Muqueuse et contenu de la trompe

Il existe une forme de salpingite où la muqueuse seule se trouve lésée, c'est Vendosalpingite^ qui paraît très rare en comparaison des cas où les tissus sont modifiés dans toute leur épaisseur.

Ij' endosalpingite est peut-être cependant plus fréquente qu'elle ne le semblerait, si on s'en tenait aux pièces fournies par les opérations ; elle ne provoque pas toujours des symptômes justifiant une intervention : si on intei'vient plus tard, c'est qu'à l'endosalpingite a succédé une forme intéressant plus profondément les tissus. INIais d'autre part, cette endosalpingite peut guérir et les endosalpingites guéries sont probablement nombreuses.

Dans tous les cas où nous avons eu l'occasion d'étudier l'endosalpingite, il s'agissait d'infection blcnnorrhagique. Encore aujourd'hui, pour le plus grand nombre des auteurs, toute trompe infectée par les gonocoques est incapable de revenir à l'état normal ; mais c'est là une affirmation ne s'appuyant sur rien de précis ; si, au contraire, on examine un grand nombre de femmes ayant contracté une blennorrhagie, on trouve un certain nombre d'entre elles qui, à un certain moment, présentent des symptômes non douteux de salpingites et voient par la suite s'atténuer et disparaître ces symptômes.

Mais voici un cas (observation 111) bien plus précis, puisqu'on a pu constater au cours d'une opération l'état des annexes. La malade a eu, six mois après le début d'une blennorrhagie, des symptômes aigus de salpingite. Cinq semaines de repos calment les douleurs. On pratique cependant une laparotomie et l'on trouve des trompes dont le pavillon est libre, qui sont peu enflammées ; après avoir hésité à en faire l'ablation on enlève seulement les annexes du côté gauche; à droite, on se contenté de rompre les adhérences. Or, la trompe gauche enlevée présentait les lésions de l'endosalpingite et contenait des gonocoques. Quant à la trompe droite qui vraisemblement en contenait aussi, elle a cessé de faire souffrir la malade, qui se considère aujourd'hui comme guérie.

Quant aux lésions présentées par la trompe dans les observations I, Il et m, elles peuvent être ainsi résumées : la muqueuse est seule atteinte ; son épaisseur est si considérable qu'elle représente dans un cas les deux tiers de la paroi de la trompe ; l'épithélium est tombé par places, laissant à nu la charpente de la frange ; celle-ci est constituée par un réseau de tissu conjonctif, dont les mailles sont gorgées de cellules inflammatoires : les vaisseaux de la muqueuse sont dilatés et augmentés de nombre. Les gonocoques que nous avons pu colorer se trouvent dans les cellules épithéliales desquamées et dans les leucocytes ; nous n'avons pu en trouver dans la profondeur de la muqueuse.

Telle nous semble être Fendosalpingite : une inflammation de la muqueuse de la trompe, due généralement au gonocoque et susceptible de guérir.

Mais le plus souvent, dans les salpingites opérées, les lésions portent sur toute l'épaisseur de la trompe : les modifications que présente alors la muqueuse sont dues non seulement à son inflammation, mais aussi aux modifications des tissus voisins, à la présence du liquide dans la lumière, à la pression concentrique de la couche musculaire, aux troubles vasculaires qui s'y produisent.

a) Disposition des franges

Sous l'influence de l'inflammation, les franges d'abord deviennent plus grandes, les ramifications plus nombreuses ; l'infiltration cellulaire distend le tissu conjonctif, écarte les surfaces épithéliales, tend à effacer les fines ramifications et à donner à la frange un aspect globuleux.

Jusqu'où peut aller cette hypertrophie ? Si les causes d'arrêt de développement que nous allons étudier, tardent à se pro duire, les dimensions qu'atteindront les franges peuvent être considérables ; celles-ci donnent parfois même à l'œil nu l'impression de masses végétantes : c'est la forme de salpingite végétante dont l'observation VJ est un exemple.

Cependant, même dans cette forme, il est rare que toutes les franges prennent un développement aussi considérable ; elles arrivent toujours à se gêner mutuellement, aussi voit-on le plus grand nombre se transformer en petits bourgeons arrondis, tandis que celles qui restent continuent à s'accroitre.

Les causes de gêne apportées au développement des franges sont les suivantes :

1° Pression réciproque;

2° Etranglement de la muqueuse par la couche musculaire ; 3" Pression du liquide distendant la trompe ; 4" Troubles de la circulation.

1° L'observation X est un type des modifications que peuvent subir les franges par pression réciproque.

La lumière de la trompe y est très large (fig. 16) et cependant elle est comblée par les franges. Les plus grosses d'entre

F]G. 16. — Salpingite végétante dans laquelle les franges se compriment réciproquement (observ. X).

t.c.p., tissu conjonctif périphérique de la muqueuse ; cf., extrémité aplatie d'une frange ; p-f., pied de cette frange ; e.c, épithélium cylindrique entre deux franges ; e.a., épithélium aplati à l'extrémité de la frange; v., vaisseaux; t.c.f., tissu conjonctif de l'extrémité d'une frange se continuant avec celui de la frange située

• bout à bout; il n'y a plus de traces d'épithélium ; la soudure des deux franges est rompue sur la préparation par rétraction des tissus.

elles appuient leurs extrémités [e.f.) sur celles du côté opposé ; il se produit à ce niveau un aplatissement réciproque ; les franges ne sont plus limitées que par des lignes brisées et

s'emboîtent les unes dans les autres comme les parties d'un jeu de patience.

L'épithélium subit une transformation curieuse sous l'influence de la pression ; dans le fond du cul-de-sac, où son développement est peu gêné il reste cylindrique (ec), mais au point où se compriment les franges [ea) il s'aplatit. Si la pression est trop forte, il disparaît et les deux franges se réunissent ; en t. cf. on voit les surfaces par lesquelles s'étaient soudées les deux franges ; la soudure, encore fraîche, est rompue sous l'influence de la rétraction des tissus.

Lorsque les franges s'unissent ainsi (fîg. 17) d'un côté à

FiG. 17. — Coupe d'un fragment de salpingite végétante kijstiquc ; la lumière très large était remplie par les franges hypertrophiées ; celles-ci adhéraient entre elles et limitaient une série de kystes semblables à ceux représentés dans cette figure.

c, cavité épithélio-kystique ; e.v., extrémité vasculaire d'une frange ; e.p , épithélium ; ch., hypertrophie du tissu conjonctif de la frange ; ci, cellules inflammatoires.

l'autre de la trompe, elles peuvent constituer un grand nombre de kystes, ou encore elles séparent la lumière en plusieurs lumières secondaires de formes variables et irrégulières ; mais jamais cette lumière ne peut disparaître par ce processus

d'adhérences, parce que jamais ces adhérences ne se constituent en tous les points de la muqueuse.

2° L'étranglement de la muqueuse par la couche m usculaire se produit dans le cas où cette dernière augmente d'épaisseur en rétrécissant la lumière de la trompe. Les franges y sont comprimées, mais d'une autre façon que dans le cas précédent; elles sont rapprochées par la diminution de la lumière ; la compression se produit latéralement par les franges voisines et non plus à l'extrémité par les franges opposées ; si des adhérences se produisent entre les franges, il subsiste d'une part une lumière au centre, et d'autre part, entre les pédicules des franges, une série d'espaces libres affectant souvent sur la coupe la disposition de rayons de roue.

3° La pression exercée par le contenu de la trompe amène rapidement un arrêt de développement des franges ; la fig. 18 est prise sur un hydrosalpinx paraissant formé depuis peu ; le liquide est abondant et distend les parois de la trompe ; les franges sont par places encore longues et nombreuses et flottent dans le liquide ; mais en d'autres points elles sont appliquées contre la paroi et tendent à y adhérer par leur extrémité libre [fa) ; on trouve alors sur les coupes de longs espaces (c) paraissant isolés du reste de la lumière, parallèles à la surface de la paroi, limités d'un côté par le pied de la frange et de l'autre par Tadhérence de son extrémité [fa). Ces espaces, qui communiquent d'abord avec la lumière, finissent par s'isoler complètement et devenir des cavités closes (c) ; celles-ci peuvent secondairement se segmenter en cavités plus petites [ci) qui parfois tendent à disparaître.

4" La gêne de la circulation représente la dernière des causes arrêtant le développement des franges. Au début, cette circulation est d'une grande richesse ; mais bientôt les vaisseaux, qui dans toute l'épaisseur de la trompe se présentaient nombreux et larges, voient leur calibre diminuer; un certain nombre s'oblitèrent ; dès lors la quantité de sang fournie par le ré-

FiG. 18. — Muqueuse mince d'une hydrosalpingite dont les franges couchées sur les parais, y adhèrent par leurs extrémités et forment de longues cavités.

m., couche musculaire;/., frange couchée dans la paroi, mais non encore adhérente ; f.a., frange tenant à la paroi par son pédicule et par son extrémité devenue adhérente ; c, cul-de-sac fermé par la frange précédente tendant ;i devenir une cavité indépendante ; e.i., cavités isolées devenant plus petites par segmentation ; r., vaisseau.

seau profond est insuffisante pour les réseaux vasculaires de nouvelle formation qui se sont constitués dans les franges ; de là résulte une tendance à Fatrophie de ces dernières. C'est dans les formes où l'artériosclérose est le plus prononcée, qu'on voit souvent la muqueuse réduite à une grande couronne de cellules épithéliales plates séparées de la couche musculaire par une mince bande de tissu conjonctif dense.

b) Épithélium

L'inflammation de la trompe détermine sur l'épithélium une double tendance : desquamation et remplacement rapide de l'épithélium abandonné par la muqueuse. Il peut se faire que la chute épithéliale soit si prompte, que le tissu conjonctif reste à nu ; c'est là ce qui arrive parfois dans l'endosalpingite blennorrhagique ; mais dans le plus grand nombre de salpingites parenchymateuses c'est plutôt le phénomène inverse que l'on peut constater : le remplacement épithélial est plus rapide que la desquamation ; on trouve alors plusieurs couches de cellules épithéliales (fîg. 29).

De même que la transformation des franges, la prolifération épithéliale semble être sous la dépendance des modifications successives subies par les vaisseaux.

La chute épithéliale elle-même varie suivant l'époque de la salpingite ; pendant la période aiguë ou subaiguë, les cellules épithéliales tombent isolément ; dans la salpingite chronique, l'épithélium quitte la muqueuse par lambeaux.

La forme des cellules épithéliales dépend de bien des conditions ; quand tombe la cellule normale elle est généralement remplacée par une cellule de forme analogue mais n'ayant pas de cils vibratils ; l'épithélium devient d'autant plus bas que la lésion est plus chronique. Mais cet aplatissement de la cellule est dù aussi en grande partie à un phénomène mécanique de compression ; en c « (fig. 16), les cellules étaient tout à fait apla-

ties ; elles étaient cylindriques en e c ; c'est là une disposition que l'on retrouve dans tous les cas analogues.

De même dans les hydrosalpinx dont les parois dépourvues de franges subissent la pression du contenu de la trompe, les cellules épithéliales sont toujours aplaties (fig*. 19).

Parmi les autres modifications que peuvent subir les cellules épithéliales, signalons la dégénérescence granulo-graisseuse (obs. IV et XX) et aussi l'allongement des cellules, chacune devenant trois fois plus longue qu'à l'état normal (obs. XXV).

Bolat (1) a insisté sur la transformation possible des cellules épithéliales en cellules inflammatoires; cette transformation déterminant une disparition complète de l'épithélium permettrait, d'après lui, aux parois de s'accoler et à la lumière de disparaître complètement.

Nous ne croyons pas, comme nous l'avons déjà dit, que la lumière puisse disparaître par un processus de ce genre.

C) Tissu CONJONCTIF DE LA MUQUEUSE

A l'état normal, la charpente des franges se compose de rares fibres de tissu conjonctif limitant des espaces lymphatiques et de quelques vaisseaux. Sous l'influence de l'inflammation, on voit cet espace prendre des dimensions dix et vingt fois plus considérables qu'à l'état normal; il se fait d'une part une augmentation considérable de la vascularisation, d'autre part une large infiltration du tissu conjonctif par les leucocytes. Ces dernières remplissent parfois un lymphatique situé au centi-e de la frange (fig. 29) ; ils pénètrent de là dans les espaces lymphatiques plus petits et ])euvent traverser la couche épithéliale pour tomber dans la lumière de la trompe; il est vrai que, comme nous l'avons vu, les leucocytes sont relativement rares dans h;

(1) Bolat. Salpingite interstitielle. Americ Jaiir/i. of ohxtctrlc., 1888, p. 124.

contenu d'une salpingite même lorsqu'il s'agit d'un pyosalpinx.

Tant que le tissu conjonctif n'a subi que ces deux modifications, congestion vasculaire et infiltration des leucocytes, l'affection peut probablement régresser et les franges revenir à l'état normal. Mais si cet état persiste, on ne tarde pas à voir le tissu conjonctif nouveau s'organiser : il est d'abord lâche, puis devient épais et dense ; les vaisseaux larges et nombreux, deviennent rares et étroits ; la lésion est dès lors irréparable.

cl) Contenu de la salpingite

Ce qui frappe tout d'abord quand on compare les différents éléments pouvant se trouver dans le contenu de la trompe, c'est le petit nombre de leucocytes qu'on y rencontre. Même dans la forme dite purulente, le contenu est constitué en plus grande partie par des cellules épithéliales modifiées.

Celles-ci peuvent quelquefois se trouver intactes, munies de leurs cils vibratils : il est rare qu'on ait l'occasion de les observer sous cette forme.

A une période plus avancée de la maladie, les cellules n'ont pas de cils vibratils, mais ont encore leur forme cylindrique.

Celle-ci tend elle-même à disparaître : le noyau déformé se colore mal ; autour de lui, le protoplasma prend une forme irrégulière. Parfois ce protoplasma périnucléaire a abandonné le noyau. C'est dans ces cellules déformées que l'on trouvera le plus souvent les gonocoques ; on y peut aussi trouver d'autres micro-organismes, le streptocoque en particulier.

Dans certaines salpingites, presque toutes les cellules desquamées se trouvent en dégénérescence granulo-graisseuse ; celle-ci commence, alors que la cellule tient encore à la muqueuse ; elle s'accentue de plus en plus ; il arrive un moment où toul-?s les gouttelettes graisseuses qui se sont formées aux

dépens de la cellule, se désagrègent et nagent dans le contenu de la salpingite.

On y trouve assez souvent des cellules conjonctives jeunes paraissant venir du tissu sous-épithélial laissé à nu par la desquamation de l'épithélium.

Nous ne dirons rien des globules de sang et des cristaux d'hématoïdine que Ton peut trouver dans la trompe ; cette question nous entraînerait à parler des grossesses tubaires, que nous tenons à laisser en dehors de notre travail.

I 2. — La muscnleuse.

La tunique musculaire de la trompe normale se divise en deux couches : l'interne circulaire, l'externe longitudinale.

Certains auteurs admettent une muscularis mucosae ; d'autres ne voient dans les fibres musculaires trouvées dans la muqueuse qu'une expansion de la couche circulaire.

Celle-ci est, à l'état physiologique, deux fois moins épaisse que la couche longitudinale, mais elle est plus dense, surtout au niveau de l'ostium utérin.

Les deux couches sont séparées par un tissu cellulaire peu abondant contenant quelques petits vaisseaux : ceux-ci peuvent devenir très volumineux à l'état pathologique.

La couche longitudinale est plus épaisse à l'extrémité utérine qu'en se rapprochant du pavillon, ses fibres moins serrées que celles de la couche précédente ; elles sont séparées par du tissu conjonctif lâche et des vaisseaux. A la périphérie, ce tissu conjonctif vasculaire constitue une enveloppe séparant le muscle du péritoine.

Les lésions de la musculeuse se trouvent dues à des influences bien différentes : influences locales des micro-organismes, causes mécaniques comme la distension de la trompe par un liquide, peut-être troubles d'innervation, en tous cas troubles vasculaires. En ce qui concerne ces derniers, on peut suivre les modifi-

cations simultanées de la couche musculaire et des vaisseaux : tout porte à croire que Fun est la cause de l'autre.

Il serait inutile de vouloir successivement étudier les lésions de la musculeuse dans les diverses formes de salpingite ; parce que deux trompes ont leur pavillon obturé et qu'elles se sont transformées en pyosalpinx, il ne s'ensuit nullement que leur couche musculaire doive présenter des lésions analogues.

L'intégrité de la couche musculaire est un des caractères de l'endosalpingite ; on peut encore la trouver dans d'autres formes. Nous avons vu une hydrosalpingite paraissant consécutive à une salpingite blennorrhagique (obs. II) et où la couche musculaire était saine : la distension de la trompe par le liquide avait forcé les faisceaux musculaires à s'écarter, ce qui faisait paraître la tunique plus mince, mais en réalité il n'existait pas d'atrophie. On peut supposer en pareil cas que Vendosalpingite blennorrhagique après avoir déterminé la fermeture du pavillon a marché ensuite vers la guérison ; or, quand le pavillon est fermé, la guérison équivaut à la formation d'un hydrosalpinx ; celui-ci se trouve formé sans que l'affection ait dépassé la muqueuse, sans que la musculeuse y ait pris part.

L'hypertrophie est la première des modifications que subit celle-ci ; comment s'effectue cette augmentation du nombre des cellules musculaires ? Faut-il penser qu'il se produit un processus analogue à celui que Forster a cru voir dans le développement des liomyomes ? Les cellules musculaires existant à l'état normal se multiplieraient-elles par division ? En tout cas, ce ne doit pas être là le seul mode de formation des nouvelles cellules musculaires ; en effet, l'épaississement de cette couche ne se fait pas seulement sur place, il empiète sur la muqueuse. Les follicules de la trompe en sont un exemple ; il est vrai que différents auteurs, Williams (1) entre autres, ont attribué la

(1) "Williams. Contribut. à l'étude de l'anat. normale et pathol. de la trompe. Americ. J. of Med. sciences, oct. 91, t. Il, p. 377 ; Cent. f. Oyn., 1892, n" 14, p. 272, et Annalcn de gynécol., 1892, p. 377.

formation de ces follicules à des prolongements des culs-de-sac épithéliaux s'enfonçant dans les tissus jusque sous le péritoine et se trouvant ensuite étranglés, transformés en cavités indépendantes.

Nous n'avons jamais rencontré cette disposition : les cavités épithéliales trouvées dans la musculeuse étaient des cavités closes. Elles n'entraient pas dans la couche musculaire; c'est celle-ci qui les englobait en se substituant à la muqueuse.

Nous avons vu que cette dernière recevait à l'état normal quelques prolongements de la musculeuse, prolongements que l'on peut considérer comme une muscularis inucosse ; à l'état pathologique, cette disposition peut être très exagérée.

Or, cette nouvelle formation de cellules musculaires se fait surtout aux dépens des cellules inflammatoires, qui accompagnent les vaisseaux ; ceux-ci enveloppés de ces jeunes cellules, constituent les travées conductrices des fibres musculaires de nouvelle formation.

Ainsi paraît se constituer l'hypertrophie de la couche musculaire ; elle peut devenir sept ou huit fois plus considérable que la muqueuse.

Parmi les transformations que subissent les faisceaux musculaires eux-mêmes, l'atrophie est la plus fréquente ; elle est le plus souvent consécutive à l'hypertrophie. Les influences mécaniques et le manque de vascularisation peuvent en être les causes. Mais le plus souvent elle est due à l'envahissement du tissu conjonctif qui étouffe les faisceaux musculaires et tend à se transformer en tissu fibreux. Dans bien des cas (obs. XXV), la couche musculaire n'est hypertrophiée qu'en apparence ; au microscope on constate qu'il s'agit de tissu fibreux dans lequel ne subsistent que de rares faisceaux musculaires.

Le manque de vitalité de la fibre musculaire peut se manifester par d'autres modifications ; nous avons vu plusieurs fois la cellule musculaire prendre un aspect rappelant la dégénérescence

vitreuse des fibres striées ; quelquefois les cellules contiennent par places de larges vacuoles ; mais la transformation la plus fréquente est la dégénérescence granulo-graisseuse. Celle-ci ne doit pas être confondue avec la présence de travées adipeuses qui peuvent se rencontrer sous le péritoine et entre les faisceaux musculaires.

Il est peu probable que les modifications de la cellule musculaire soient dues à la présence même du micro-organisme, quoique nous ayons trouvé des micro-organismes dans l'intérieur même de la gaine (obs. X).

En revanche, les modifications du tissu cellulaire paraissent bien être dues à la présence immédiate des micro-organismes, les streptocoques en particulier. Ceux-ci peuvent déterminer une véritable cellulite non seulement dans la trompe, mais encore et surtout dans l'aileron de celle-ci ; l'observation X constitue le type de la salpingo-ovarite dans laquelle le tissu cellulaire est partout infiltré de leucocytes et de streptocoques.

Nous avons toujours considéré que les cellules inflammatoires arrivaient par les lymphatiques. Mais telle n'est pas l'opinion de certains auteurs, entre autres de B olat (1). Celui-ci aurait vu le noyau des fibres musculaires se diviser, le diamètre augmenter; puis, chaque fuseau se fragmenterait, et ainsi se trouveraient constituées un certain nombre de cellules inflammatoires.

I 3. — Vaisseaux et nerfs.

Les lésions des vaisseaux dans les salpingites ont été incomplètement étudiées. Orthmann insiste surtout sur les ruptures pouvant se produire et déterminer un hématosalpinx; il ne dit rien des endartérites et des phlébites : ces dernières lésions ont frappé Savinoff (2); sa description est incomplète, mais les dessins qu'il donne sont fort exacts.

Comme pour les éléments précédents, il est nécessaire pour les

(1) BoLAT. Salpingite interstitielle. Amerioan Jouni. of olstetrics, 1888, p. 124.

(2) Savinoff. Salpingitis chron. productiva vegetans. Loc. cit.

vaisseaux d'étudier leurs lésions aux différents âges de la salpingite. La congestion constitue toujours la première des modifications vasculaires, mais elle ne se produit pas toujours au même niveau. Dans l'endosalpingite blennorrliagique, c'est la muqueuse qui se trouve le plus congestionnée; c'est en ce cas que les franges peuvent être si riches en capillaires et petits vaisseaux que ceux-ci paraissent constituer toute la charpente de la frange ; la conges-

FiG. 19. — Sclérose. Franges disparues. Enkystements épithéliaux. V., vaisseaux sclérosés formant entre les deux couches musculaires une couronne régulière ; p., péritoine ; ni.l., fibres musculaires longitudinales ; m fibres musculaires transversales ; t.c, tissu conjonctif de la muqueuse ; <?., cavité kystique épithéliale ; e., épithélium.

tion est bien moins marquée dans les autres couches de la trompe.

Inversement, il semble qu'au début de la salpingite consécutive à un état puerpéral, les régions les plus congestionnées ne soient pas la muqueuse, ni même la musculeuse : c'est au niveau de l'aileron que la vascularisation est le plus considérable (obs. XIII). Peut-être cette disposition ne persiste-t-elle pas longtemps.

Entre ces deux extrêmes se placent les cas les plus nombreux

les vaisseaux d'une certaine importance se développent alors de préférence sous le péritoine et dans le tissu cellulaire séparant les deux tuniques musculaires. La fig. 19 donne un exemple de cette dernière disposition ; les A^aisseaux [ç] formaient dans les coupes une couronne très régulière entre les deux couches de musles jnt et 77îL

Fig. 21. — Paroi de la trompe vue à un faible grossissement.

l., lumière de la trompe ; c h., espace clair correspondant à un point où les éléments dissociés par l'héniorrhagie sont très éloignés les uns des autres; f.m., fibres musculaires coupées longitudinalement ou transversalement ; /.c, fibre conjonctive ;

artère thrombosée ; /., filaments de fibrine parcourant le caillot; vasa vasorum ; v., veine ; v.7i., veinule ; c, capillaire.

La distension des petits vaisseaux et des capillaires peut déterminer leur rupture dans la couche musculaire et dans la muqueuse. Nous ne dirons rien des petites hémorrhagies interstitielles localisées, décrites depuis longtemps et dont on trouve plusieurs exemples dans nos observations.

Mais il est une forme d'hémorrhagie interstitielle plus intéressante et plus rare (fig. 20, obs. XXYI) (1) ; par suite de la torsion du pédicule le retour du sang est arrêté, le sang artériel pénétrant toujours dans les annexes ; il se produit alors une

Fig. 22. — Paroi de la trompe vue à un fort grossissement. V., veinule dilatée par le sang ; p.v., mince paroi de cette veinule ; de Pa à Po., paroi d'une artère dont l'épaisseur est augmentée d'une part à cause de la dilatation des vasa vasorum, d'autre part à cause d'hémorrhagie interstitielle séparant les éléments de la paroi : fibres conjonctives f.c., et faisceaux musculaires m. p. ; c, caillot contenu dans l'artère; f.m.l., fibres musculaires, coupe longitudinale : f.m.t., fibres musculaires, coupe transversale ;/.(■, fibres conjonctives.

apoplexie des parois telle que l'on hésite à reconnaître la trompe et que sa coupe d'un rouge sombre parait être celle d'un caillot. Pour se faire une idée de l'aspect que présente une coupe vue à un faible grossissement (fig. 21), il faut supposer que chacun

(1) Hartmann et Reymond. Torsion du pédicule des salpingo-ovarites. Aii. de gynécol., septembre 1894, p. 162.

des éléments a été dissocié, éloigné des éléments voisins, de façon que la superficie couverte par l'ensemble soit cinq ou six fois plus considérable qu'avant l'hémorrhagie. Que, maintenant, on suppose remplis de sang tous les espaces séparant les éléments dissociés, tous les vaisseaux distendus jusqu'à atteindre des dimensions considérables, et l'on aura une idée de l'aspect présenté par cette coupe.

Les franges dont les surfaces épithéliales sont écartées par l'hémorrhagie ont perdu leur forme et se présentent comme d'épaisses saillies. Les faisceaux conjonctifs de la muqueuse nagent dans le sang ; celui-ci baigne les faisceaux musculaires et dissocie même les fibres d'un même faiscau (fig. 22).

Quant aux artères, il y a lieu de penser que le sang ne pénétrait plus dans l'intérieur de plusieurs d'entre elles ; le contenu de celles-ci est parcouru par des travées de fd)rine : il s'agit d'un caillot tendant à s'organiser : la paroi de l'artère est ellemême dissociée Pb, fig. 21) ; des hémorrhagies interstitielles se sont faites entre ses éléments : les vasa vasorum ont acquis des dimensions considérables. Les moindres veinules [v) sont si dilatées qu'on a peine à retrouver leurs parois amincies et éloignées l'une de l'autre.

Cette apoplexie de la trompe due, en ce cas, à une cause toute mécanique, est l'exagération de l'état congestif dont nous avons parlé et qui marque le début de toute salpingite ; ce processus ne tarde pas à se modifier ; toutes les lésions dont vont être maintenant atteints les vaisseaux contribueront au même résultat : diminuer leur calibre et leur nombre.

Les cellules inflammatoires qui enveloppaient l'artère se sont organisées en un tissu conjonctif plus ou moins dense. La tunique externe est fort épaissie ; au début on en distinguo bien les éléments, on voit que les vasa vasorum ont augmenté de nombre et de volume et pénètrent plus profondément la paroi artérielle ; mais ensuite, la tunique externe se présente comme une couche continue, de couleur ambrée, d'apparence amorphe.

Les modifications de la tunique interne sont plus faciles à

suivre : l'épaississement considérable qui se produit à son niveau peut être régulier, ou bien se localiser à un certain niveau et déterminer un gros bourgeon faisant saillie dans l'artère. L'hypertrophie porte sur divers éléments.

.-.te

FiG. 23. — Endartérite.

t.e^ tunique externe ; t.m, tunique moyenne ; eu, couche élastique iaterne ; t.i, tunique interne ; e, épithélium ; g.r^ globules rouges ; c./, cellules inflammatoires ; t.o, tissu conjonctif.

Dans la fig. 23, prise sur l'artère la plus importante de la trompe, on voit que la prolifération cellulaire a lieu d'une part en dedans de la lame élastique, c'est-à-dire dans la tunique interne, et d'autre part en dehors de cette lame, c'est-à-dire dans la tunique moyenne. Les jeunes cellules qui constituent

l'épaississement sont un peu allongées, à noyaux se colorant bien ; elles dirigent leur grand axe vers le centre de Fartère : l'endothélium est normal.

Mais il est assez fréquent de constater que Tépaississement s'est produit seulement aux dépens de la tunique interne : c'est en général ce qui arrive lorsqu'il est irrégulier et sous forme de bourgeon faisant saillie dans la lumière.

Enfin, l'endothélium est parfois atteint lui aussi ; il peut l'être seul. Il est fréquent de voir les cellules endothéliales gonflées, presque sphériques, mais gardant encore leur rapport avec la paroi. Il peut se faire une prolifération endothéliale ; parfois l'endothélium tout entier se détache de la paroi et se rétracte au centre du A^aisseau.

Ces lésions des vaisseaux peuvent-elles être indépendantes de l'infection et dues seulement à l'artériosclérose ? Williams (1), qui a noté l'endartérite au niveau des trompes, insiste sur ce qu'il ne l'a jamais trouvée que chez les multipares et la compare à celle qu'on trouve parfois au niveau de l'utérus. Peut-être la congestion pathologique de la trompe produit-elle sur les artères un processus analogue à celui que la congestion physiologique de l'utérus détermine sur ses vaisseaux.

Mais il est bien certain que l'endartérite peut, d'autre part, se produire dans la trompe, sous l'influence même des microorganismes ; nous avons pu, dans plusieurs cas, colorer ceux-ci au niveau des artères malades ; il s'agissait chaque fois de la même espèce microbienne : le streptocoque pyogène.

Nous avons trouvé ce micro-organisme mêlé aux cellules inflammatoires qui enveloppent l'artère comme d'un manchon. Mais c'est surtout dans les cas où le vaisseau est thrombosé que les stz^eptocoques se voient le mieux. Ces thromboses des artères (fig. 24 paraissent se produire à la suite de l'oblitération presque complète de la lumière par la déformation de l'endartère. Il se fait alors un caillot qui bouche ce qui reste de

(1) Williams. Contrib. à l'anat. normale et pathol. de la trompe. Loc. cit.

lumière (obs. XI) ; les streptocoques se retrouvent dans l'épaisseur du caillot et tapissent aussi la paroi.

Les lésions des veines paraissent de nature encore plus nettement infectieuse que celles des artères. On trouve souvent un gonflement et une prolifération de cellules endothéliales ; audessous, la tunique interne est tantôt régulièrement épaissie, tantôt présentant des bourgeons ; des capillaires, de nouvelles

FiG. 2-1. — Artéi'iole et veinule juxtaposées : toutes deux thrombosées.

V., veinule ; <?., caillot de thrombose ; e., cellules endothéliales boursouflées ; m., faisceaux musculaires longitudinaux qui accompagnent la veine : hypertrophie de ces faisceaux ; ^1., artériole ; c., caillot de thrombose ; e., cellules endothéliales boursouflées ; ce., couche externe hypertrophiée et sclérosée.

formations pénètrent la tunique interne ; les thromboses paraissent dues à la déformation des parois et à Foblitération partielle de la lumière ; dans un cas (obs. VII), les streptocoques sont développés en masse au niveau du caillot.

Les lésions des capillaires suivent celles des autres vais-

seaux ; nous en avons trouvé dont la lumière était remplie par des streptocoques (obs. IX).

La première fois que nous avons eu l'occasion de constater la présence de streptocoques dans la lumière d'un vaisseau, nous avons été étonné qu'ils aient pu s'y trouver sans déterminer des symptômes aigus de pyôhémie ; il est difficile de supposer qu'un certain nombre d'entre eux ne soient pas entrés dans la circulation générale ; il est vrai, comme nous le verrons, qu'il s'agit d'une forme dont la virulence est si atténuée qu'il faut employer des procédés spéciaux pour la déterminer à cultiver : dès lors, on peut admettre que ceux des streptocoques ayant été entraînés par le sang, se sont trouvés incapables de s'y reproduire.

Cette question de l'infection du sang par le streptocoque peu virulent est encore mal connue. MM. Labadie-Lagrave et Basset (1) concluent de travaux entrepris sur ce sujet, que la présence de streptocoques dans le sang est non seulement une chose fréquente, mais une règle absolue dans toute infection de nature puerpérale ; selon eux, chaque fois qu'une puerpérale présente de la fièvre, même si l'on est très éloigné de l'époque où s'est produite l'infection, on peut être certain de trouver des streptocoques dans le sang. La présence de ces microbes dans la circulation n'aurait pas du tout la gravité que nous avons coutume de lui attribuer : cette gravité dépendrait du degré de virulence des streptocoques.

Il nous reste à étudier les lésions des lymphatiques ; elles se produisent en même temps que celles des vaisseaux sanguins : cependant l'importance de chacune d'elles peut être très différente et l'infection lymphatique ou sanguine prédominer de façon marquée.

Les lymphatiques de la muqueuse et des franges ont été signalés à l'état normal depuis longtemps par Orthmann (2);

(1) Labadie-Lagrave et Basset. Lhngr. de gynécologie. Bruxelles, septembre 1892, p. 319.

(2) Orthmann. Loc. cit.

il avait remarqué que lorsque s'écartent les deux revêtements épithéliaux d'une frange, la charpente de celle-ci est parcourue par un espace libre auquel il donne la valeur d'un lymphatique, quoique ne l'ayant jamais trouvé revêtu de cellules endothéliales. Quand la muqueuse est infectée, ce lymphatique s'élargit et se remplit de cellules inflammatoires auxquelles peuvent se trouver mêlés des streptocoques (fig. 29, observ. IV).

Nous n'insisterons pas sur les lymphatiques enveloppant les vaisseaux sanguins ; nous en avons parlé à propros de ces derniers. Nous ne reviendrons pas non plus sur les rapports des lymphatiques et du tissu cellulaire ; nous avons vu à propos des muscles, l'importance que pouvait prendre le tissu cellulaire, la transformation qu'il subissait et la forme de salpingite dans laquelle la cellulite joue le rôle principal.

Telles sont les lésions que nous avons pu constater au niveau des vaisseaux sanguins et lymphatiques ; quant aux nerfs, nous en avons souvent rencontré des coupes sur nos préparations.

Il nous a paru que dans les salpingites jeunes on trouvait autourdunerf un assez grand nombre de cellules inflammatoires ; dans les salpingites plus anciennes cette infdtration s'organise en tissu conjonctif qui devient de plus en plus dense, et il semble que ce soit sous l'influence de cette pression périphérique que les fd)res nerveuses présentent des réactions de dégénérescence qui ne laissent aucun doute dans certains cas.

Nous regrettons de n'avoir pu étudier d'une façon plus précise les formes et la marche de cette dégénérescence ; nous ne savons rien par exemple des relations qui peuvent exister entre les troubles vasculaires et les troubles nerveux.

Enfin, il serait intéressant de rechercher si les douleurs si violentes présentées par certaines malades, ne correspondent pas à des lésions des terminaisons ou des filets nerveux. Telles ovarites scléro-kystiques légères sont accompagnées de douleurs intenses ; on a coutume de mettre ces douleurs sur le compte de l'hystérie : avant de l'affirmer, il serait bon de s'assurer qu'il n'existe pas localement une lésion de l'appareil nerveux.

I 4. — Ovaire.

Les lésions de Tovaire accompagnent presque toujours celles de la trompe : on a été longtemps sans le reconnaître. Popoff (1) fait remarquer qu'en 1887, sur 274 cas de salpingites réunis, on n'avait trouvé que sept cas d'ovarite. M. Terrillon a insisté dans différentes publications, sur la rareté des lésions de l'ovaire au cours de la salpingite. Par contre, pour Monprofît (2) il est peu de cas où l'inflammation de la trompe ne soit accompagnée de modifications du côté de l'ovaire.

La fréquence de la dégénérescence scléro-kystique, est non douteuse, mais tandis que pour Nagel (3), Olshausen (4), Ziegler (5), Léopold (6), la formation des kystes folliculaires, ne doit pas être considérée comme pathologique, Hegar, Kaltenbach (7), Prochownick (8), Bulius (9) ont professé l'opinion contraire. M. Pozzi ne parait pas attacher très grande importance aux lésions ovariennes : il cite cependant les travaux de Paul Petit, qui a établi une longue classification des lésions ovariennes.

Nous n'avons aucunement l'intention de reprendre ces travaux, mais nous tenons d'une part à insister sur la fréquence considérable des lésions de l'ovaire, et d'autre part à placer en regard lés micro-organismes qui en sont la cause; enfin nous voudrions chercher dans quel ordre se présentent les différentes lésions et à quel état des trompes elles correspondent.

Au cours d'une annexite l'ovaire peut être atteint de deux;

(1) Popoff. Arch. f. 6yn., 1894.

(2) Monprofît. Salpingites et ovarites. Thèse Paris, 1888.

(3) Nagel. Arch. fiir Gynœltohujie, 1887. Bd. XXXI, Heft 3, p. -^27.

(4) Olshausen. Die Ki-ankh. der Ovarien. TTandh, drv Chir. run Pitlia und Billruth, Bd. IV, B. 6.

(.")) ZlEGLEli. Lehrhvch der allfi. und npcc. jxitJt. Anatoniie, 188(), p 9.'4.

(6) Leopold. Arch. fur Gynccol , 1883, Bd. XXT.

(7) Hegab et Kaltenbach. Opàr. Gyntilt., 188G.

(8) Prochownick. Arch.f. (7y»., 1886, Bd. XXIX, Heft 2, p. 183.

(9) Bulius. Ccntr. fur Gyn., 1889, n" 32, p. 563.

façons différentes : par la périphérie, ou par le hile à travers les tissus.

Il n'est pas rare de trouver l'ovaire enveloppé par de fausses membranes qui paraissent d'abord faire corps avec lui ; parfois même elles ne se laissent pas détacher et c'est seulement en pratiquant des coupes histologiques qu'on s'aperçoit que ce tissu est surajouté à celui de l'ovaire.

D'où vient cette péri-ovarite ? Il est probable qu'il s'agit d'une inflammation consécutive à l'écoulement du pus de la trompe dans le péritoine : ce pus détermine une péritonite très localisée et un enveloppement de l'ovaire par le tissu inflammatoire ; plus tard, l'ovaire pourra rompre ses adhérences et garder sa coque : cette libération d'adhérences ne doit pas nous étonner lorsque nous voyons comme dans les observations de Rorthorn, Zedel (1), Desguin (2), de petits foyers purulents pouvant à la longue se libérer de leurs adhérences et constituer un kyste ne tenant plus qu'à la trompe dont elles enveloppent le pavillon. Cet enveloppement de l'ovaire n'empêche pas qu'il puisse d'autre part être infecté par le pédicule, mais il se peut que l'inflammation soit seulement périphérique, et c'est là ce qui se produit au cours de la salpingite blennorrhagique : les lésions sont alors peu profondes : on ne trouve pas de collection purulente ovarienne; la seule influence de la coque inflammatoire parait être de le comprimer, d'y gêner la circulation, d'y déterminer enfin les lésions de l'ovarite scléro-kystique.

Cette inflammation périphérique de l'ovaire, est la seule qu'admettent encore le plus grand nombre des auteurs ; c'est la seule que puissent reconnaître ceux pour qui la salpingite est toujours consécutive à une infection ascendante de la muqueuse ; pour la plupart d'entre eux les lésions profondes de l'ovaire sont dues à des influences mécaniques, à des troubles de la circulation, mais les micro-organismes ne persistent pas dans la profondeur.

(1) Zbdel. Loc. cit., p. 31.

(2) Desguin. Loc. cit., p. 31.

Cependant, il faut expliquer les kystes purulents de Tovaire ; les auteurs en question pensent, avec Bland Sutton (1), que le kyste s'est infecté dans ce cas en crevant dans la trompe ; mais que dire alors des abcès de l'ovaire ne communiquant pas encore avec la trompe ?

La question ne fait plus aucun doute pour nous, depuis que nous avons trouvé non seulement dans les kystes purulents, mais aussi dans l'épaisseur de l'ovaire et dans les lymphatiques de l'aileron, des micro-organismes appartenant toujours d'ailleurs à la même espèce : le streptocoque.

Aussi la fréquence de l'infection profonde de l'ovaire est-elle probablement proportionnelle à la fréquence des salpingites à streptocoques ; c'est-à-dire, pensons-nous, beaucoup plus grande qu'on ne le croit.

Voyons maintenant, d'après les pièces que nous avons examinées, dans quel ordre se présentent les lésions de l'ovaire quand celui-ci est infecté dans sa profondeur.

De même que la trompe, il semble que l'ovaire passe par deux phases successives : congestion et hypertrophie, atrophie et sclérose. Au début, les vaisseaux se dilatent et se multiplient ; des traînées de cellules inflammatoires infdtrent le tissu cellulaire, surtout au niveau de l'aileron ; elles pénètrent en petite quantité seulement le stroma ovarien où on les trompe le long des vaisseaux ; cette forme du début doit se rencontrer rarement sur les pièces enlevées chirurgicalement ; on n'opère pas à cette époque de la maladie. En revanche nous avons pu l'étudier sur des pièces provenant de femmes mortes à la suite d'infection puerpérale subaiguë ou chronique ; les streptocoques se montrent nombreux surtout dans le tissu cellulaire de l'aileron et autour des vaisseaux ; on en trouve des îlots dans le parenchyme de la glande.

C'est à la suite de cette congestion que l'organe paraît avoir une tendance à l'hypertrophie ; celle-ci se manifeste nettement au niveau de la couche ovigène ; les ovisacs augmentent de

(1) Bland Sutton. Loc. cit., p. 250.

volume et de nombre ; la couche ovigène (obs. X) peut être criblée de follicules se touchant tous et étant tous, trois ou quatre fois plus volumineux qu'à l'état normal ; plus tard, quelques-uns d'entre eux continueront à grossir tandis que tous les autres tendront à s'atrophier.

Nous ne nous occuperons pas des hémorrhagies qui peuvent se faire dans ces kystes folliculaires, les transformant enkystes sanguins qui contiennent tantôt du sang pur et tantôt du sang

FiG. 25. — Type d'un volumineux abcès < l'ovaire communiquant avec

la trompe.

mélangé à de la sérosité ; mais nous voulons insister sur la transformation purulente de ces kystes.

Les kystes purulents de l'ovaire, qu'ils soient isolés ou bien ouverts dans la trompe, sont d'une extrême fréquence : il est vraiment extraordinaire qu'on ait pu les considérer comme une rareté (fig. 25).

Les kystes purulents sont généralement plus gros que les kystes séreux se sur lettrouvan même ovaire. Peut-être parce

que le kyste purulent grossit plus vite que les autres ; peutêtre parce qu'il s'est développé avant les autres alors que l'infection ovarienne était à sa période aiguë.

Au déliut, le kyste purulent a une structure très analogue à celle d'un kyste folliculaire : le tissu ovarien enveloppant le kyste est seulement plus riche en capillaires et en cellules inflammatoires : l'épithélium du kyste peut encore se conserver par places ; le liquide en est louche, contenant un nombre égal de leucocytes et de cellules épithéliales.

A une période plus avancée, le kyste a perdu son enveloppe folliculaire ; ses parois, qui peuvent avoir conservé une apparence unie, présentent de dedans en dehors une couche de tissu embryonnaire, une zone où celui-ci s'est organisé en tissu fibreux et enfin, plus en dehors, une zone constituée par le parenchyme ovarien très riche en vaisseaux.

Mais souvent ces kystes purulents tendent à communiquer ; l'épaisseur de l'ovaire est alors creusée (obs. V et VII) d'une cavité anfractueuse constituée par une série de loges régulières communiquant entre elles par des orifices circulaires.

Si la marche de la maladie a été plus rapide les foyers purulents ne gardent pas cette forme. Dans l'obs. IV, par exemple, on trouve dans l'épaisseur de l'ovaire un foyer dont les parois ne sont pas lisses, mais au contraire déchiquetées. Au milieu du pus nage une escarre de la grosseur d'une amande. Cette escarre (fig. 33) est infiltrée de micro-organismes qui saupoudrent les tissus, se groupent par petits foyers et s'étendent par places en longues traînées qui correspondent probablement au trajet des lymphatiques ; en plusieurs points, on trouve des capillaires dont la lumière est remplie de microcoques.

Lorsque les foyers ont cet aspect, leurs parois ne présentent plus au microscope les caractères que nous avons décrits aux précédents. Il n'existe pas d'enveloppe fibreuse, mais seulement une couche embryonnaire qui s'appuie directement sur une région très vasculaire ; parfois même (obs. IV) cette dernière

tapisse directement la paroi du foyer purulent ; des capillaires sont à nu à la surface de l'abcès.

Il est bien difficile, lorsque le foyer purulent a cet aspect, de savoir s'il s'agit encore de kystes purulents ayant détruit leurs parois ou si l'on est en présence d'un véritable abcès n'ayant aucun point de départ kystique.

Jacobs (1), à propos d'un cas analogue, croit devoir distinguer les kystes purulents et les abcès de l'ovaire. Dans son observation, les antécédents puerpéraux de la malade ne font pas de doute ; il en est de même dans nos observations, en particulier dans l'observation IV. Cependant Reed (2) cite un cas d'abcès de l'ovaire chez une vierge, et Gottschalk (3) chez une jeune femme n'ayant jamais présenté aucun accident puerpéral ; mais il suffit de lire ces observations, qui n'ont pas été pourvues d'examen bactériologique, pour comprendre qu'il y a grande chance, qu'on ait eu affaire à des ovarites bacillaires.

A côté des kystes et abcès de l'ovaire, signalons la présence de corps jaunes pouvant présenter les caractères de ceux de la grossesse ; on conçoit du reste facilement que, si la congestion utérine pendant la grossesse peut déterminer par influence de voisinage, des modifications dans les corps jaunes, la congestion pathologique de l'ovaire puisse déterminer sur eux des modifications analogues.

Telle est la période pendant laquelle tous les éléments de l'ovaire ont une tendance à s'hypertrophier et à proliférer ; vient ensuite celle où ils tendent à s'atrophier et à dégénérer. Les vaisseaux et le tissu conjonctif jouent le rôle important dans cette transformation. Les vaisseaux subissent les mêmes modifications que dans la trompe et diminuent l'apport du sang. Le tissu conjonctif s'organise en tissu fibreux comprimant les vaisseaux, les fibres musculaires et les filets nerveux.

(1) Jacobs. Bull.de la Soc. helge de gyn.et «Z'oJs.j 1892, t. 111, p. 58.

(2) Reed. Âmeric. Journ. of ohst., 1892, vol. I, p. 810.

(3) Gottschalk. Zeitschv.f. Gel. vnd Gyn., 1892, v. 21.

Cette sclérose peut ne pas être rétractile tout d'abord ; le développement du tissu conjonctif peut même donner un grand développement à l'ovaire : ovarite chronique hypertrophiqiie. Mais il arrive un moment où ce tissu se tasse, en étoufTant do plus en plus les éléments de la glande : c'est Vovarite chronique atrophique^ que nous appellerions volontiers la cirrhose atrophique de l'ovaire.

Que deviennent les follicules au milieu de cette évolution du tissu conjonctif? Les follicules normaux tendent à disparaître, les petits kystes folliculaires paraissent faire de même, mais les kystes plus gros persistent, donnant lieu à la forme si fréquente d'ovarite scléro-kystique ; il semblerait même que ces kystes puissent continuer à grossir, alors que le travail de sclérose est fort avancé.

C'est encore à cette période qu'on peut voir le tissu ovarien atteint de dégénérescence graisseuse : celle-ci se produit au niveau des muscles, des parois des kystes folliculaires, et surtout des kystes purulents ; on retrouve alors dans le contenu de ceux-ci des parcelles de graisse nageant dans le pus.