ENTRE ELLES

Le pavillon peut être oblitéré, comme nous le verrons plus loin, par adhérence à l'ovaire et aux organes voisins ; mais il peut s'oblitérer lui-même sur place. La fréquence de cette oblitération est reconnue par tout le monde, mais la façon dont elle survient a été peu étudiée.

On trouve dans différents traités, que le canal de la trompe se rétrécit de plus en plus à ce niveau, et finit par se fermer complètement. D'autres auteurs laissent entendre que l'oblitération se fait par accolement de la muqueuse à elle-même.

Ces deux hypothèses sont l'une et l'autre en contradiction avec tous les faits que nous avons pu observer. Si d'ailleurs elles étaient exactes, on serait en droit de se demander pourquoi l'oblitération de la trompe se fait à son extrémité abdominale, plutôt qu'en tout autre point. Nous avons vu que la lumière de la trompe n'a pas de tendance à disparaitre à l'extrémité utérine, elle n'en a pas davantage à la partie moyenne.

Pourquoi, dès lors, dans la moitié des cas, verrait-on la même muqueuse s'accoler à elle-même et fermer complètement la lumière du canal, justement au point où celui-ci est le plus large ?

Si la trompe se ferme si souvent à son orifice externe, et cela en dehors des adhérences extérieures qu'elle peut contracter à ce niveau, c'est qu'en ce point la séreuse fait suite à la muqueuse. L'oblitération de l'orifice abdominal ne se fait pas aux dépens de la muqueuse, mais bien du péritoine.

FlG. 2. — Premier temps de la fermeture du FiG. 3. — Deuxième temps de la fermeture pavillon : les franges revenues sur elles- du pavillon : les franges se sont soudées : mêmes se regardent par leur face pûritonéale. le pavillon est fermé.

Quant au processus par lequel se constitue cette oblitération, s'il est encore peu connu, c'est qu'on n'a eu l'occasion d'en constater le début qu'au cours des laparotomies faites à des époques peu avancées des lésions salpingiennes.

Déjà cependant, Martin, cité par Thibault (1), rapporte qu'il trouva, au cours d'une laparotomie, une trompe dont le pavillon fermé se rouvrit lorsqu'on pressa à son niveau ; les franges gonflées se déplissèrent alors comme les feuilles en calice d'un mimosa.

(1) Thibault. Th. Paris, 1890.

Telle est aussi la disposition que nous avons eu l'occasion d'observer une fois, et que schématise la fig". 2. A mesure qu'elles s'enflamment et s'épaississent, les franges se replient sur elles-mêmes et tendent à rentrer dans le pavillon.

A partir de ce moment, les faces péritonéales des franges (A et B) se font face, et leur revêtement séreux a autant de tendance à s'accoler à lui-même que le revêtement muqueux en avait peu.

Dès lors, les adhérences se constituent, l'ostium abdominal se ferme, du liquide se collecte dans la trompe ; on a une disposition que rappelle le schéma 3.

Longtemps encore dans l'intérieur de la trompe subsiste la saillie A. Nous avons même, à plusieurs reprises, trouvé dans le fond de vieux hydrosalpinx une cicatrice étoilée et saillante qui représente le vestige de cette disposition (obs. XXIV).

Dans quelques cas, nous avons constaté sur des pavillons qui paraissaient tout d'abord obstrués, l'existence d'un petit orifice permettant à la sonde cannelée de pénétrer dans la trompe ; et si alors on pressait sur celle-ci, on faisait généralement sortir les franges repliées à l'intérieur ; elles se présentaient au niveau de l'orifice sous la forme d'une petite masse rouge et papillaire.

En résumé, l'occlusion du pavillon (en dehors de l'occlusion par adhérence aux organes voisins) paraît se faire en deux temps :

1° Les franges se replient sur elles-mêmes en rentrant dans le pavillon.

2" Les surfaces péritonéales une fois en face l'une de l'autre adhèrent entre elles.

h) Adhérences du pavillon et de l'ovaire

Le pavillon peut affecter trois dispositions différentes par rapport à l'ovaire : 1° il lui adhère par sa face péritonéale ; 2° il s'abouche contre la surface ovarienne ; 3° il s'ouvre dans une cavité ovarienne.

1° Adhérence du pavillon par sa face externe. — Cette adhérence peut se faire avec la face antérieure ou le bord supérieur ; ou bien encore, comme dans le cas de la figure 4, la trompe enveloppe Fovaire en exagérant la disposition normale et le pavillon vient adhérer à la face postérieure de l'ovaire.

Dans tous les cas, c'est la face péritonéale qui adhère ; la surface muqueuse du pavillon reste libre. On comprend que cette disposition empêche la fécondation malgré la liberté de la lumière.

L'ovaire peut augmenter de volume après la formation des adhérences, soit parce qu'il s'y développe un abcès, soit parce

FiG. 4. — Adhérence de la face péritonéale du pavillon à l'ovaire.

qu'un T^yste prend dans son épaisseur un développement plus considérable ; le pavillon enflammé subit alors certaines modifications.

Au niveau du point où le pavillon est libre d'adhérences (A, fig. 4) les franges épaisses et courtes tendent à se pelotonner du côté de la lumière ; elles s'enveloppent dans leur péritoine, mais celui-ci ne se trouve toujours qu'au contact de la muqueuse et les adhérences ne s'établissent pas.

D'autre part, les franges adhérentes à l'ovaire (B) se trouvent distendues par le développement anormal que prend celui-ci.

Cette dernière disposition est plus ou moins accentuée, mais on la trouve presque toujours : franges petites et épaisses au

niveau où le pavillon est libre ; franges longues et minces au niveau où elles adhèrent à l'ovaire augmenté de volume.

2" Abouchement du pavillon contre l'ovaire. — Une collection peut se former entre la paroi ovarienne et la muqueuse du pavillon (fig. 6). Cette disposition a souvent été confondue avec la forme suivante dans laquelle la collection salpingienne communique au niveau du pavillon avec une collection ovarienne (fig. 8).

Ces deux formes sont très distinctes, mais elles demandent à être rapprochées en ce que la seconde est toujours une modification de la première.

Pour se rendre compte de ces transformations, il est nécessaire de chercher les causes déterminant un abouchement du pavillon sur l'ovaire. A l'état physiologique, une progression du pavillon du côté de la couche ovigène est toujours due à la même cause : le développement d'un ovisac qui, ayant pris des dimensions plus considérables, est prêt à se rompre et à confier l'ovule au pavillon ; celui-ci se présente pour le recevoir. Nous ne cherchons nullement par quel intermédiaire le développement de l'ovisac vient agir sur les mouvements de la trompe et nous ne retenons que le fait lui-même généralement admis : le pavillon tend à se rapprocher de l'ovisac qui est le plus gros.

Or il semble qu'il en soit de même alors qu'au lieu d'un ovisac il s'agit de toute collection ovarienne tendant à se rapprocher de la surface de l'organe : le pavillon va au-devant de la collection comme il allait au-devant de l'ovisac ; mais les adhérences qui s'établissent alors persistent et si la collection s'ouvre le kyste tubo-ovarien est constitué.

Telle est l'influence à laquelle l'ovaire semble soumettre le pavillon ; mais d'autre part, sous l'influence de sa propre inflammation, celui-ci subit le processus que nous avons étudié tout à l'heure : ses franges se recroquevillent et tendent ensuite à s'accoler par leurs faces péritonéales. Suivant que ce processus est plus ou moins avancé alors que le pavillon entre en contact

avec l'ovaire, on aura une des deux dispositions suivantes : Dans le premier cas (fîg. 5, schéma 1), le pavillon est complètement fermé avant que les adhérences se soient établies avec l'ovaire ; la collection de la trompe (T) est séparée de celle de l'ovaire (K) non seulement par une couche de tissu ovarien (0), mais par l'épaisseur des franges (F) qui s'appliquent en tous points sur l'ovaire.

Dans le second cas (fîg. 5, schéma 2), le pavillon a commencé aussi à reployer ses franges avant d'adhérer à l'ovaire ; mais l'accolement des franges entre elles n'est pas encore complet

FiG. 5. — Abouchement du pavillon contre l'ovaire. Schéma 1 : la fermeture du pavillon a précédé l'adhérence à l'ovaire. — Schéma 2 : l'adhérence à l'ovaire a précédé l'accolement des franges entre elles.

et l'occlusion de la trompe n'est produite que par son abouchement contre les parois de l'ovaire.

La première forme est assez fréquente, probablement parce qu'elle a chance de persister ; la seconde parait plus rare, sans doute parce que les deux collections salpingiennes et ovariennes sont séparées seulement par une paroi de parenchyme ovarien. Cette paroi est facilement résorbable, la communication s'établit et nous nous trouvons dès lors en présence de la forme qui nous reste à décrire.

3° Ouverture du pavillon clans une cavité de l'ovaire. — Cette disposition a été signalée par un grand nombre d'auteurs, mais aucun d'eux n'a insisté sur les différences qu'elle pouvait

présenter. Dans une longue communication faite à propos d'un cas de ce genre, Desguin (1) considère qu'il s'agit là d'une rareté pathologique; c'est au contraire, pensons-nous, une des formes les plus fréquentes de la salpingo-ovarite.

Nous allons décrire successivement la cavité ovarienne, l'orifice qui la fait communiquer avec le pavillon et la disposition de celui-ci,

La cavité ovarienne est le plus souvent représentée par un

FiG, 6. — Cavités ovariennes et salpingiennes toutes deux purulentes, mais encore

indépendantes.

kyste. On trouve ordinairement nombre de kystes dans l'ovaire; c'est le plus gros qui communique le plus souvent avec la trompe. Parfois ce kyste communique lui-même avec un certain nombre d'autres par des orifices réguliers, circulaires, à bords mousses.

Le kyste qui communique avec la trompe est presque toujours purulent, tandis que les autres kystes isolés dans le tissu de l'ovaire sont le plus souvent séreux. Cette disposition

(1) Desguin d'Anvers. Bulletin ae la Société belge de gyn. et cl'ohst., 1892, t. 111, p. 99.

tendrait à faire croire que le kyste purulent ne s'est infecté que par l'intermédiaire de la trompe. Ce serait là une erreur d'interprétation contre laquelle les caractères macroscopiques mettent en garde, en dehors même des recherches bactériologiques. Si, en effet, le kyste est infecté par la trompe, il est évident qu'il doit rester limpide tant que la communication n'est pas établie avec cette dernière. Or, dans la première forme que nous avons étudiée et où les deux cavités étaient encore indé-

FiG. 7. — Hydrosalpînx communiquant avec un grand k3'ste séreux de l'ovaire ; l'ostium utérin est fermé par une brusque coudure de la lumière.

pendantes, le kyste avoisinant l'adhérence du pavillon n'en est pas moins purulent (fig. 6, obs. XXIII).

Nous pouvons donc supposer dès à présent que la purulence du kyste n'est pas le résultat, mais la cause de la communication avec la trompe. C'est parce qu'il est infecté que le kyste se trouve congestionné et augmenté de volume, qu'il appelle les adhérences du pavillon et que finalement il communique avec lui.

Mais pourquoi, à côté de kystes purulents, trouve-t-on dans l'ovaire d'autres kystes plus petits et de contenu limpide ? Peutêtre faut-il penser que ceux-ci sont formés depuis peu, après la

phase aiguë de l'infection, au cours du processus scléro-kystique secondaire.

Cette ouverture du pavillon dans un kyste purulent ne représente du reste pas une règle absolue ; la cavité peut encore se présenter sous forme d'un kyste à contenu séreux ou sous forme d'un abcès n'ayant plus de parois kystiques.

Le premier cas correspond à trois de nos observations; il s'agissait pour chacune d'elles d'un kyste ovarien gros dans un cas, comme un œuf de dinde, ayant un contenu limpide, et communiquant très largement avec une hydrosalpingite (fîg. 7). Faut-il supposer qu'il puisse s'agir d'un simple kyste n'ayant jamais été infecté et communiquant avec une trompe qui lui aurait adhéré ? (1)

La chose est bien peu probable et ily a grande raison pour supposer que le kyste a été purulent à une certaine période et qu'il a subi la même série de modifications qu'un pyosalpinx devenant hydrosalpinx. Dans nos trois observations, le début de la maladie était éloigné, les symptômes avaient été fébriles autrefois ; on était en somme en présence d'une affection paraissant devenue chronique après une période aiguë. D'autre part, la communication entre la trompe et l'ovaire paraissait exister depuis longtemps ; nous n'avons jamais trouvé dans ces trois cas un orifice en diaphragme, comme on en voit entre les kystes et les trompes à contenu purulent. Au contraire, la communication entre les deux cavités est si large qu'il est difficile de savoir où l'on passe d'un organe à l'autre.

Disons enfin, à l'appui de cette façon de voir, que dans une de nos observations nous avons trouvé de chaque côté la même disposition anatomique; mais tandis que du côté qui avait le premier fait souffrir la malade, on trouvait un liquide limpide dans le kyste et la trompe, dans l'autre, atteint ultérieurement, on constatait encore la présence d'un liquide louche contenant des leucocytes et des cellules desquamées.

Quant à la dernière forme de cavité ovarienne, celle qui

(1) MoKE Madden. Traduct. dans A>m. de Gyn., 1895, vol. I, p. 95.

fait penser à un abcès plutôt, qu'à un kyste, on en trouve les parois irrégulières, anfractueuses ; des débris nagent dans le pus de l'abcès.

Il est possible qu'il s'agisse dans ce cas de véritables abcès créés aux dépens des tissus de l'ovaire. Nous avons pu étudier histologiquement la formation d'abcès paraissant avoir les lymphatiques comme point de départ.

Cependant, il est fort possible aussi qu'on ait affaire à de simples kystes infectés dont les parois aient été moins ménagées

FiG. 8. — Orifice en dinphragme faisant communiquer la cavité salpingienne avec un kyste purulent de l'ovaire.

que dans les cas précédents et soient devenues anfractueuses au lieu de rester lisses et régulières.

Tels sont les différents aspects que l'on trouve à la cavité ovarienne. Voyons maintenant par quel orifice communique celle-ci avec la cavité de la trompe.

Les dimensions de cet orifice paraissent dépendre de l'époque où s'est établie la communication.

Lorsque celle-ci date d'une époque relativement rapprochée, l'orifice, moins régulier, est plus petit ; il est creusé à travers la paroi ovarienne comme l'ouverture d'un diaphragme (fig. 8).

Lorsque les lésions sont plus anciennes, on trouve l'orifice

plus large, beaucoup plus régulier ; ses bords sont mousses et unis.

A mesure que la lésion est plus ancienne, rorifîce s'élargit ; il vient un moment où cet orifice est si large que le niveau où communiquent les deux cavités n'est même pas marqué par un rétrécissement.

La part que prend le pavillon à la constitution de l'orifice dépend des dimensions de celui-ci, il dépend aussi de son mode d'abouchement sur la paroi de l'ovaire.

Si les adhérences se sont constituées avant que les franges soient rentrées dans le pavillon, on verra celui-ci adhérer par

FiG. 9. — De larges adhérences entre les franges et l'ovaire entourent l'orifice salpingo-

ovarien (schéma).

son bord ; il ne prend pas part à la formation de l'orifice et se déchire facilement pendant l'opération.

Si, au contraire, les franges avaient déjà commencé à se pelotonner sur elles-mêmes, au moment où se sont constituées les adhérences, celles-ci s'établiront par une large surface péritonéale comme dans la fig. 9 ; le court canal qui va de l'ovaire à la trompe sera alors formé non seulement par le tissu de l'ovaire, mais encore par les franges du pavillon.

Il est une disposition que nous avons assez souvent trouvée et qui parait plus délicate à expliquer, c'est celle où le pavillon paraît entrer dans la cavité ovarienne, soit que les franges

nagent dans le liquide, soit qu'elles s'appliquent sur la paroi kystique (fig. 10).

Pour se rendre compte de cette disposition, il faut supposer qu'au moment où s'est faite la perte de substance ovarienne établissant la communication, les franges étaient revenues sur elles-mêmes, comme dans la fig. 2; une fois l'ouverture établie, les franges dépelotonnées ont passé par cette ouverture pour nager dans le liquide (schéma 1, fig. 10), ou pour s'accoler aux parois, comme dans le schéma 2 qui correspond à une très ancienne lésion.

Terminons en signalant la disposition dans laquelle la trompe

Fig. 10. — Les franges du pavillon ont pénétré dans le kyste ovarien ; elles nagent dans le liquide (schéma 1) où elles s'accolent aux parois (schéma 2).

et le kyste purulent ne communiquent pas directement, mais par l'intermédiaire d'une poche ouverte à ses deux extrémités [Ki, fig. 11). Les parois de cette poche paraissent s'être formées consécutivement à une péritonite localisée qui s'est peu à peu libérée de ses adhérences. Nous étudierons la formation de poches de cette espèce à propos des kystes purulents coiffant le pavillon et libres d'autres adhérences.

Nous venons, dans ce chapitre, d'étudier les adhérences que peuvent présenter le pavillon et l'ovaire. Disons un mot des adhérences de celui-ci avec les autres parties de la trompe.

La forme la plus fréquente est la suivante : la corne utérine est généralement libre et séparée de l'ovaire ; plus loin l'ovaire

adhère au corps de la trompe et les adhérences deviennent plus intimes à mesure qu'on se rapproche du pavillon.

Normalement la trompe et Fovaire sont séparés par un culde-sac péritonéal, limité en avant et en arrière par les ailerons et descendant plus ou moins bas. Que devient ce cul-de-sac lorsque les deux organes contractent des adhérences ? On pourrait croire qu'il est soulevé peu à peu et s'efface ainsi, mais il n'en est rien; le cul-de-sac disparaît sur place par accolement des feuillets séreux.

Pour s'en bien rendre compte, il faut pratiquer des coupes en série, sur toute la longueur de la trompe.

En allant de l'utérus au pavillon, on trouve d'abord un point

FiG. 11. — Le kyste ovarien [Ko) communique avec la cavité salpiugienne (A?) par l'intermédiaire d'un autre kyste (Ki).

où l'adhérence de la trompe et de l'ovaire laisse un cul-de-sac au-dessous d'elle. Plus loin, ce cul-de-sac disparait, mais on trouve encore au microscope les deux feuillets séreux appliqués l'un sur l'autre. Dans une de nos observations, de nombreux micro-organismes étaient, au niveau de l'adhérence, mêlés à des globules blancs.

Enfin, si l'on continue, on trouve une région où la pénétration des organes est plus intime ; il n'existe plus trace de séreuse et la délimitation serait difficile entre l'ovaire et la trompe si on ne l'avait suivie dans la série des coupes. Le péritoine semble alors se continuer avec le revêtement de l'ovaire.

En se rapprochant encore du pavillon, on trouve la trompe incluse souvent dans la paroi d'un abcès ovarien.

c) Fermeture du pavillon par dispositions exceptionnelles

Nous terminerons l'étude des modifications subies par le pavillon en parlant d'une forme qui n'a pas, à notre eonnaissance, été décrite en France, que nous n'avons, pour notre part, jamais rencontrée, mais sur laquelle ont insisté plusieurs auteurs étrangers.

Dans cette forme, étudiée par Rosthorn (1), Desguin (2) et Zedel (3), la trompe se continue par un kyste péritonéal; celui-ci est enveloppé d'adhérences comme dans le cas de Desguin, ou bien comme dans le cas de Zedel il est libre de toute adhérence, dépourvu de pédicule, assez éloigné de l'ovaire pour qu'on ne puisse supposer qu'il s'est développé aux dépens de cet organe ; il ne tient qu'à la trompe qui lui sert de pédicule. Le revêtement du kyste est régulier et lisse ; ses parois sont plus épaisses à mesure qu'on se rapproche du pavillon ; le kyste contient du pus.

Après ouverture du kyste, on constate que le pavillon a pénétré intact en dedans et que les franges flottent dans le pus ; ces franges sont un peu épaisses, enflammées, mais non recroquevillées, sans adhérences, s'épanouissant dans le kyste.

Les auteurs ont beaucoup discuté sur la pathogénie d'une pareille disposition. Après avoir repoussé l'hypothèse d'une formation de paraophoron, d'un kyste dermoïde, d'une formation embryogénique, ils finissent par supposer que ce kyste est le résultat d'une pelvi-péritonite localisée autour du pavillon de la trompe. Des adhérences péritonéales se seraient formées, alors que le pus de la salpingite commençait à couler par le pavillon ; ces

(1) Rosthorn. Thèse de Bïllvoth. Stuttgard, 1891.

(2) Desguin. Collection purulente tubo-péritonéale. Bulletin de la Soc. helge de gyn. et d'obs., Ib92, t. III, p. 98.

(3) Zed :l. Ueber cystenbildung am Ostium adominale der Tube. Zeitschr. fur Gehurt. iind Gynec, 1894. Band XXVIII. Heft. 2, p. 282.

adhérences auraient englobé celui-ci et auraient ainsi constitué une petite cavité close ; la quantité de pus augmentant, la cavité aurait augmenté, les parois se seraient distendues ; les adhérences extérieures se seraient peu à peu détruites et le kyste aurait fini par se trouver libre autour du pavillon.

Quant à la situation du pavillon libre dans la cavité qui l'enveloppe, elle ne doit pas nous étonner et nous devons la rapprocher de la situation des pavillons flottant librement dans la cavité d'un petit kyste purulent de l'ovaire ; nous avons admis dans ce dernier cas que le pavillon adhérait à la paroi du kyste alors que les franges commençaient à se recroqueviller ; elles s'étaient ensuite déployées dans le kyste ouvert.

Notons que dans l'observation de Zedel la salpingite lui a paru de nature blennorrhagique, quoiqu'il n'ait pas trouvé de gonocoques. Desguin a trouvé des gonocoques dans l'intérieur de la trompe et du kyste; or, comme nous le verrons, la salpingite blennorrhagique est celle qui a le plus de tendance à déterminer des lésions de pelvi-péritonite autour du pavillon (1).

Nous venons dans ce chapitre de passer en revue les divers modes de terminaison et d'oblitération du pavillon ; mais nous avons laissé de côté toutes les adhérences que ce pavillon peut contracter avec les organes voisins.

Remarquons cependant, dès là présent, que les adhérences avec les autres organes intéressent rarement le pavillon luimême. Avant qu'elles ne s'établissent, les franges ont déjà contracté des adhérences avec elles-mêmes ou avec l'ovaire.

Nous avons cependant vu, dans un caSj le pavillon faisant

(1) Dernièrement, nous avons pu constater pour la première fois chez une malade opérée par M. Hartmann, une disposition analogue à celle qui vient d'être décrite : les franges du pavillon flottaient dans vm kyste purulent, indépendant de l'ovaire, non pas libre comme dans le cas de Zedel, mais encore adhérent à l'intestin et à la paroi du bassin : en pressant sur le pavillon on en faisait sortir d'épaisses gouttes d'un pus riche en gonocoques.

Cette observation, encore inédite, semble confirmer l'hypothèse émise plus haut : le kyste tubo-péritonéal est consécutif à l'écoulement par le pavillon du pus blennorrhagique.

suite à une trompe coudée s'aboucher contre la paroi utérine.

Nous l'avons encore vu abouché contre une anse d'intestin comme il l'eût été sur l'ovaire ; l'anse d'intestin fixée, formait en ce point un angle très aigu. Dans la petite cavité formée entre le pavillon et l'intestin se trouvait du pus contenant du bacterium coli.

I 3. — Adhérences des salpingo-ovaritcs avec les organes voisins.

Nous venons de voir quelles adhérences pouvaient présenter entre eux, la trompe et l'ovaire ; nous allons étudier rapidement celles qu'ils peuvent contracter avec les organes voisins, en nous arrêtant seulement sur les dispositions qui n'ont pas encore été étudiées ou sur celles qui peuvent présenter un intérêt bactériologique.

Au cours d'une laparotomie, il est fréquent, après avoir ouvert l'abdomen, de trouver l'épiploon fixé aux annexes : il faut rompre ces adhérences pour libérer l'épiploon et le rejeter en haut.

A ce niveau, l'épiploon a subi des modifications plus ou moins accentuées ; parfois il est seulement un peu rouge et a perdu sa souplesse ; mais parfois aussi l'épiploon adhérent est transformé en une épaisse masse d'un rouge sombre, d'une consistance dure ; de nombreuses relations vasculaires se sont établies avec les annexes, et la masse épiploïque saigne largement, alors qu'on l'a détachée.

Les coupes liistologiques faites à ce niveau donnent des renseignements différents suivant les cas-: si le processus inflammatoire est peu avancé ou qu'on fasse les coupes sur la limite de l'induration, on constate seulement que les vaisseaux sont plus dilatés qu'à l'état normal, les travées qui séparent les lobules de graisse sont épaissies et contiennent un grand nombre de leucocytes (fîg. 12).

Si le processus pathologique est plus accentué ou que les coupes soient faites en se rapprochant du centre de la masse B, • 3

indurée, Ton voit la disposition précédente s'exagérer, les travées séparant les lobules de graisse sont de plus en plus encombrées de leucocytes ; enfin par places des groupes de cellules graisseuses sont envahies par des cellules inflammatoires ; si la lésion est de vieille date ces groupes de cellules remplacent les lobules graisseux, s'organisent à leur tour et fournissent du tissu de cicatrice.

Les vaisseaux sont toujours profondément modifiés dans ces

FiG. 12. — Épipluitc. Coupe faite dans une niasse d'épiploon induré, adhérent à une salpiugo-ovarite à pédicule tordu (observ. XXVI).

c.g., cellules - graisseuses normales; c.g.l., cellules graisseuses envahies par des leucocytes; ci., cavité laissée par la disparition de plusieurs cellules graisseuses envahies p?ir des leucocytes; t.L, tissu conjonctif séparant les cellules graisseuses, devenu épais et infiltré de leucocytes; a., artériole coupée en biais ; c, caillot de thrombose de l'artériole.

épiploïtes; dans la pièce qui a fourni la fig. 12 un grand nombre d'entre eux étaient thrombosés et de nombreuses hémorrhagies interstitielles s'étaient produites.

Tels sont les principaux caractères des adhérences avec l'épiploon, celles qui se forment avec le tube digestif sont bien plus complexes ; elles peuvent se présenter au niveau de Fanse oméga pour les annexes gauches, du cœcum et de l'appendice pour les annexes droites, au niveau du rectum et de l'intestin grêle pour les deux côtés.

Quand les adhérences sont anciennes, il paraît se faire une sorte de résorption des couches successives de l'intestin ; la salpingite se comporte comme un abcès situé contre le tube digestif et tendant à s'y ouvrir ; mais il se pz'oduit alors ce phénomène très intéressant : avant que la collection salpingienne se soit frayé un chemin dans le rectum, des micro-organismes venus de celui-ci ont pu traverser en sens inverse les parois qui subsistent et infecter la trompe secondairement.

Lorsque la résorption du tissu est complète, une communication s'établit entre la salpingite et l'intestin : c'est là une complication qui peut en clinique passer inaperçue, mais qui en réalité est très fréquente. Dans une série de cinquante-neuf laparotomies pour salpingites suppurées, MM. Terrier et Hartmann (1) trouvent huit cas de perforation intestinale antérieure à l'opération.

Les adhérences avec le tube digestif les plus fréquentes sont celles qui se constituent avec le rectum et l'anse oméga. Bland Sutton (2) insiste sur l'amélioration qui se produit en ce cas au moment de l'ouverture de cette salpingite. Cette ouverture peut, du reste, passer inaperçue; aussi est-il difficile d'en préciser la fréquence. Nous avons l'année dernière, dans le service de notre maître, le D'' Guyot, ouvert par le cul-de-sac vaginal postérieur une salpingite que nous avons trouvée communiquant avec le rectum et contenant des matières fécales, sans que la communication ait pu être diagnostiquée avant l'opération : à la suite de

(1) Tereier et Hartmann. Annales de gynécologie et d'obdétrique, mai 1893.

(2) Bland Sutton . Surg ical diseuses ofthe ovavies and Fallojnan tubes, liond., 189], p. 251.

celle-ci s'établit une large fistule recto-vaginale qui alla en diminuant, et ne tarda pas à disparaître.

Les adhérences des annexes droites avec le caecum et l'appendice sont moins fréquentes, mais plus intéressantes que celles du côté gauche avec l'anse oméga; d'une part, elles présentent parfois des symptômes spéciaux pouvant faire errer le diagnostic et croire à une typhlite primitive; d'autre part, elles affectent au cours de la laparotomie un aspect spécial, qu'il est bon de connaître ; il est arrivé, en effet, d'enlever pendant l'opération l'appendice cœcal sans avoir reconnu tout d'abord de quel organe il s'agissait.

La région cœcale subit, en effet, de profondes modifications se rapprochant beaucoup de celles que provoque l'appendicite ; des adhérences s'établissant non seulement entre le cpecum et les annexes, mais entre le cœcum et d'autres organes, l'intestin grêle par exemple; entre ces adhérences, de petites collections purulentes peuvent se former et l'appendice cœcal se trouve souvent enveloppé par des tissus de nouA^elle formation. Wylie (1) compte déjà cinq cas où il a été obligé de réséquer l'appendice.

Telles sont les principales adhérences que les salpingo-ovarites puissent contracter avec le tube digestif ; avec l'appareil urinaire elles sont moins fréquentes.

Avec l'uretère ces adhérences peuvent être considérées comme une rareté; Wylie en cite un cas (2).

Les adhérences avec la vessie sont plus intéressantes, mais nous ne ferons que les signaler, ayant déjà étudié autre part cette question (3).

La collection purulente adhérente à la vessie se comporte à peu près comme vis-à-vis du rectum; elle tend à s'ouvrir dans la vessie dont les parois vont en s'amincissant ; une fistule

(1) Wylie. î'Ae Anieric. Journal of ohistetrics, mars 1891, t. XXIV, n° 3.

(2) Wylie. Tke Amerio. Journal of ohstctrios, 1891, t. XXIV, p. 344.

(3) Keymond. Annales des maladies des organes génito-urinaircs, avril et mai

salpingo-vésicale peut s'établir; une cystite s'ensuit immédiatement, au dire de la plupart des auteurs; c'est là, croyonsnous, une erreur; nous n'avons jamais vu, pour notre part, le pus d'une salpingite, s'écoulant dans la vessie, suffire à proA^oquer une inflammation de la muqueuse.

Pour que cette inflammation se produise, il faut, d'une part, que l'agent infectieux soit au contact de la muqueuse et que, d'autre part, celle-ci soit en état de réceptivité (rétention vésicale, congestion, traumatisme); si ces dernières conditions font défaut, la cystite ne se produit pas.

Pendant six mois nous avons suivi cliniquement et étudié bien des fois à l'endoscope une fistule salpingo-vésicale dans le service de M. le professeur Guyon : le pus qui sortait de l'orifice était septique, la muqueuse vésicale était saine.

D'ailleurs, une disposition bien plus frappante est celle où la salpingite communique d'une part avec le rectum, d'autre part avec la vessie ; nous avons pu étudier deux cas semblables, l'un dans le service de M. le professeur Guyon, l'autre dans celui de M. le professeur Terrier : dans les deux cas les orifices étaient assez grands pour que les matières fécales pussent traverser la trompe et arriver assez abondamment dans la vessie ; nous avons pu suivre attentivement l'histoire clinique d'un de ces malades et nous assurer que cette présence continuelle de matières fécales dans la vessie ne déterminait pas de cystites.

Il est bien certain que ce que nous disons là, ne peut s'étendre aux cas où les matières fécales joueraient un rôle mécanique d'obstruction, détermineraiént de la rétention et placeraient ainsi la vessie dans un état de réceptivité.

La rétention, telle est en effet la grande cause de réceptivité de la vessie ; l'urine qui ne s'accumule pas n'a pas le temps de cultiver ; nous avons déjà eu l'occasion d'insister sur le phénomène suivant : lorsque se produit une large fistule vésico-vaginale, la vessie a beau être en communication directe avec un foyer septique, l'ensemble de la muqueuse reste sain.

I 4. — Des diverses formes de salpingites.

a) Formes classiques

Si actuellement nous passons en revue les différentes formes macroscopiques que peuvent revêtir les salpingites, c'est surtout pour pouvoir ensuite constater que chacun de ces aspects macroscopiques ne correspond généralement pas à une modification histologique spéciale des tissus, ni à une forme particulière d'infection et, partant, que la classification habituelle des salpingites, tout en tendant cliniquement de grands services, ne repose pas plus sur les étapes successives de l'affection, que sur les formes différentes de l'infection.

Orthmann (1) divisait les salpingites en catarrhales, purulentes, hématosalpinx, hydrosalpinx, et pyosalpinx.

M. le professeur Gornil (2) a modifié cette classification en décrivant successivement l'hydrosalpinx, la salpingite catarrhale végétante, le pyosalpinx, l'hématosalpinx, la salpingite tuberculeuse.

M. Pozzi (3), se plaçant au point de vue clinique et anatomique à la fois, pense qu'il est utile de faire deux classes de salpingites suivant qu'elles aboutissent ou non à la formation d'une tumeur enkystée. D'autre part, il considère les lésions de l'ovaire comme le plus souvent solidaires de celles de la trompe ; il pense cependant qu'en se plaçant au point de vue purement histologique, on peut accepter la classification établie par M. Paul Petit (4) ; celui-ci divise d'abord les ovarites en non kystiques et kystiques ; ces dernières sont à leur tour divisées en ovarites

(1) Orthmann. Loccit.

(2) CORNIL. Leçons sur l'anat. path. des métrites et salpingites, 1889, p. 305.

(3) Pozzi. Traité de gynécologie, 1892, p. 613.

(4) Paul Petit. Nom-. Arch. d'vbst. et de gyn., nov. 1888.

à kystes séreux, sanguins, purulents, kystes par ectasie lymphatique.

Faisons remarquer de suite que le tableau de M. Paul Petit, trop considérable pour pouvoir être reproduit ici, représente une intéressante nomenclature des lésions histologiques que peut présenter Fovaire, mais nullement une classification des différentes formes d'ovarites; nous avons déjà vu que tel ovaire présentant un kyste purulent possède le plus souvent en même temps plusieurs kystes séreux; il n'est pas rare qu'un kyste sanguin y soit mêlé; et en même temps le même ovaire aura nombre de lésions parenchymateuses qui, d'après la classification de M. Paul Petit, devraient le classer dans les ovarites non kystiques.

Ce qui est vrai pour l'ovaire, l'est aussi pour la trompe ; d'une part, il n'y a pas de limites bien nettes entre les différentes formes de salpingites admises; et, d'autre part, on range dans la même forme des états de la trompe essentiellement différents.

Si nous considérons par exemple la classification d'Orthmann, nous trouvons dans le premier groupe des formes aussi différentes que possible; sous le nom de salpingite catarrhale l'auteur réunit l'endosalpingite dont la muqueuse seule est atteinte, et la salpingite folliculaire dont les tissus sont si profondément modifiés que les culs-de-sac glandulaires enveloppés dans du tissu de nouvelle formation se trouvent dispersés dans toute l'épaisseur des trompes.

La seule raison pour permettre d'accoupler deux formes de salpingites non kystiques aussi dissemblables est l'absence de pus dans les deux; seulement, dans la première il n'y en a pas encore, ou il n'y en aura jamais; dans la seconde, il n'y en a plus.

Ce que nous disons pour cette forme, nous pourrions le répéter pour les autres. L'hydrosalpinx, par exemple, présente des lésions sur la différence desquelles insiste beaucoup M. le professeur Cornil; les parois en sont parfois presque saines; parfois

elles sont si profondément modifiées qu'on a peine à en retrouver les limites. Or M. Gornil considère que cette hydropisie de la trompe est due simplement à une sécrétion de la muqueuse, les deux orifices de la trompe étant oblitérés. Pour M. Pozzi, cet hydrosalpinx est toujours consécutif à un pyosalpinx; c'est assurément un cas bien fréquent, mais il n'est pas invraisemblable que l'hydrosalpinx puisse se constituer d'emblée comme l'indiquent Orthmann et Cornil; dès lors, on s'expliquerait plus facilement les deux formes si dissemblables de la lésion. Quoi qu'il en soit, et c'est là le point qui nous intéresse, on décrit sous le nom d'hydrosalpinx, des salpingites dont les tissus ont des lésions absolument distinctes correspondant à une période différente de la maladie et ne présentant de commun que d'être distendues par un liquide séreux.

Si la même forme extérieure peut appartenir à des salpingites d'âges différents, la même salpingite, d'autre part, peut prendre successivement les formes les plus diverses : une trompe s'enflamme, une salpingite catarrhale survient; elle ne tarde pas à devenir salpingite purulente; mais si elle tend à la guérison, elle redevient catarrbale et peut rester telle bien plus longtemps que dans le premier cas; si les orifices se ferment, voici constitué un pyosalpinx qui à la longue pourra se transformer en hydrosalpinx.

b) Formes rares de salpingites

Nous insisterons davantage sur quelques formes rares de salpingites restant à décrire, d'abord parce qu'elles sont peu connues en France, ensviite parce que chacune d'elles est due à l'importance que prend un des tissus de la trompe, muqueuse ou musculeuse, par rapport à l'autre : c'est donc un acheminement à l'étude histologique elle-même.

La salpingitis production végéta ns étudiée dans un travail

spécial de Savinofl" (1) de Moscou, est celle que M. Cornil a décrite sous le nom de salpingite catarvhale végétante. C'est là une salpingite parenchymateuse dans laquelle telle portion du parenchyme a pris une importance prépondérante par rapport aux autres ; nous insisterons sur cette disposition à propos de l'étude de chaque élément. Il nous reste cà parler de deux formes encore peu connues : la salpingite papillomateuse et la salpingite noduleuse.

C'est le 3 novembre 1886 qu'à la Société obstétrique de Londres les docteurs Alban Doran et Routh eurent, à propos d'observations personnelles de salpingite papilloniateuse, une discussion d'où il résultait que cette salpingite constituait une forme spéciale due à un agent infectieux spécial.

D'après Alban Doran (2), les papillomes envahiraient les trompes comme le fait la blennorrhagie, la contagion se faisant par le contact direct comme pour les verrues.

Ces papillomes détermineraient une sécrétion très variable, suivant le siège qu'ils occupent. A la vulve et dans le vagin, ils donnent lieu à un écoulement fétide; dans l'utérus, ils donnent lieu à des pertes de sang quelquefois abondantes. Dans les trompes, ils peuvent être la cause d'une irritation assez violente pour déterminer une oblitération du pavillon et prévenir l'extension au péritoine.

Mais si les adhérences au pavillon ne se produisent pas, si celui-ci reste perméable, alors il s'écoule dans le péritoine un liquide séreux, peu irritant, pouvant quelquefois déterminer un peu d'ascite, mais ne produisant pas d'adhérences : des papillomes du péritoine et des ovaires peuvent alors se produire.

Disons de suite qu'il ne nous a jamais été donné d'observer une salpingite appartenant à la forme décrite par Doran; en revanche, nous avons souvent examiné des trompes corres-

(1) Savinopf. Arch.fûr Gyn., 1889, Bd. XXXIV, Heft. 2, p. 239.

(2) Alban Doran. Tram of the ohstetr. Soc, Londres, 1886, p. 229.

pondant aux deux formes qui nous restent à étudier : les salpingites/bZ//ci'/i«//'e5 et les salpingites Jiodu leuses, que nous tenons à rapprocher, voire même à confondre en partie.

Les follicules de la trompe sont bien connus et, si l'on n'a pas cru devoir en faire une forme spéciale de salpingite, on a constaté du moins dans quelle région se développaient ces follicules. On a vu que l'accolement de certaines franges et l'isolement des culs-de-sac glandulaires donnaient naissance à des cavités closes, d'abord situées dans la muqueuse, puis ensuite dans la couche musculaire de l'organe.

En revanche, la forme noduleuse est très mal connue en France; elle l'est davantage à l'étranger.

Simpson a décrit un myôme salpingien, mais la description et le dessin de la pièce sont peu concluants.

Spaeth décrit un myôme de la trompe ayant 4 centim. d'épaisseur.

Bland Sutton (1) consacre un petit chapitre à un myôme de la trompe qu'il place parmi les tumeurs de celle-ci, en dehors de la salpingite : il considère du reste cette tumeur comme rare et sans grand intérêt. Toutefois, il pense que chaque fois qu'une salpingite se développe auprès d'un utérus fd^romateux, cette salpingite a une épaisse paroi musculaire, mais il croit qu'il ne faut pas confondre cette hypertrophie avec un myôme. L'auteur ne paraît pas avoir eu connaissance des nombreux travaux parus sur la question en Allemagne.

Rokitansky, Fœrster, Meckel, Klebs ont signalé depuis longtemps, sur le parcours des trompes, de petites masses que ces auteurs considéraient comme des myômes.

Kugelmann dit avoir souvent vu une petite tumeur près de l'extrémité interne de la trompe, dans l'épaisseur des parois; mais il a été frappé surtout par la petite collection de liquide que présentait le plus souvent ce noyau interstitiel; aussi ne

(1) Bland Sutton. Stirgical diseuses of the avaries and Fallopian tubes. Locdon, 1891, p. 286.

pense-t-il pas qu'il s'agisse d'un myôme, mais d'un exsudât de paramétrite.

Nous allons montrer quel rapport étroit existe entre les noyaux pleins des premiers auteurs et les noyaux creux décrits par Kug-elmann; en revanche, c'est une erreur, croyons-nous, que d'établir, comme on a tenté de le faire, une similitude entre la forme dont nous nous occupons et les indurations que Hegar a décrites dans la région, à propos de la tuberculose génitale. Les indurations de Hegar contenaient une matière caséeuse et paraissaient être elles-mêmes de nature tuberculeuse.

Orthmann et Werth ont parlé, eux aussi, des noyaux durs qu'on trouve à l'isthme de la trompe. Martin a bien vu le rapprochement qui pouvait exister entre les indurations des parois de la trompe et les invaginations que présente la muqueuse à ce niveau, invaginations qui pénètrent profondément jusque dans la couche musculeuse et peuvent s'y isoler ; il donne à cette forme le nom de salpingite folliculaire.

Chiari la décrivit avec soin, publia sept cas personnels et fit remarquer que l'on ne trouvait cette forme que chez les femmes en âge d'avoir des enfants.

S chaut a (1) en donne une très bonne description ; il insiste d'une part sur l'hypertrophie musculaire, d'autre part sur les petits kystes formés par invagination et étranglement de la muqueuse ; mais' c'est à ces derniers qu'il donna la plus grande importance, considérant que ces tumeurs étaient d'origine inflammatoire, que l'inflammation avait la muqueuse comme point de départ, que l'épaississement musculaire était dû non à la formation des myômes véritables, mais à une hyperplasie et à une hypertrophie des fibres musculaires. Pour lui, ces nodosités se développent en ce point de la trompe parce que c'est à ce niveau que la lumière est le plus étroite.

S chaut a pense que cette forme de salpingite a des symptômes

(1) SCHAUTA. Archiv.fûr Gyn., Bd. 33. H. 1, p. 27, 1888.

spéciaux : des douleurs violentes et paroxystiques représenteraient le signe fonctionnel le plus important ; le toucher permettrait de reconnaitre la tumeur noduleuse dans le cul-de-sac latéral près de Tutérus. Le travail de S chaut a est suivi de dixhuit observations personnelles où l'auteur a pu étudier cliniquement et anatomiquement cette forme.

Nous avons eu l'occasion de voir, il y a peu de temps, M. Pilliet (1) présenter à la Société anatomique, une trompe droite offrant, à sa partie moyenne, un petit fibrome du volume d'une aveline. Histologiquement la tumeur n'était constituée que par des fibres musculaires et des fibres conjonctives; mais à ce proj^os M. Pilliet rappelle qu'il a déjà vu une salpingite double dans laquelle le trajet intra-utérin des trompes était flanqué de nodosités de la grosseur d'une noisette, semblables à des fibromes utérins, mais contenant des culs-de-sac glandulaires dilatés.

En résumé, la forme qui nous occupe a deux caractères principaux : 1" nodosités fournies aux dépens de la couche musculaire ; 2° culs-de-sac de la muqueuse isolés dans cette masse musculaire. Quand les auteurs ont trouvé le premier caractère prédominant, ils ont d(''crit une forme noduleuse ; quand ils ont été frappés surtout par le second, ils ont décrit la forme folliculaire ; mais, comme nous allons le voir, il est indispensable de rapprocher les deux caractères, qui dépendent l'un de l'autre : il est utile aussi de montrer que cette forme n'est pas une variété bien définie, mais l'exagération d'une disposition banale des tissus dans les salpingites.

L'observation XXVII offre le type le plus parfait que nous ayons jamais rencontré de la salpingite nodulo-folliculaire. Chez cette malade, on trouvait du côté gauche des annexes rouges, enflammées, adhérentes à l'intestin et à l'épiploon, quoique souples en tous points. La trompe droite a les mêmes caractères dans ses deux tiers externes ; mais au niveau du

(!) A. H. Pilliet. Fibro niyôme de la trompe utérine. Bull. Société aiiatotnique, juillet 1894, p. 554.

tiers interne se ti"ouve un noyau ferme, distendant le péritoine, de couleur pâle, du volume d'une cerise, bien séparé en dedans de la corne utérine par un profond sillon (fig. 13). L'utérus est 2)arsemé de petits fibromes.

Une coupe histologique faite dans cette petite tumeur donne l'aspect que reproduit la fig. 14; la lumière est si étroite qu'on hésite tout d'abord à la reconnaître ; toutefois, ayant fait des coupes en séries sur toute la longueur de la masse noduleuse, on

Fig. l.S. — Salpingite nodulaire.

voit que cette lumière se continue et n'est nulle part obturée ; mais dans la figure on peut constater que son diamètre est vingt fois moins considérable que celui du kyste gk par exemple.

Immédiatement en dehors de la muqueuse, commence la couche musculaire ou pour mieux dire le tissu du myôme. Ce myôme n'est pas distribué régulièrement autour de la lumière ; il se trouve en grande partie latéralement situé par rapport à celle-ci.

Les faisceaux musculaires ayant abandonné toute disposition normale, se croisent en tout sens ; c'est à peine si l'on peut reconn:;;:tre que les faisceaux circulaires sont plus nombreux

au centre ; ils sont tous séparés par d'épaisses bandes de tissu conjonctif [te).

FiG. 14. — ^^à-pingiie nodulo-folMculaire. Coupe faite dans le myôme de la trompe

droite.

rf., restes des franges ; m., muqueuse épaisse ; f.m.. fibres musculaires se croisant e n tous sens; t.c, tissu conjonctif; ^a, péritoine; h., kyste épithélial ; g.lt., grand kyste : le diamètre de ce kyste épithélial est devenu vingt fois plus considérable que celui de la lumière actuelle de la trompe.

Toute la préparation est semée de kystes ayant des formes et des dimensions variables [k et gk). On ne les trouve pas seu-

lement dans la muqueuse, on les trouve surtout au milieu des couches musculaires où ils acquièrent leurs plus grandes dimensions ; plusieurs d'entre eux se développent jusque sous le péritoine. Ces kystes sont revêtus d'un épithélium cylindrique ou cubique.

La petite tumeur est très pauvre en vaisseaux ; les artères y sont petites et rares : autour d'elles, on trouve souvent une couronne de faisceaux musculaires dont les fibres coupées transversalement accompagnent l'artère.

Le nom de myo-kystique conviendrait au cas que nous venons d'étudier ; mais dans telle autre observation nous trouvons le tissu musculaire remplacé par du tissu fibreux, et la tumeur mal limitée ne peut présenter qu'une induration diffuse d'une région de la trompe, la disposition des kystes restant sensiblement la même.

Ainsi donc, il s'agit tantôt de tissu fibreux, tantôt de tissu musculaire ; celui-ci peut, d'autre part, présenter des fibres musculaires se croisant en tous sens, ou ayant gardé à peu près leurs directions. La distribution du kyste nous fournirat-elle un caractère plus constant ? Non, car si les kystes peuvent être dispersés dans la musculeuse, ils peuvent, d'autre part, ne s'y trouver qu'en petit nombre, ils peuvent même rester localisés à la muqueuse.

Tel est le cas de l'observation XXV : les parois de la trompe sont d'une épaisseur considérable ; la couche musculaire est, par places, remplacée par du tissu fibreux; les vaisseaux ont des parois épaisses et une lumière étroite. La muqueuse ne possédant plus de franges se présente sous l'aspect d'une épaisse couche parsemée de kystes qu'on ne retrouve pas dans les autres tuniques. Ces kystes, d'autant plus profondément situés qu'ils sont formés depuis plus longtemps, présentent un aspect variable suivant leur âge.

Le kyste 1 (fîg. 15) est sous-épithélial ; il est revêtu d'une couche régulière de cellules cylindriques [ek) ; dans l'intérieur du kyste

se trouve une couronne de cellules ayant déjà desquamé (e d) ; plus au centre du kj^ste, d'autres cellules desquamées depuis

FiG. 15. — Salpingite folliculaire. Trois des follicules d'âges différents (observ. XXV).

1. Follicule superficiel. — e.?'., épithéliuin revêtant la lumière; ï.fl., tissu conjonctif ; e.7e., épithélium du kyste : cylindrique; c.rZ., épithélium desquamé en masse, se présente comme un anneau ; c.â., cellules desquamées depuis plus longtemps, ayant perdu leurs formes.

2. Follicule de l'épaisseur de la muqueuse. — épithélium du kyste : cubique;

noyau d'une des cellules desquamées; t.a., tissu devenu amorphe, reste de la desquamation épithéliale.

3. Follicule s'enfiageant dans la musculeuse . — e.h., épithélium du kyste : aplati ; w, reste d'un noyau d'une cellule desquamée; t.a., tissu amorphe contenu dans le kyste; ^.w., tissu musculaire; t.c, tissu conjonctif.

plus longtemps ont perdu leurs formes et sont devenues globuleuses.

Le kyste 2 est plus profondément situé et sa formation remonte par conséquent à une époque antérieure ; les cellules de revêtement ne sont plus cylindriques mais cid)iques; les cellules tombées dans l'intérieur du kyste conservent mal leurs formes ; elles ne sont, pour la plupart, représentées que par des noyaux autour desquels s'est répandu le protoplasma cellulaire .

Enfin dans le kyste 3 situé au point le plus profond de la muqueuse et empiétant même un peu sur la couche musculaire, on ne trouve plus qu'un revêtement de cellules plates ; le kyste contient une masse amorphe colorée en jaune, rétractée en partie mais dans laquelle se voient encore des traces de noyaux cellulaires [ii).

Ainsi donc, nous ne trouvons aucun caractère anatomique qui soit à lui seul caractéristique de la forme qui nous intéresse. Voyons du moins comment elle se constitue ; sa pathogénie nous fera mieux saisir comment elle dérive des autres formes de salpingites et pourquoi il n'existe pas entre elles des limites bien tranchées.

Schauta s'est demandé pourquoi les nodules se développaient de préférence à l'extrémité utérine de la trompe ; il pense que cela tient à l'étroitesse de la lumière à ce niveau ; la muqueuse comprimée pousse des prolongements dans la musculeuse ; celle-ci étrangle les prolongements, les isole et ainsi se trouvent constitués les kystes. Mais cette explication ne nous apprend rien sur les raisons faisant que telle salpingite devient noduleuse alors que telle autre ne l'est pas.

En revanche, nous avons souvent été frappé par la concomitance des salpingites nodulo-kystiques et des fibromes utérins. La fig. 13 rappelle un de ces cas. Dans une autre observation, les fibromes utérins étaient assez volumineux pour avoir été cliniquement diagnostiqués, dans un troisième cas de salpingite nodulo-kystique nous avions trouvé non seulement des fibromes dans l'utérus, mais un fibrome de l'ovaire.

Schauta avait déjà signalé que la forme noduleuse se produit de 28 à 45 ans ; il avait cru remarquer que les nodules s'atténuaient à partir de cet âge ; malheureusement, dans ses très courtes observations il ne signale pas la présence des fibromes utérins. Ghiari avait, lui aussi, fait la même remarque que Schauta; les femmes, dit-il, ayant des nodules salpingiens ont toutes Fâge où se développent les fibromes.

Une autre disposition anatomique nous a frappé dans nos observations de nodules salpingiens, c'est celle qui a rapport à la distribution vasculaire. Dans les régions avoisinant les nodules les vaisseaux sont nombreux; par places, ils constituent la plus grande partie des tissus de la trompe séparant les espaces kystiques ; à mesure que Ton se rapproche du nodule, on voit les vaisseaux diminuer de nombre et d'importance et le tissu fibro-musculaire prendre leur place ; les artères revêtent des parois énormes, s'enveloppent de fibres musculaires en certains points et progressivement leur lumière diminue.

En rapprochant ces divers éléments, voici, pensons-nous, comment doit être comprise la formation de la salpingite nodulo-foUiculaire. Par accolement des franges, se forment des kystes au niveau de la muqueuse salpingienne. Les parois de ces kystes sont souvent très vasculaires, ce tissu vasculaire a grande tendance à se transformer dans les couches externes de la muqueuse, au contact de la couche musculaire ; il peut faire place à du tissu fibreux, mais on peut aussi le voir se transformer en tissu musculaire qui empiète sur la muqueuse. Il semble se faire une transformation analogue à celle que Klebs a décrite pour la constitution des myômes, les gros capillaires s'entourant d'abord de cellules rondes qui deviennent ultérieurement des cellules fusiformes. Les kystes inclus dans la paroi seront ainsi rejetés en dehors à mesure que le nouveau tissu musculaire se formera en dedans.

Ces transformations peuvent se faire en tous les points de la

trompe d'une façon assez régulière, et dès lors la salpingite continuera à mériter le nom de parenchymateuse.

Mais chez telle autre malade présentant une prédisposition spéciale au développement des fibromes, on peut voir cette production de fibres musculaires se faire considérable en un point seulement, créant ainsi un nodule myo-kystique ; que le tissu musculaire tende à se transformer en tissu fibreux, on aura une disposition fibro-kystique.

En résumé : la salpingite folliculaire et la salpingite noduleuse doivent être rapprochées ; cette salpingite nodulo-folliculaire peut être, suivant les cas, myo-kystique ou fibrokystique.