique, ni infiltration néoplasique des tissus.
L’ulcère simple étant ainsi distingué des autres variétés d’ulcères du rectum, nous allons rechercher s’il possède des caractères propres, par l’étude de sa pathogénie et de son histologie pathologique.
B. — De l’ulcère simple de l'intestin
