CHAPITRE I

Remarques sur les caractères macroscopiques de la salpingo-

ovarite.

Nous examinerons successivement les modifications pathologiques subies par l'ostium utérin et l'ostium abdominal de la trompe. Ces modifications ont une importance capitale d'où peut dépendre la forme de la salpingo-ovarite. Nous étudierons ensuite les adhérences des annexes enflammées avec les organes voisins ; enfin nous terminerons par quelques remarques sur les aspects que peuvent présenter ces salpingo-ovarites,

I I. — Ostinm utérin.

Les modifications survenues dans le cours d'une salpingite au niveau de l'ostium utérin ont été comprises de façons très différentes. Le mot d'oblitération a été employé par les uns, pour dire que la lumière avait à ce niveau cessé d'exister, tandis que d'autres entendaient par là que cette lumière ne livrait plus passage au liquide contenu dans la trompe.

Orthmann (1) distingue bien les deux cas, et dit que les collections de la trompe ne peuvent se produire que s'il existe ou bien une atrésie de l'ostium, ou bien une solution de continuité de la lumière à ce niveau.

Landau (2), dans son étude clinique des kystes tubaires,

(1) Orthmann. Beitrage zur normalen Histologie und zur Pathologie der Tuben. ArcMv fur pathologische Anatomie und Physiologie und fur hlinîsche Medicin von Virohow, 1887, Bd CVIII, p. 165.

(2) Landau. Centr. f. Gyn., 1892, n» 1, p. 11.

reconnaît que la collection salpingienne peut se produire en l'absence d'oblitération complète.

Mordret (1), dans sa thèse, insiste sur l'oblitération de la trompe par épaississement et sclérose des parois, sclérose qui existe, dit-il, même lorsque la lumière est conservée.

Fournet (2) cite un cas où la lumière avait été remplacée par un véritable cordon fibreux sur une petite longueur, et il ajoute que c'est là une disposition qui doit souvent se produire.

En somme, il est admis, que dans un nombre de cas, plus ou moins considérable suivant les auteurs, la lumière de la trompe a complètement disparu au niveau de l'extrémité utérine.

Or cette disparition de la lumière nous semble au contraire d'une extrême rareté ; dans les 94 dernières salpingites que nous avons examinées, nous n'avons pas une seule fois trouvé d'oblitération complète de l'oviducte à l'extrémité utérine ; et si nous en avons auparavant découvert quelques cas, cela tient peut-être à ce que nous n'avions pas alors su chercher cette lumière.

Une trompe kystique a été sectionnée au cours d'une opération au ras de l'utérus ; elle reste distendue par le liquide qu'on ne peut faire sourdre par l'ostium en pressant sur la trompe.

Prenons une très fine pipette non brisée et essayons de l'introduire dans l'orifice utérin, non pas en poussant avec la pipette, mais en tirant sur la trompe dont les coudures internes s'effacent parfois facilement ; l'extrémité de la pipette une fois libre dans la cavité kystique, on la brise à travers les parois, la pipette se remplit du contenu de la trompe, prouvant ainsi qu'elle a bien pénétré dans le kyste.

Si maintenant on la retire et que pressant à nouveau sur la poche on cherche à vider ce qui reste de liquide, on voit que

(1) Mordret. Étude anatomo-pathologique sur les salpingo-ovarites. Thèse Paris,

(2) Fournet. Congrès de gynécologie et d'obstétrique de Bruxelles, 1892.

celui-ci ne sort pas par l'ostium perméable à la pipette dans un sens et non perméable au liquide dans l'autre.

On peut recommencer la même expérience avec une pipette pleine cette fois d'un liquide quelconque, de bouillon par exemple ; la pointe brisée, on pousse le bouillon jusqu'à ce que les parois du kyste salpingien soient aussi distendues que possible. Le liquide tend à s'échapper entre les parois et la pipette avant que celle-ci ne soit retirée, mais dès qu'elle est enlevée, le kyste reste distendu et rien ne sort plus par l'orifice.

Nous avons refait cette expérience d'autant plus souvent qu'elle nous a servi à un mode de culture : le résultat a toujours été sensiblement le même. Lorsque nous avons éprouvé des difficultés à pénétrer, il a suffi de pratiquer des débridements sur l'enveloppe péritonéale et les parois externes de la trompe pour en redresser les courbures et rétablir la perméabilité de la lumière ; aussi pensons-nous que les oblitérations complètes de l'ostium utérin sont d'une extrême rareté.

Quelles sont donc les raisons qui peuvent empêcher le liquide de l'hydro ou du pyosalpinx de sortir par un canal dont la lumière est libre? Voici celles qu'on peut invoquer :

1° Lésions des parois et diminution du calibre de la trompe ;

2° Compressions extérieures ;

3'' Modifications dans le trajet de la lumière.

1° Les lésions des parois sont de deux ordres : épaississement, et disparition de la souplesse des tissus.

L'épaississement contribue à la diminution du calibre de la lumière : il ne faut pas en exagérer l'importance ; tel hydrosalpinx, dont la lumière paraissait fort étroite à l'extrémité utérine, se vide fort bien quand on a enlevé les couches externes et effacé les replis de la trompe ; tel pyosalpinx, dont le contenu ne peut sortir par l'ostium utérin, possède cependant à ce niveau une lumière plus large qu'à l'état normal.

Quant à la rigidité des tissus, elle peut être due à la transformation scléreuse fixant le canal dans ses sinuosités ; parfois,

comme dans la forme iioduleuse, que nous décrirons plus loin, ce sont de petits fibro-myômes développés dans les parois qui écraseront la lumière en en déformant le trajet.

2" Les compressions extérieures peuvent fermer l'ostium utérin : la chose est du moins assez rare pour que nous n'insistions pas.

3" Quant aux modifications dans le trajet de la lumière, elles peuvent se produire de deux façons différentes : par torsion, ce qui est une rareté; par coudures successives, ce qui est la règle.

L'observation XXVI est un cas de torsion ayant porté sur le pédicule d'une hydrosalpingo-ovarite (1). Bland Sutton (2) et Delbet (3) ont signalé deux cas où la torsion avait porté uniquement sur le pédicule do la trompe, l'ovaire n'y ayant pas participé.

Quant aux coudures de l'extrémité utérine, on peut dire qu'elles constituent la véritable cause de rétention des salpingites ; mais elles sont bien plus accentuées qu'on est tenté de le croire. Extérieurement la trompe semble seulement offrir quelques ondulations à son extrémité ; mais si on cherche le trajet de la lumière par dissection ou mieux encore sur des coupes, on voit qu'elle présente des coudures qu'on ne pouvait d'abord pas supposer, des retours sur elle-même rendant impossible le passage d'un liquide. La fig. 7 représente un hydrosalpinx dans lequel l'extrémité utérine ne paraît présenter à l'extérieur que des ondulations insignifiantes; sur une coupe longitudinale, on voit qu'il existe une coudure expliquant suffisamment que la poche salpingienne n'ait pu se vider.

La cause empêchant qu'on se rende compte extérieurement de ces coudures est aussi celle qui les a produites. Ces cou-

(1) Hartmann et ReYMOND. An. de gyn. et rZ'yJ^., sept. 1894, p. 172.

(2) Bland SoTton. Surgical dlwases of the avaries and FaU(i2)iait tubes, Loiulon, 1891, p. 526.

(3) PiEKEK Delbet. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1892, p. 300.

dures tiennent à une disproportion à ce niveau entre l'enveloppe péritonéale et la muqueuse : ce conduit nmqueux a augmenté de longueur, la tunique séreuse est restée la même. Pour que le premier demeure contenu dans la seconde il a dù se couder. Q;uant aux couches intermédiaires entre la muqueuse et le

FiG. 1. — Coupe de l'extrémité utérine d'un pyosalpinx, faite perpendiculairement à l'axe de la trompe. (Obs. XI.)

1, I2 I3 : La lumière de la trompe est tellement contournée sur elle-même qu'on la retrouve trois fois sur la même coupe histologique ; 7nc, couche musûulaire profonde circulaire ; iiili, faisceaux les plus profonds de la couche musculaire longitudinale accompagnant la lumière dans ses circuits ; mie, faisceaux longitudinaux superficiels accompagnant le péritoine 2^ > i!<^> espace clair séparant les faisceaux superficiels et profonds de la couche longitudinale.

péritoine, elles présentent une disposition curieuse : les couches les plus profondes accompagnent la muqueuse dans ses circuits ; les couches superficielles abandonnent les précédentes, passent directement sur leurs plis, restent accolées au péritoine.

Cette disposition est bien indiquée par la fig. 1. Celle-ci correspond à une coupe de la trompe à son extrémité utérine ; E. 2

la coupe est faite perpendiculairement à l'axe de la trompe. Les coudures étaient telles en ce point que nous retrouvons trois fois la lumière dans la même préparation : cette lumière appartient à trois points relativement éloignés les uns des autres, tant sont accentuées les coudures. On constate, en effet, que la muqueuse ne présente dans la première coupe que de simples ondulations, qui s'accentuent dans la seconde et deviennent de véritables franges dans la troisième.

La muqueuse est, dans ce cas, accompagnée de la couche musculaire profonde et d'une partie de la couche musculaire superficielle, l'autre partie de cette dernière est restée accolée au péritoine. Telle est la disposition la plus fréquente.

§ 2. — Ostiiim abdominal,

a) Fermeture du pavillon par adhérences des franges