ULCÈRES ATONIQUES OU TORPIDES

La deuxième variété d'ulcères de la cornée est très-bien désignée par les diverses dénominations qu'on lui a données : iilcères atoniquss, ulcères torpides, ulcères irritables. On peut les rencontrer chez tous les individus, quels que soient leur tempérament et leur âge. Mais le plus communément on retrouve chez ceux qui en sont atteints les traces d'un3 grande diathèse : strume^ syphilis, herpélisme, rhumatisme. Parfois on trouve des lésions locales qui l'expliquent et l'entretiennent : déviations des cils, corps étrangers, affections des voies lacrymales, maladies profondes de l'œil. D'autres fois, et c'est assez fréquent, malgré un examen consciencieux, on ne peu reconnaître la cause de leur origine et de leur entreiien. Alors on peut se demander si l'on n'aurait pas afiaire à quelque chose

d'analogue au mal perforant, si ces ulcères ne tiendraient pas Passerai. 3

à unft altération des nerfs de la cornée atteints dans leurs extrémités ou dans leurs centres nutritifs (G lyet). Ce qui semblerait favoriser cette opinion, c'est que càs ulcères auxquels je fais allusion sont très-petits, très-douloureux et accompagnés de phénomènes réactionnels considérables. Quelle que soil la valeur de cette interprétation, il n'en est pas moins vrai que ces ulcères atoniques sont assez communs, et que leur ténacité fait souvent le désespoir du chirurgien.

Aussi ne faut- il pas s'étonner du grand nombre de moyens proposés pour les guérir. Leur multiplicité est une preuve qu'il n'y a point contre eux de remède absolu efficace dans tous les cas, car celte multiplicité ne se rencontre que pour les affections dans lesquelles la thérapeutique est souvent impuissante.

Outre le traitement général, qui est surtout nécessaire ici et sur lequel on a de tout temps insisté, les chirurgiens ont vanté les collyres, les fomentations, les ràclages, les paracentèses de la chambre antérieure, les scarifications, la transfixion de l'ulcère, sa cautérisation argentine, le séton filiforme, etc. J'ai même vu améliorer avec des injections sous-cutanées de morphine, pratiquées dans la région temporale, un ulcère torpide qui avait résisté à l'opération de Sœmish et à la cautérisation. Aussi, en proposant le fer rouge dans le traitement des vieux ulcères, n'ai-je pas l'intention de le substituer absolument aux moyens déjà employés. Tous peuvent avoir leur indication; mais on p^.ut se demander si, en les associant avec la cautérisation jgnée, le chirurgien n'aura pas une action plus efficace. Plus haut je me suis étendu sur les effets du feu appliqué sur la cornée ; j'ai montré combien son action est rapide, limitée et • exempte de dangers. Je n'ai pas non plus à répéter ce que j'ai déjà dit de sa snpériorité sur le: nitrate d'argent»

ULCÈRE SERPIGINEUX DE LA CORNEE.

La troisième variété d'ulcère de la cornée est l'ulcère serpigineux. Ce n'est au début qu'une lésion ulcéreuse, mais se caractérisant bientôt par sa tendance à s'enfoncer dans le parenchyme de la membrane, à s'étendre en surface, de manière à envahir petit à petit les parties haines de la cornée, à se compliquer d'hypopion, d'iritis, et en dernier lieu de fonte de l'œil.

C'est ce caractère qui lui a valu le nom qu'il porte [Das ulcus corneœ serpens und seine thérapie, Bonn, 1870, Sœmish) ; les anciennes dénominations de kératite à hypopion (Roser, Arhiv fur ophth., 11, p. 153) ; Bokarva [Zur Lehre won der hypopion keratitis, Zurich, 1871) ; abcès torpides de la cornée (W. Graefe) ont le même sens.

Il siège surtout dans les parties moyennes de la cornée, quelquefois à son centre, et sa forme peut être ronde ou ovale. Le fond de l'ulcère est plus ou moins profond, anfractueux, recouvert d'une masse pulpeuse, jaunâtre. Les bords sont surtout caractéristiques; ils présentent comme des bourrelets jaunâtres, en forme d'arcs ou de segments d'arcs, les uns à côté des autres. Tout autour de ces arcs jaunâtres on voit des lignes grises qui partent des bords, et qui se portent en divergeant vers la face postérieure de la cornée. Parfois les extrémités de ces lignes sont réunies entre elles par des travées grises qui forment des lignes parallèles aux bords de l'ulcère, et circonscrivent tout un segment de la cornée. La portion de cette membrane qui est en dedans de celte enceirite est légèrement trouble, mais celle qui est en dehors conserve ses propriétés normales.

En même temps des phénomènes réactionnels se montrent : larmoiement, pliotophobie, névrose ciliaire, injection sous^

conjonctivale, iritis, cliémosis, etc., et il est rare qu'ils ne soient pas très-accentués.

Les altérations de la chambre antérieure sont surtout remarquables. L'humeur aqueuse se trouble, ou bien on y voit apparaître une tache circonscrite dans le cercle tracé par les extrémités postérieures des lignes traversant obliquement la cornée. Elle ressemble à une vésicule attachée à la face postérieure de la cornée, adhérant parfois, lorsqu'elle est centrale, au bord pupillaire et à la capsule ciistallinienne par des filaments. Cette opacité n'est souvent qu'une mince couche collée à la face postérieure de la membrane, mais paraissant êlre dans sa substance, ce qui n'est pas, car on la détache en faisant la ponction. Dans un autre groupe de cas, on rencontre aussi une opacité dans la chambre antérieure ; mais cette fois il s'agit d'une véritable collection purulente, d'un hypopion. Quelle que soit l'origine donnée au pus; qu'on le fasse venir avec Arlt de l'ouverture postérieure de l'abcès, qu'on admette avec Schweiger la migration des éléments à travers la cornée, qu'on lui donne pour origine l'iris, le corps ciliaire avec Stromeyer {UebercUe ursachen der Hypopion Keratitis , Archiv fur Ophtk., t. XIX), il n'en est pas moins vrai que cette complication est très-fréquente et qu'elle a même servi à désigner l'altection. Suivant Sœmisch, elle se rencontrerait dans 70 0[0 des cas observés à Bonn.

. La marche de l'ulcère est surtout importante à étudier, et comme je l'ai dit, elle imprime à l'affection quelque chose de caractéristique. Il avance en s'enlbnçant, change de place, s'étend d'un côté pendant que d'un autre la cicatrisation commence.

Tant que les bords présentent un point jaunâtre, on ne peut être rasufé, et Ton doit craindre de le voir envahir des parties saines. Cette extension se fait dans le sens des arcs marginaux

blanc jaunâtres ; il se produit une altération particulière au pourtour de l'ulcère, les lignes radiées disparaissent peu à peu à peu dans l'opacité, en même temps que les bourrelets jaunâtres arciformes s'entourent d'une coloration grise qui peut s'étendre à toute la membrane.

Le fond de l'ulcère, samincissant de plus en plus, peut s'incurver. En même temps du pus se collecte dans la chambre antérieure, et son adhérence à la face postérieure fait croire que le processus s'étend et appartient à toute la membrane. Le plus souvent il se fait une perforation avec toutes ses conséquences, iritis, irido-cystite, fonte de l'œil. Les autres suites possibles sont des leucomes plus ou moins larges, la phlhsie du globe, il est rare que l'aff.-ction se termine spontanément par une simple opicité cicatricielle.

L'ulcère serpigineux n'est pas très-rare. Suivant Sœmisli, il représente le 1 p. 100 des maladies oculaires.il se rencontre de préférence chez les personnes âgées, et 40 fois sur 1001a cause première est une blessure de la cornée, quelquefois un corps étranger delà conjonctive.lls sont plus fréquents dans le temps des moissons. Aussi les a-t-on désignés sous le nom d'abcès des moisonneurs et mis en a\ant pour les expliquer la blessure de, la cornée par un épi, l'état général des individus affectés surmenés par un travail prolongé. On a encoreinsisté sur la coexistence des afiections de l'appareil lacrymal, et surtout d'une dacryocystite chronique avec la forme d'ulcère dont nous nous occupons. Cette lésion s'est présentée dans 32 0/0 des cas observés par Sœmish et depuis longtemps les chirurgiens recommandent de ne pas opérer les cataractes avant de s'être assuré du bon état des voies lacrymales. Jusqu'à nos jours, on n'avait pas saisi la relation qui existe entre ces deux affecti(ms.Mais les dernières expériences, dans l'exposé desquelles je vais entrer, ont permis d'aller au delà du fait observé par les cliniciens, et

(le rnppnrter le processus sorpigineux à une même cause. Ce sont surtout les travaux d'Eberlh, Leber, Stromeyer, Frisch et Dolscheukow qui ont éclairé la question et fixé la science sur la palhogénie de cette affection.

Eberth de Zurich démontra. en 1873 {die diphterischen Processe, Centrahl., n" 8\ parun grand nombre d'expériences, que la cornée d'un animal pouvait devenir diphthéritique par l'inoculation de plusieurs substances : dépôts diphlérititiques du pharynx, des plaies, pus de phlébite, exsudats purulents de la péritonite puerpérale, etc., etc.; puis examinant la: kératite produite, il constata que les liquides infectieux filtrés ne produisaient pas ou peu d'inflammation, tandis que ceux qui n'étaient pas filtrés déterminaient des troubles intenses et amenaient la suppuration de la cornée. D'un autre côté, il avait vu qu'une aiguille métallique, introduite dans la cornée, ne déterminait qu'un léger trouble, limité au pourtour du traumatisme, tandis qu'avec un fil organique, la suppuration était considérable et s'accompagnait de nombreux micrococus de différentes dimensions. Il en conclut que ces petits organismes putrides avaient par leur présence une action pathogénétique particulière.

La voie était ouverte. Peu après, Lebert (ûber Entzûndung der Hornhaut durch septische Infection, Centralbl. n° 9) rapportait des nouvelles observations et en tirait des conclusions importantes. Aussi en inoculant dans la cornée de lapin, du leptolhrix buccalis normal, on produit une kératohypopion extrêmement intense, qui parait d'abord localisée au point inoculé, mais qui présente bientôt une grande tendance à se propager aux autres parties de l'œil, offrant ainsi une ressemblance frappante avec la kérato-hypopion de l'homme. Dans un cas où l'inoculation fut faite dans la chambvo antérieure, la marche de l'inflammation futencore plusra-

pifle, l'œil fut détruit par une panophthalmie purulente et exhalait une odeur putride.

Au microscope, la substance inoculée se composait d'amas de leptoihrix buccalis. presque pur, sans odeur septique. Dans lacornée, on constataune infiltration purulente épaisse réticulée : entre les globules de pus il y avait en outre une matière granuleuse, mais il fut impossible de trouver, soit dans la cornée, soit dans le pas de la chambre antérieure, du leptothrix évident.

Partant de là, Lebert, faisant remarquer l'impossibité constatée par plusieurs observateurs de produire expérimentalement chez les animaux la kératite serpigineuse de l'homme, et la facilité de provoquer des accidents semblables avec des liquides septiques, pensait que la marche si étonnante de la kératite purulente chez l'homme, Vulcus corneœ serpens de Sœmish devait être attribuée à l'action d'une infection septique.

Stromeyer, la même année, confirma cette interprétation en^ publiant le résultat de ses expériences. Yoici comment il procède : il introduit, au niveau d'une blessure cornéenne, des substances de diversesnatures, métaux, pus, débris de muscles sains ou en putréfaction, leptothrix buccalis et autres matières septiques. . s

Or, il a constaté que les plaies simples ou compliquées de corps inorganiques ne s'accompagnaient jamais de suppuration. Quant aux autres, elles sont suivies d'une destruction rapide du tissu cornéen, de la production de pus dans la chambre antérieure, d'irilis, et dans les cas extrêmes de phlegmon de l'œil.

La gravité et l'intensité de ces [symptômes pathologiques semblent étroitement liées à la virulence de la matière septique employée. Pour lui, la tendance à la suppuration et à l'en-

vahissement des parties saines s'explique par la diffusion rapide de la matière septique dans les divers organes. En examinant au microscope le portion de cornée avoisinant le heu de la blessure quelque temps après l'inoculation, on constate en effet parfois qu'elle est infiltrée de bactéries (aber die Ursachen der thypopeon kératitis, Arch. fur Opth., t., XIX).

Après avoir provoqué des lésions graves de l'œil au moyen d'inoculations septiques et avoir vu leur analogie avec l'ulcère serpigineux, il était naturel de se demander quelles étaient les conditions nécessaires à leur production, d'étu-lier les modifications apportées par les divers liquides et de suivre les phases du processus : tel est le but des expériences de Ûolscheniiow, de Frisch, de Stromeyer.

Dolschenkow a tait beaucoup d'inoculalions de matières septiques dans la cornée de lapins et a consigné ses observations dans le Centralblatt 1873, n" 42—43 {Revue des sciences médicales n" 3) ; il divise les d 12 cas qu'il a observés en trois caté gories. La première contient 29 cas qui ont présenté les divers symptômes dans toule leur intensité. Au bout de 12 heures, le point inoculé présentait un trouble épais, blanc. Le pus se montrait au ^out de 18 hem es, et l'hypopion après 24 heures ; du troisième au quatrième jour la cornée se perforait. Pendant toute la durée de l'expérience l'état général des animaux restait bon.

A la seconde catégorie appartiennent les cas incomplets. Ils sont au nombre de 3! . Leurs phénomènes sont plus lents : au bout de 30 ou 45 heures seulement ou voit le trouble de la cornée, puis l'hypopion. Enfin l'inflammation diminue et disparait sans amener des accidents graves.

Dans la troisième catégorie, l'auteur a placé 52 cas négatifs. Les phénomènes observés ont été insignifiants et ressemblaient à ceux d'une plaie simple.

L'auteur relate ensuite ce que l'examen microscopique lui a révélé.

Dans les 29 cas complets, il n'a pu constater l'existence des bactéries que dans les points les plus fins des préparations et dans les endroits où rinfiliration purulente n'était pas trop abondante. Quant à l'examen du sang et des autres organes, il a toujours donné des résultats négatifs.

Pour mieux étudier la marche de la lésion dans les cas incomplets, l'auteur a laissé vivre 22 lapins. Or chez eux les bactéries disparurent ; chez les autres il constata leur existence sous forme de rayons autour du point inoculé, les secteurs compris entre ces rayons étant le siège d'une infiltration purulente. Vers la périphérie, l'infiltration purulente formait une zone continue qui séparait les parties malades du tissu resté sain.

Pour les cas négatifs, ils ne donnèrent aucun résultat. L'auteur en conclut que la gravité des cas de la première catégorie doit être attribuée uniquement à la présence des bactéries.

Il termine son travail par les conclusions suivantes :

1*» La même quantité inoculée de même à des animaux différents, donne des résultats différents.

2° Une incision assez profonde de la cornée et recouverte de matières septiques, n'amène que des résultats inflammatoires simples. Tandis qu'une piqûre faite en même temps sur l'autrts œil produit une nécrose complète; aussi pour être certain fautil faire une piqûre profonde.

3" 11 faut que le liquide inoculé contienne des bactéries en très-grande quantité. C'est ainsi que les dépôts qui se font sur les muscles en putréfaction, surtout d'individus morts d'uue af* feclion fébrile, sont les plus puissants.

Frisch (Erlangen, 1874) dans un travail consciencieux, confirme les observations précédentes, et met en lumière le

mode de propagation des parasites. Comme Dolschenkow, il observa les différences qui suivent les inoculations. Dans une partie des cas, la réaction est si faible qu'il se produit à peine un trouble macroscopique visible, Un certain nombre de corpuscules purulents se rassemblent autour de la piqûre, puis tout disparait. Dans une forme plus intense, on a une accumulation plus abondante de produils inflammatoires.il en résulte une éminence trouble de la cornée qui se transforme bientôt en ulcère plat.

Celui-ci peut se cicatriser oubien persister un certain temps, soit en restant stationnaire, soit en s'agrandissantcomme l'ulcus corneae serpens. Alors apparaissent des troubles plus ou moins étendus de la cornée; quelquefois celle-ci parait finement ponctuée à la face postérieure. De petites éminences formées par des cellules purulentes se forment sur la membrane de Descemet, il survient consécutivement de l'iritis, de Thypopion, puis la rupture de la cbambre antérieure. Si des vaisseaux arrivent des bords de la cornée, la guérison peut encore se faire. Dans les cas extrêmes, la cornée entière, ou tout un segment se nécrose. Dans quelques cas on trouve des vibrions dans toute la cornée. Mais ils font défaut ou bien n'ont été observés dans les degrés faibles que vers les bords de rulcère, ou dans son voisinage immédiat.

D'où viennent ces difîérences? l'auteur les explique par ce fait que dans les formes légères les parasites ne produisent dans le tissu cornéen qu'une irritation mécanique, tandis que dans les formes graves ils se multiplient, envahissent le tissu sain et vont étendre l'infection.

Il a surtout étudié leur mode de propagation. Elle s'opère dans le sens de la moindre résistance, par conséquent, entre les faisceaux, les faisceaux fibrillaires, après dissolution préalable de la substance unissante et parfois aussi dans les canaux

à suc et les trajets nerveux. Dans bien des cas, il a vu se produire la figure étoilée qu'Ebertha décrit comme des mycoses de ]a cornée. Quant à leur extension, elle ne se fait pas par des changements de lieu actifs, mais par un mouvement d'accroissement incessant (Billroih) c'est-à-dire par des déplacements qui résultentde l'augmentation en masse des organismes nouveaux.

Frisch a consacré un chapitre spécial à la diversité d'action des liquides employés.

Yoici les principaux points qu'il met en relief : Toutes les inoculations ne sont pas efficaces. Au bout d'un temps plus ou moins long, toutes les substances virulentes perdentleur efficacité : celles qui agissent le plus sûrement et le plus longtemps sont les matières qui renferment des coccus de moyenne grandeur, coordonnés en petites chaînes, comme on trouve dans les exsudats inflammatoires de la cavité abdominale dans la fièvre puerpérale. La marche ultérieure delà kératite est indépendante de la rapidité de la prolifération, de la variété etde la mobilité des éléments parasitaires, mais elle dépend de la nature de la matière inoculée. La réaction la plus violente a été observée après l'inoculation de l'eau putréfiée, de lambeau, de tissus nécrosés, de bouillie de gangrène nosocomiale, et: enfin de pus acide. Lorsqu'on inocule le dépôt fibrineux d'une plaie granuleuse présentant la même quantité et la même forme de parasites, mais offrant des états morbides différents, le caractère de l'ulcère cornéen est habituellement en rapport avec celui de ces inflammations.

C'est ainsi que des inoculations de plaies érysipélateuses provoquent de? processus progressifs à marche ambulante et la kératite àhypopion, tandis que des inoculations de pus provenant de plaies ordinaires déterminent sur la cornée une réaction plus ou moins faible et même nulle. Enfin en faisant plusieurs séries d'inoculations successives de la sécrétion d'un

ulcère contenant des co.'îcus recueillis sur un œil malade et transportés sur des yeux sains, il a constaté de la quatrième à la sixième génération un épuisement complet de la virulence.

Par les observations précédentes, il est donc établi que l'inoculation de matières septiques produit une kératite grave et que cette kératite présente une ressemblance parfaite avec Tuleus corne serpensae de l'homme. Il reste à voir la part qui revient dans ces accidents aux bactéries, au liquide ou à la matière organique qui leur sert de véhicule. C'est Stromeyer de Gœttingue qui s'est chargé de résoudre ce problème (Neueuntersuchungen ûber die Umpfkeratitis-Arch. f. optht. 1. XXfl — Revue des sciences médicales, n" 19).

Deux méthodes d'expérimentation pouvaient être adoptées. Il fallait faire usage ou bien d'une matière septique, débarrassée de bactéries, ou bien se servir de bactéries contenues dans un liquide n'ayant aucune propri< té infectieuse. Comme le prouvent les expériences de M. Pasteur, la première méthode présente des difficultés insurmontables. Stromeyer a appliqué la seconde. Voici comment il y est parvenu.

On sait qu'en plaçant une certaine quantité de champignons microscopiques dans un liquide ammoniacal, qui leur fournit de l'azote, et contenant une substance organique qui leur cède du charbon, ils se reproduisent et pullulent avec une extrême facilité. Partant de ce principe, il s'est servi d'une solution composée de phosphate de chaux de sulfate de magnésie, d'acétate d'ammoniaque dans laquelle il a mis quelques gouttes d'un liquide contenant des bactéries. Ces infusoires en engendrèrent alors de nouveaux avec une fécondité extraordinaire, tant qu'il resta dans le liquide des matériaux nutritifs. Il transporta une goutte du nouveau liquide renfermant des bactéries de génération nouvelle dans une solution identique. De nouvelles bactéries se développèrent, eten continuant ainsi, il crut

être arrivé à obtenir des bactéries dans un liquide générateur essentiellement diûérent de celui qui les renfermait d'abord et n'ayant plus de propriétés nocives. Avec ce liquide, il fit des inoculations dans la cornée de lapins, et comparant les résultats obtenus avec ceux que donnent les inoculations septiques, il se croit autorisé à poser les conclusions suivantes :

L'inoculation dans la cornée de simples bactéries obtenues artificiellement par le procédé précédent provoque les mêmes symptômes que l'inoculation de matières septiques.

La kératite provoquée par les bactéries seules diffère pourtant en ce sens qu'au bout d'un certain temps les accidents inflammatoircîs rétrocèdent d'eux-mêmes, et qu'il est fort rare de voir la cornée se détruire en entier.

L'introduction de bactéries obtenues artificiellement dans la chambre antérieure donne naissance à une iritis plastique, adhésive, qui ne diffère en rien de celle qui survient après rino-culation de la cornée par les mêmes substances.

Le liquide nourricier qui seit à la procréation des bactéries, quand il ne renferme pas ces infusoires, ne provoque qu'une réaction insignifiante, qu'on l'injecte dans la cornée ou dans la chambre antérieure.

La chaleur fait perdre aux bactéries leurs propriétés nocives et l'on peut alors les injecter impunément dans la cornée ou la chambre antérieure.

De l'exposé des expériences précédentes d'Eberlh, Lebert, Frisch, Dolscheukow, Stromeyer, il est permis de conclure :

1° L'inoculation dans la cornée des animaux de substances putrides déterminent l'apparition de symptômes graves (Eberlh, Lebert, Frisch, Stromeyer).

2° Cette kératite artificielle, par ses symptômes locaux aussi bien que par sa tendance à se propager aux parties voisines,

offre la plus grande analogie avec la kératite à hypopion, l'ulcus corneae serpens (Eberth, Frisli, Stromeyer).

3' Cependant les résultats des inoculations dépendent de trois conditions : individualité des animaux en expériences, mode d'inoculation et matières inoculées (Dolschenkow).

4» L'extension des parasites ne se fait pas par des changements de lieux actifs, mais par un mouvement d'accroissement, par des déplacements résultant de l'augmentation en masse des organismes nouveaux. Parfois on n'observe que l'irritation mécanique, tandis que dans les cas graves, on a affaire à l'accroissement considérable des parasites (Frisch).

5" La part principale dans les phénomènes observés revient aux bactéries, mais les symptômes n'apparaissent au complet que lorsque on a inoculé le liquide septique et les bactéries (Stromeyer).

6° En somme, l'ulcère serpigineux a pour origine une infection locale delà cornée, pouvant s'étendre aux parties profondes de l'œil et amener la perte de cet organe.

7» Dans le traitement de cette affection ori doit avoir eu vue cette infection locale qu'il faut enrayer, et les troubles sympathiques provoqués dans l'œil qu'il est nécessaire de combattre en même temps. Il n'est pas inutile de rappeler à ce propos un des résultats des expériences de Stromeyer, que la chaleur fait perdre aux bactéries leurs propriétés nocives.

Traitement, — Le traitement de l'ulcère serpigineux de la cornée n'a donné que de mauvais résultats, jusqu'au moment où Sœmish a fait connaître et apprécier le sien.

Il le divise en traitement préventif et traitement curatif qui peut être médical on chirurgical.

Dans le traitement préventif, Sœmish a surtout en vue les affections des voies lacrymales, il insiste sur la nécessité de combattre les dacryocystites et conseille dans ce but de laver,

modifier lesac avec des astringents et des caustiques. Il recommande de ne jamais tenter une opération sur les yeux d'un malade atteint d'inflammations chroniques des voies lacrymales.

Quant aux moyens curatifs, il les divise en deux grandes classes, suivant qu'on intervient chirurgicalement ou non. Le traitement médical consiste dans l'emploi de l'atropine, de la chaleur humide (de Graefe, Arch. f. optht. Yl 2. p. 132), du bandeau compressif (de Graefe,-Arch.f. optht. IX). de Graef recommande aussi des instillations d'eau chlorée (Arch. fûr Opth. M 2 p, 205) ou bien l'attouchement de la cornée avec le nitrate d'argent. L'eau chlorée avait d'abord été vantée par Horner, et Grossman (Wien médical Press, n" 46-47) a rapporté des succès obtenus par cette méthode, qu'il regarde comme un bon moyen antiseptique. Schiss, partant des mêmes idées, apprend que depuis longtemps il emploie dans toutes les extractions de cristallins la méthode de Lister modifiée, et s'en déclare très-satisfait. Sur 37 cas, il n'aurait eu qu'une suppuration de la cornée.

Le traitement chirurgical consiste dans l'emploi de la paracentèse marginale, de l'iridectomie (de Graefe, Arch. f. OphthlY, 2) ou bien dans la fente du fond de l'ulcère en tenant la plaie ouverte pendant quelque temps (Sœmish, das Ulcus corncÊe serpens, Bonn 1870). Je m'arrêterai un instant à la pratique de ce dernier auteur, car par ses succès enregistrés tous les jours, elle a attiré l'attention des chirurgiens.

Lorsque le processus est de date récente, que l'ulcère est limité, qu'il y ait ou non hypopion, qu'il n'existe aucune tendance à s'étendre, il faut se borner pendant quelques jours à l'atropine; elle enraye parfois définitivement la maladie surtout chez les jeunes sujets. Lorsqu'on est convaincu de l'insuffisance de l'atropine seule, que l'ulcère ne s'est pas très étendu,

et que les phénomènes réactionnels ne sont pas très-violents on peut essayer d'ajouter la chaleur humide (compresses trempées dans l'eau à 30 degr. Réaumur et appliquées sur l'œil), ou bien le bandeau compressif. Ce dernier toutefois serait contreindiqué s'il existait une maladie des voies lacrymales. Au bout de 48 heures de ce traitement, on doit voir le processus s'arrêter. S'il n'en est pas ainsi, il faut laisser ce traitement et recourir à une opération.

La meilleure pour Sœmish consiste à fendre lè fond de l'ulcère dans toute sa largeur et à tenir la plaie ouverte, en inlroduisant tous les jours un stylet mousse jusqu'à ce que l'ulcère commence à se cicatriser. Sœ nish la pratique depuis 8 ans, dans Sdclii'ique de Bonn, et ses succès la lui font recommander comme étant le traitement le plus sur. Pour lui le retard de l'interventionest plus nuisible que son emploi ne le serait au cas où l'on pourrait arriver sans elle à la guérison. Il faut même (•pérer lorsqu'on espère sauver seulement une petite portion de cornée.

Yoici quel est son manuel opératoire. Après avoir fixé l'œil et écarté les paupières, on coupe l'ulcère en son milieu, en ayant soin que la ponction et la contre-ponction portent sur des tissus sains, et par conséquent soient eu dehors de l'ulcère. Immédiatement on remarque la coagulation de l'humeur aqueuse qui s'est échappé et apparaît comme une masse grumeleuse dans le sac conjonctival. Il faut ensuite nettoyer la plaie, instiller de l'atropine, placer un bandage compressif et laisser le malade dans le repos horizontal. Au bout de quelques heures, on rouvre l'abcès et l'on remet de l'atropine. On remarque bientôt que l'humeur aqueuse perd sa propension à se coaguler, que le contenu de la chambre antérieure s'éclaircit et que les opacités disparaissent. Il faut rouvrir la plaie jusqu'à ce que la cicatrisation s'établisse, c'est-à-dire jusqu'à

ce que les derniers points jaunes aient disparu, et que le fond de l'ulcère ne présente plus de débris de tissu mortifié. Cette opération se répèle ordinairement 6 à7 fois, mais on a été parfois obligé delà pratiquer jusqu'à 20 fois sur le même malade. Pendant le sfade de réparation, il faudra employer des excitants et continuer l'atropine.

Tel est en résumé le traitement de Sœmish, traitement qui depuis quelques années est entré dans la thérapputique oculaire et qui, par ses beureux résultats, mérite parfaitement cet honneur. En l'appliquant, l'auteur s'est proposé deux buts principaux : diminuer par l'ouverture de la chambre antérieure la pression intra-oculaire qui joue un si grand rôle dans les affections intra-oculaires, puis détruire les principes virulents par des lavages avec des liquidés antiseptiques. Cependant ne pourrait-on pas lui faire un reproche? En vidant subitement la chambre antérieure on supprime brusquement la tension ; l'iris est propulsé en avant ; or, Tiris étant le plus souvent altéré et enflammé, n'a-t-on pas à craindre de le voir faire hernie, adhérer et se souder à la plaie faite? On aurait alors une complication difficile à guérir, très-dangereuse pour l'avenir, en raison des lésions qui peuvent survenir du côté du corps cihaire, de la rétine, de la choroïde et du corps vitré. Il est vrai qu'en apportant à la face postérieure une membrane vasculaire, on pput favoriser la réparation par la production de vaisseaux; mais n'est-ce pas acheter cet avantage au prix de trop grands dangers?

Par analogie, en regardant l'ulcère serpigineux comme une infection locale de la cornée, M. Gayet a eu l'idée d'opposer à celte atïection le fer rouge, et même de combiner dans certains cas son emploi avec la paracentèse marginale. Les idées théoriques sont en efi-et favorables. Par le fer rouge, dont l'action

est prompte, énergique etlimitable, dont les suites sont sim- Passerat, «

pies et non accompagnées d'inflatnmation, on détruit les principes septiques, on modifie les tissus atteints, on les tranforme en une plaie simple. D'un autre côté la parencentfîse marginale diminue la tension intra-oculaire, et l'on évite les inconvénients d'une grande incision centrale, hernie, adhérence de 1 iris. N'est-ce pas dans le même but que le ter rouge a été employé dans le cas de plaies virulentes? On se propose alors de détruire et de modifier les parties infiltrées de virus ou de venins, et de prévenir les accidents consécutifs à leur absorption. Que l'on se rappelle les bons résultats donnés par la cautérisalicm ignée dans le cas de piqûres anatomiques, pustules malignes, rage, morve, farcin, morsures de serpent, etc.

Frappé de la facilité qu'on avait de provoquer une kératite serpigineuse chez les animaux, j'ai cherché quel serait le résultat de celte méthode appliquée contre un ulcère artificiel. Les nombreuses expériences que ]'ai tentées à cette occasion ont confirmé les résultats queFrisch, Dolschenkow, Stromeyer, Lebert avaient déjà observés et que j'ai cités plus haut. Je me permettrai de rapporter deux expériences faites sur le même lapin, les deux cornées ayant été inoculées de la même manière au même moment, avec le même pus provenant d'une résection du coude.

OEil droit^ pas d'intervention. ~ Six heures après l'inoculation, mucosités abondantes sur les paupières qui sont collées . En les entrouvrant, on trouve l'œil rouge, au point inoculé, trouble, épais et blanc jaunâtre, hypérémie légère, et commencement d'oedème de la conjonctive oculaire et surtout palpébrale supérieure.

Dix-huit heures après, la plaque jaunâtre a augmenté d'étendue, out autour trouble nuageux, hypopion de 4 millimètre de hauteur; l'iris présente des points blanchâtres parsemés sur sa surface, plus nombreux à la partie inférieure; suppuration abondante.

Vingt-quatre heures après, le point inoculé est transformé en un ulcère jaunâtre; tout autour le trouble est intense, il s'étend de plus en plus, occupant presque toute la cornée. Hypopion de 3 millimclres à peu près. Les taches blanchâtres sur l'iris augmentent de nombre et d'étendue.

Trente-six heures après, l'ulcère a encore augmenté, il est couvert par une masse jaunâtre adhérente ; en passant les paupières sur l'oeil, on enlève les produits mucotiques et on observe une ulcération aafractueuse présentant des points jaunâtres. Les bords sont infiltrés et le trouble périphérique plus mlense ; l'hypopion augmente de hauteur, chémosis marqué.

"2' jour. L'hypopion a 4 millimètres de hauteur. Le trouble de la cornée est plus mtense, l'ulcère est plus grand, un amas blanc jaunâtre pulpeux le recouvre et est assez adhérent, on dirait un bourgeon ; tout autour l'infiltration est considérable ; réaction marquée.

H* jour. Hypopion de même hauteur, à l'endroit inoculé, saillie plus forte, formée par une masse blanc jaunâtre pulpeuse. En l'enlevant, on s'aperçoit quel'iris fait hernie, et que l'humeur aqueuse filtre tout autour de la cornée, pnncipalement en face du point inoculé et de l'hypopion, zone rougeâtre formée par des vaisseaux.

4« jour. Les vaisseaux ont augmenté de nombre. Saillie plus marquée de 1 iris, la cornée est toujours trouble. Les bords de l'ulcère présentent encore des points jaunâtres. L'hypopion est presque couvert par les vaisseaux.

5» jour. Rien de particulier, si ce n'est que les points jauâtres ont dis paru.

6e jour. L'hypopion a disparu sou? les vaisseaux. L'endroit où l'iris fait hernie se cicatrise. Le trouble cornéen existe toujours.

1S« jour. L'animal est sacrifié. L'œil est toujours enflammé. Leucome occupant la moitié supérieure de la cornée. La partie inférieure est encore un peu trouble, pupille déformée; adhérence de l'iris ; l'œil est un oeu aplati. ^

OEU gauche, traité par le fer rouge. - Quatre heures après l'inoculation au point inoculé trouble épais et blanc avec petite éminence blanc iaul nàtre de la grosseur d'une tête d'épingle, mucosités palpébrales.

Huit heures après, paupières collées par mucosités. En les ouvrant on Yoit s'écouler un liquide puriforme, au point cautérisé, masse blanc jaunâtre. Le trouble périphérique a augmenté. Hypopion de 1 millimètre de hauteur. Hyperémie de la conjonctive. Léger chémosis.

On pratique une cautérisation énergique de tout l'ulcère avec l'aiguille de bas rougie à blanc. Après oa observe une large eschare blanchâtre, k fond noirâtre, à bords soulevés, dont l'étendue comprend toutes les parties jaunâtres.

Trois heures après la cautérisation. Le trouble périphérique n'a pas augmente. Il y a peu de réaction; l'hypopion est resté stationnaire

Cinq heures après. Réaction peu marquée, l'hypopion n'a pas augmenté Les bords de l'i lcère paraissent un peu jaunâtres dans quelques pointa,' Nouvelles cautérisations avec l'aiguille.

Le jour suivant, (jas de réaction ; l'hypopioii est slationnaire. La cornée présente toujours une légère opalescence; l'eschare n'est pas tombée; elle recouvre toute la plaie, dont les bords ne sont pas infiltrés. L'ceil semblant un peu plus dur que d'habitude on pratique une paracentèse marginale..

'i" jour. — L'h;y|)opion a disparu. L'opalescence de la cornée persiste. L'ulcère ne présente plus de tendance à s'étendre. La piqûre fdite pour la ponction ne se fait remarquer que par un léger trouble ; eu Tace de point inoculé et cautérisé, sur le bord cornéen, zone rouge formée par des vaisseaux.

3' jour. Pas de changement notable. La place de la cautérisation se dé- ■terge. On y voit arriver de nombreux vaisseaux. Noiivelle paracentèse m:irginale.

4» jour. — Les vaisseaux ont encore augmenté. Le trouble opalescent de la cornée qui avait persisté jusqu'à présent commence à diminuer en bas.

6« jour. Le trouble cornéen est stationnaire, plus de traces de l'hypopion. La plaie se cicatrise, -l'escbare est tombée.

7' jour. Le trouble de la cornée diminue. Pas de réaction.

9« jour. Le trouble de la cornée a presque disparu. La cornée a repris sa transparence partout à l'exception du point inoculé et cautérisé.

■li' jour. La cicatrisation est complète. La cornée a repris son poli. Leucome an point cautérisé, l'iris n'est pas adhérent, et se contracte parr faitement. L'œil n'est pas enflammé.

J'ai aussi des notes sur d'autres expériences analogues. Mais les deux observations que je viens de citer suffisent pour montrer que la cautérisation ignée peut rendre des services dans le traitement des ulcères serpigineux de la cornée. Est-ce à dire qu'il faudra la substituer toujours au traitement de Sœmish? Je ne le crois pas. Dans les ulcères larges, profonds, envahissant presque toute la cornée, il faudra toujours, ainsi que le professe M. Gayet, recourir à l'incision de Sœmish. Mais dans certains cas, principalement dans ceux qui sont relativement récents, d'une étendue moyenne, le fer rouge employé d'une manière énergique rendra des services, sera même préférable au traitement du professeur de Bonn, comme le prouvent les observations suivantes recueillies dans le service de mon savant maître.

Joseph nibet, cnltivalour âgé de -'lO ans, né k Sainte-Marie d'AIvey (Si\nip), eriire à l'Ilôtel-Dieu, salle Sainl-Sacerdos n» service de M. Gaj'et.

Pas de maladie d'ypux aniérieure. En moissonnant, il y a IS jours, un épi de blé lui a frappé l'œil gauche en dedans, et un peu en dessous de la partie centrale de la cornée; pas de soins consécutifs, venant à souffrir beaucoup, il entre à l'hôpital dans l'état suivant : Le point frappé par l'épi se reconnaît à une dépression; il a été le point de départ d'une ulcératioa qui a envahi les lames de la cornée, sous forme de croisfant à concavité supérieure dont l'extrémité interne aurait le point blessé comme point de départ. L'ulcère est tapissé par un exsudât purulent plastique; riea dans la chambre antérieure; douleurs péri-orbitaires intenses, marquées surtout pendant la nuit. Photophobie, l'iris contracté ne se laisse pas dilater par l'atropine.

Le 16 août. — Le fond de l'ulcère est nettoyé avec la pointe d'un couteau de Bowmann et touché avec Peau chlorée. Cette opération a été répétée jusqu'aux premiers jours de septembre, enrayant avec peine les progrès de l'ulcère et de la suppuration. A ce moment, il se fait une poussée qui envahit complètement la partie centrale de la cornée et s'avance vers la la partie supérieure. L'abcès était franchement déclaré et sa marche envahissante semblait le diriger surtout vers la partie supérieure. En ce point saillie d'un blanc jaune-paille, en même temps douleurs considérables.

Le 5 septembre. Le point blanc jaunâtre est cautérisé avec un stylet rougi à la lampe à alcool. La brûlure est douloureuse mais le malade est soulagé pour le reste de la journée.

Le 6. L'endroit cautérisé est indiqué par une facette dont le fond est grisâire, mais dont les bords ont encore une teinte jaune-paille. Nouvelle cautérisation faite à côté de la première, même effet.

Le 7. Trois cautérisations du côlé supéro-externe.

Le 15. Depuis les dernières cautérisations la transformation de l'ulcère n'a pas cessé un instant de se faire. Le bourrelet jaunâtre saillant s'est affaissé, et a pris une teinte grise.

Le 21. Toute la partie autrefois abcédée de la cornée, a une coloration, uniforme grise. On reconnaît encore les trois points cautérisés sous forme de petites facettes.

La pupille commence à se laisser voir à la partie supérieure, mais l'iris ne se dilate pas encore.

Le 10 octobre. La cornée a repris sa courbure normale et son poli. A son centre on voit une petite facette qui indique un des points cautérisés. Les autres n'ont pas laissé de trace. Dans tout le tiers supérieur la cornée « sa transparence normale. Dans les deux tiers inférieurs, opaci'.é grisâtre

qui va on diminuant de la phériphérie au centre. La chambre antérieure est un peu rélrécio par la projection de l'iris en avant. Pas d'adiiérence de celle membrane. Au point de vue fonctionnel, la vue est encore un peu trouble. Un peu de larmoiement et de photophobie ; plus de douleurs. Le malade demande à sortir, se trouvant assez amélioré.

C/awrfe C/ai'ier, tailleur d'habit, 50 ans, entre dans la salle Saint-Sacerdos, no 46, service de M. Gayet le 24 août 1876.

Il y a trois semaines, le malade dont les antécédents n'offrent rien de particulier s'est piqué la cornée gauche nn peu en dehors de la partie central, avec un épi de blé, jusqu'à présent pas de soins ; iL s'est formé lentement sans grande souffrance un ulcère qui le force à entrer à l'Hôtel-Dieii.

Tous les deux tiers inférieurs de la cornée sont infiltrés de produits blancs laiteux, de consistance pulpeuse. En même temps gonflement des lames coraéennes. La chambre antérieure contient du pus dans sa partie inférieure : quelques douleurs péri-orbitaires.

Le '25 août. L'abcès est ouvert, gratté avec la pointe d'un stylet de Bowman, puis touché avec l'eau chlorée. Ce traitement est continué pendant huit jours en l'absence de M. Gayet. L'amélioration ne se montre pas, au contraire la consistance de la cornée devient de plus en plus pulpeuse.

7 septembre. Gaulérisalion au fer rouge ; à dater de ce jour l'ulcère s'affaisse, perd la coloration jaunâtre pour devenir grisâtre ; il se vascularise et la cicatrisation s'opère sans adhérence irienne.

Le 16. Sortie du malade. Leucome cornéen en voie de résorption. Pas d'adhérence irienne.

25 novembre. Le malade revient se montrer, le leucome est complètement formé, il n'empêche pas la vision de ce côté. Légère conjonctivite palpébrale, pas de douleur; la pupille se contracte parfaitement.

J.-B. Duriat, cultivateur, âgé de 57 ans, né à Beyron (Ain), entre à l'Hôlel-Dieu, salle Saint-Sacerdos, service de M. Gayet le 13 août 1876. 11 y a 3 jours il s'est piqué l'œil avec un épi de blé, et à l'endroit de la piqûre il s'est formé un abcès de volume d'une tête d'épingle. Rien à la région péri-orbitaire, rougeur et injection de ia conjonctive, de l'œil gauche, à la partie centrale de la cornée, opacité d'un blanc laiteux, pupille contractée, léger hypnpion, pholophobie, douleurs.

13 août. Incision' rie l'abcès, qui est ensuite louché avec l'eau chlorée. Celle opération répétée pendant trois jours provoque chez le malade, une névra'gie trifaciale intense.

Le 18. On applique trois pointes de feu sur la partie moyenne de la cornée avec l'aiguille de bas rougie à la lampe à alcool.

Le 19. Le points cautérisés ne présentent pas de facette. La cornée à perdu sa coloration jaune-paiile pour en prendre une plus franchement grise.

Le 30. L'ulcère moule vers la partie supérieure de la cornée, et forme dans sa marche un bourrelet saillant : cautérisation dans ce point.

Le M. Un tiers supérieur de la cornée reste seul intact. Toujours bourrelet. Nouvelle cautérisation.

Le 29. L'ulcère est enrayé. La transformation grisâtre des produits purulents se fait surtout à la partie inférieure, à la partie supérieure on observe toujours un petit bourrelet blanc: cautérisation en ce point.

7 septembre. La cornée est guérie, une infiltration grisâtre en occupe tous les deux tiers inférieurs.

Le 11. Toute la portion occupée par l'ulcère est grisâtre, sauf pourtant à la partie inférieure, oii Ton voit un point de la grosseur de la tête d'une épingle, superficiel qui tend à la guérison.

7 octobre. Sortie du malade, plus de névralgie; l'œil est un peu douloureux à la pression ; léger larmoiement. Leucome occupant les deux tiers inférieurs de la cornée. Dans le tiers supérieur la cornée est libre, transparente. Derrière, ou voit la chambre antérieure un peu diminuée, mais sans synéchies.

2 janvier 1877. Le malade revient pour une fistule lacrymale : du côté de l'œil cautérisé, on trouve les paupières rouges, un large leucome central de la cornée sans adhérence de l'iris ; la chambre antérieure est diminuée. Le malade peut voir par la partie supérieure de la cornée.

Marie Labasse, 37 ans, dévideuse, entre le 19 août 1876, dans la salle Ste-Margu^rite.

Fréquentes ophthalmies dans le jeune âge. Elle aurait eu des leucomesqui auraient disparu aujourd'hui. Depuis sensibilité excessive des yeux. 11 y a trois semaines, sans causes déterminantes bien appréciables, la malade a été prise d'une afl'eciion qui s'est localisée sur l'œil gauche. Au début, rougeur, larmoiement, sensation du gravier; pas d'amélioration malgré les traitements employés. Une tache apparaît sur la cornée, forçant la malade à entrer à l'Hôtel-Dieu.

La malade se plaint de douleurs périorbitaires intenses à gauche, marquées surtout pendant la nuit; les paupières de ce côté sont rouges,'tuinéfiécs, la conjonctive bulbaire est rouge, léger chémosis sur le cornée, à la partie inféro-nnédiane entre les lames de la cornée, collection purulerite en traui de seformer: ramollissement de la membrane mais sans perforation; pas d'hypopion. Du côté droit on observe un peu d'inflammation.

26 août. Après quelques jours de traitement, voyant l'état de l'œil empirer M. Gayet pratique une cautérisation de l'abcès au fer rcuge.

27 août. Pas d'amélioration notable, l'état est stationnaire.

28 août, L'améiioraiion se déclare, l'abcès est aflaissô. Légère cautérisation.

4 septembre. L'abcès se déterge. On voit arriver des vaisseaux. 15 septembre. Le malade sort guérie avec un leucome. Marie Julliard, 41 ans, cultivatrice, entre dans la salle Ste-Marguerite, le 4 juin 1877.

, Bonne santé habituelle. Il y a 24 ans, elle perdit l'œil gauche dans des vircoustances qu'elle ne peut préciser, probablement à la suite d'un abcès de Id cornée. Depuis 15 jours, l'œil droit est devenu douloureux sans cause. On vit apparaître une tâche blanche. Depuis, diminution proi^ressive de la vue qui est actuellement nulle.

4 juin. La cornée présente à son centre un abcès, occupant toutes les couches externes de la membrane, avec large hy|iopion, pupille nette, chambre antérieure conservée. Iris moyennement dilaté. Incision deSœmish sans difQculté.

5 juin. L'abcès ne s'est pas agrandi. 11 est constitué par une zone centrale brunâtre, comme granuk use autour de laquelle se montre la dégénérescence mucotique. Chambre antérieure diminuée; après détersion de l'abcès, on aperçoit une l'usée en bas. Cautérisation ignée.

6 juin. Détersion prononcée de la plaie; les parties dégénérées n'existent plus. Pas de hernie de Tiris. Un cautère.

7 juin. Détersion plus grande. Les bords ne sont ni gonflés, ni diffus comme au début. Un seul point inférieurementest un peu gris. Application d'un petitcautère.

9 juin. La détersion a bien marché. Nouvelle cautérisation.

11 juin. Sous la simple pression d'un pinceau imbibé d'eau chlorée, la chambre antérieure s'est vidée. Un petit liseré de sang s'est montré.

12 Juin. Bon état local.

44 juin. On remarque sur l'ulcère quatre petits points blanchâtres, que l'on cautérise à l'aiguille. Pas de douleurs. 15 juin. On voit arriver des vaisseaux.

2 juillet. L'ulcère se cicatrise très-bien. Légère conjonctivite ; pas de synéchie antérieure.

Antoinette Simeau, 66 ans, tisseuse, entre dans la salle Ste-Marguerite, le 4 juin 1877.

Elle fait remonter le début de son aflection à 15 jours. En triant l'herbe dans les blés, elle aurait été piquée à l'œil par un épi, ou par une autre plante. A la suite, douleurs, photophobie, sensation de gravier, et bientôt perte partielle de la vision du côté gauche.

A son entrée, abcès, occupant le quart inféro-externe de la cornée pré-

sentant au centre la déo;énéresceiice raucotique, et sur les bords la dégénérescence purulente, ouverture de l'abcès par le procédé de Sœmisli, puis occlusion.

ojuin. On pratique plusieurs cautérisations avec l'aiguille sur l'abcès, excepté sur un bourgeon central vasculaire et communiquant avec l'iris qui est soigneusement évité.

6 juin. La surface de l'abcès s'^st complètement détergé; sauf en deux, points en bas, on l'on voit encore des parties blanchâtres suspectées. Au centre on aperçoit ua point qui semble être l'iris. Trois applications du cautère en évitant avec soin l'iris.

7 juin. On fait disparaître avec les ciseaux la petite hernie de l'iris; occlusion. La délersion paraissant suffisante, on ne cautérise pas.

9 juin. Deux points ne sont pas satisfaisants, on les cautérise, puis lavage à Teau chlorée.

11 juin. Détersion pas absolument complète. Encore un point escharotique qui ne présente cependant pas un aspect assez mauvais pour être cautérisé. il juin. Bon état.

15 juin. Un point suspect en bas, cautérisation, puis lavage à l'eau chlorée.

25 juin. Le malade sort de l'hôpital, sa vision est assez bonne. Elle présente sur la cornée une ulcération en voie de guérison ; les vaisseaux arrivent de tous côtés. Pas de synéchie antérieure.

Mariette Choir ier, 44 ans, cultivatrice, entre dans la salle Ste-Marguérile, 'e 6 juin 1877.1

Abcès de la cornée remontant % quinze jours, survenu sans cause appré- ;:iable. Les douleurs névralgiques et la diminution de la vue amènent la malade à l'hôpital.

On observe de la rougeur de la conjonctive; sur le centre de la cornée gauche, un abcès de forme sémi-lunaire, à bords nets mais jaunâires. Iris contracté. On pratique sur-le-champ l'incision de Sremish.

7 juin. Un peu d'hypopion; les bords de l'abcès restant toujours jaunes on fait une application de cinq pointes de feu.

9 juin. Toujours un peu d'hypopion. Cautérisation nouvelle.

11 juin. Encore un peu d'hypopion, la cornée reste un peu tomenteuse; plus de douleurs.

12 juin. Lavage à l'eau chlorée.

14 juin. Détersion complète. Les vaisseaux arrivent de tous côtés. 19 juin. L'état local s'améliore de jour en jour.

2 juillet. On observe une synéchie capsulaire, mais point de synéchie antérieure.

Victoire Bruchon. 64 ans, cultivatrice, entre le 18 juin 4877, salle Sle- Marf-Mieriie.

Il y a 18 jo'irs en sarclant du blé. elle a senti deux fois qu'elle se piquait l'œil. Elle ne s'en preoci-.upa nullement. Quand les grandes clialeurs arrivèrent, elle a ï^enti, dii-eile, sur l'œil une perle qui est l'abcès actuel. Elle appliqua un traitfuient empirique ridicule.

A s'ui entrée, conjonciivite et sclérile, léger chémosis ; la cornée droite a perdu sa transparence à son pourtour; l'abcès de forme ovale transversalement occupe le centre de la cornée, ne laissant voir que la partie supérieure de la |)upille; hypopion, cliambre anléiieure distendue, iris terne. Cautérisation à l'aiguille, con^istant dans l'application de &ix pointes de feu disposées circulairement. Une pointe appliquée au centre de l'abcès détermine l'ouverture de la chambre antérieure qui se vide.

19 juin. L'état local s'est amélioré, encore un peu d'hypopion. La pupille se dilate un peu. Cautérisation, !«uivie de lavage à l'eau chlorée.

juin. Il reste un petit point central jaune que l'on louche légèrement. Le reste va bien.

, 23 juin. Detersion presque complète; lavage à l'eau chlorée.

Sortie dans les derniers jours de juin, il s'est formé un leucome, qui permet encore la \ision. Il existe une syiiéchie antérieure à la partie inférieure formée avant 1 intervention, car à la partie supérieure la chambre antérieure subsiste intacte.

. Cusset Guillaume, 64 ans, cultivateur, entre le 21 juin 1877, à l'Hôtel- Dieu.

Début il y a un mois et demi par un traumatisme (ea piochant la terre). Peu de jours après l'accident, une tache se montre vers le centre de la cornée droite ; il y eut de la rougeur de l'œil, et la vue disparut complètement.

A son entrée, tuméfaction des paupières, un peu d'ectropion, douleurs périoibitaires ; l'abcès occupe plus rie la moitié inférieure de la cornée droite, en envoyant un fort prolongement en haut : dégénérescence mucolique, aspect toraenleux. Cautérisation avec l'aiguille. La cautérisation ne provoque pas de douleur; le lavage consécutif à l'eau chlorée est au contraire douloureux. La cautérisation molifie considérablement l'abcès, il a beaucoup diminué d'étendue et a pris la forme d'un triangle à sommet supérieur, et à base supérieure.

22 juin. Nouvelle cautérisation.

23 juin. Les vaisseaux arrivent; cautérisation de quelques points suspects. 25 juin. La situation du malade est bonne et n'inspère plus de crainte.

lorsqu'il reçoit un coup de chapeau dans l'œil. La cornée se perfore et la chambre antérieure se vide, quelques traces d'hémorrhagie.

27 juin. L'abcès est réduit à un espace triangulaire, dans lequel on voit une masse inucotique tirant sur le gris. Au centre, réseau rou?eâtre vasculaire. A l'exlrémilé interne du diamètre oblique la cornée est encore un peu pulpeuse. Cautérisation de ce point.

2 juillet. Au centre de l'abcès e«t une petite masse mucotique, à l'extrémilé interne du diamètre horizontal est un bourgeon sai'lant vasculaire paraissant formé par la hernie de l'iris. L'inflammation périphérique subsiste encore; peu de douleur, conjonctivité légère, l'autre oeil est Sdin.

Alphonse Autie, âgé de 26 ans, menuisier, né à Villelaque de Sallanque (Pyrénées-Orientales), entre àl'Hôtel-DieUjSalle St-Saccrdos, n° 79, service de M. Gayet,le26juni 1876.

11 y a dix ans, le malade fut atteint d'une affection analogue, dit-i!, à celle qu'il a aujourd'hui : à sa suite des taches se si3raient formées sur la cornée. Il y a trois mois, après un refroidissement il éprouve de la cuisson dans l'œil gauche, la conjonctive devint rouge, et il souffrit passablement. Trois semaines après, l'œil droit fut également atteint, elle malade entra à l'hôpital de Valence d'où il sort pour entrer à celui de Lyon.

On n'observe rien de particulier à la région orbiiaire; mais sur la cornée de droite on aperçoit deux petits ulcères du volame d'une tête d'épingle, situés à la partie supéro-exlerne; leurs bords taillés à l'évidoir indiquent la forme profonde. Al'œil gauche, leucome verticalement étendue sur la partie médiane delà cornée, nettement arrêté en dehors et en dedans. La pupille droite est paresseuse et se dilate peu sous l'influence de l'atropine. Douleur périorbitaire, photophobie, larmoiement.

Pendant près de deux mois, l'occlusion ainsi que d'autres traitements sont inutilement tentés pour amener la guérison.

Le 14 août, M. Gayet fait la cautérisation ignée des ulcères avec un stylet rougi à la lampe à alcool. Suites immédiates ordinaires.

16 aoiit. Les ulcères sont un peu infiltrés dans leur fond et sur leurs bords. L'eschare n'est pas tombée.

17 août. L'eschare est tombée. Amélioration marquée dans l'état des ulcères, qui paraissent moins profonds qu'auparavant. La pupille se laisse mieux dilater par l'atropine. Des vaisseaux se montrent.

29 août. L'infiltration des bords est grisâtre : le fond des ulcères se relève de plus en plus.

6 seplemhre. A la sortie du maiade : aux points cautérisés facettes avec infiltration grisâtre, planes, non déprimées. Au poinl de vue fonctionnel, les résultats sont frappants 5 le malade, qui était atteint d'une photophobie si intense qu'il ne pouvait regarder, peut ajourd'hui circuler et aller à la lumière sans le moindre inconvénient : il ne souffre plus.

- flO —

Louis Bazin, âgé de 19 ans, camionneur, entre à l'IIôtel-Dieu, salle St-Sacerdos, n° ^8, le 21 septembre 1870.

Fréquentes affectious oculaires dans l'enfance, toutes les années au printemps, conjonctives à récidives. Ganglions sous-maxillaires engorgés. Celle année, au mois de mai, la conjonctivite annuelle a reparu et persiste encore aujourd'hui. Une blennorrhagie contractée à cette époque par le malade a-t-elle eu de Tinfluence. Depuis le 12 août, photopliobie intense, larmoiement, douleurs périorbitaires. C'est surfout l'œil droit qui est atteii.t. De ce côté, les paupières présentent une surface cutanée rouge et vascularisée, le bord ciliaire un peu gonflé. La conjonctive palpébrale est injectée. Sur la cornée on observe une ulcération large, superficielle à la partie supéroexlerne de la membrane, tout autour infiltrats nombreux. Chambre antérieure libre, iris sain.

22 septembre. Cautérisation superficielle avec une aiguille rougie au feu. Dans la journée, le malade dit avoir beaucoup souffert.

23 septembre. Calme, l'œil n'est pas douloureux, pas de larmoiement.

24 septembre. Le larmoiement reparaît; sensation de gra\ier. 56 septembre. Pas d'amélioration. Nouvelle cautérisation.

1 •"• octobre. Amélioration sensible, le malade peut ouvrir l'œil et regarder.

8 octobre. L'amélioration persiste. On voit arriver des vaisseaux.

15 octobre. Sortie du malade, plus de pholophobie, ni de douleur. Le malade ouvre facilement les yeux, qui sont encore un peu enflaoïmés; leucome sur le lieu de l'ulcère guéri.

DU KÉRATOCONE.

On désigne sous le nom de kératocone une affection de la cornée, caractépisée par une saillie conique et transparente de cette membrane, saillie qui en occupe soit le centre, soit plus rarement un point de la périphérie.

On l'appelle aussi staphylome diaphane, cornée conique, kérectasie conique, cornée en pain de sucre, hyperkératosis, ochlodes, conicilé de la cornée; mais il ne doit pas être confondu avec une autre affection de la cornée caractérisée par une distension parfois considérable de cette membrane, qui prend une forme régulièrement sphérique. Je veux parler du staphylome sphérique ou kératog-lobe, que l'on rattache généralement à une hydropisie de la chambre antérieure.

Le kératocone pavait avoir été observé depuis fort longtemps. On trouve dans le deuxième volume du traité des maladies des yeux de Scarpa (Paris, 1807) une observation du docte ir Ware qui se rapporte certuinement à l'atfection qui nous occupe. « Je ne sais trop, dit-il en terminant, dans quelle classe de maladies des yeux la ranger, et si on peut la rattacher au staphylonie. »

Demours dit qu'il possède des notes relatives à plus de cent cas de cette-espèce, tirés de la pratique de son père et de la sienne propre. Pour lui, cette affection ne demanda pas une intervention chirurgicale active, et il ne lui opposait que la compression. Dans le tome IV de son traité des maladies des yeux, on voit au-dessous d'une gravure, représentant une cornée conique, un bandage particulier destiné à la compression de l'œil.

Williams Adams, en 1817, se basant sur un cas favorable de sa pratique, vante comme traitement l'extraction du cristallin, même lorsque celui-ci n'est pas atteint d'opacité.

Plus tard Weller, dans son traité des maladies des yeux ( 1828), donne une description exacte de cette affection, qu'il désigne sous le nom de propulsion conique de la cornée.

Jusqu'alors les auteurs s'étaient occupés de décrire le kératocone, et n'avaient guère proposé de moyens de traitement actifs. Mais dès ce moment, on voit paraître des travaux sur la pathogénie et la thérapeutique de cette affection, en particulier ceux de Sichel [Bullet. de thérapeut., t. XXII, 1842), qui expose ses idées sur la pathogénie et le traitement de la conicité cornéenne, puis ceux de Bowman (On the conical cornea and its treatment by opération. Ophth. hosp. records, 1859), où il recommande l'iridodesis, que de Wecker simplifie bientôt en lui substituant l'enclavement irien simple; ensuite ceux de Bader (congrès périodique internat, d'ophthalm. tenu à Londres en 1872).

Èn 1868, de Grael'e, qui dix ans auparavant avait proposé l'iridectomie, vante la cautérisation du sommet du cône avec le crayon de nitrate d'argent, pour produire une cicatrice. Enfin, dans ces derniers temps, il faut signaler les travaux nouveaux de Bowman et de M. Abadie.

Avant d'énumérer et de discuter les divers traitem.eiits proposés contre le kératocone, je crois utile de décrire rapidement les symptômes de cette afîection, et d'en rechorcher l'étiologie et la pathogénie. Cette étude permettra de suivre plus facilement les essais des chirurgiens et de comprendre le but qu'ils se sont proposés dans leurs recherches.

SYMPTOMATOLOGIE.

Essentiellement constitué par une saillie conique de la cornée, le kératocone offre une symptomatologie des plus caractéristiques. Les individus qui en sont atteints ne présentent pas seulement la déformation particulière (|ui a valu à cette affection le nom qu'elle porte; mais ils se plaignent de leur vision plus ou moins troublée, aussi faut-il examiner séparément les signes physiques et les troubles fonctionnels.

Signes physiques. — Au début, l'afiection est peu marquée, mais après quelque temps on peut être mis sur la voie du diagnostic, par Texamen des images catoptriques, par l'éclairage oblique et par l'examen opbthalmologique.

Dans la cornée normale, les dimensions d'un objet, qui s'y réfléchit, ont partout la même étendue, pourvu toutefois que l'objet soit partout également éloigné. Mais si la courbure est modifiée, et c'est ce qui arrive dans le kératocone, les dimensions du reflet sont en rapport avec les rayons de nouvelle courbure. Dans le cas présentie reflet ira en s'amincissant, à mesure

qu'il se rapprochera du sommet du cône et permettra de soupçon ner une courbure anormale.

En projetant sous divers incidences la lumière rétléchie par ''ophtbalmoscope, on voit le côté opposé à la partie éclairée du cône se couvrir d'ombre, et l'on p.iurra ainsi découvrir des altérations de courbure qui n'auraient pas été aperçues à la lumière ordinaire.

Dès lors, si l'on examine la papille du nerf optique, on ne la verra pas avec des contours nets.

Mais lorsque l'affection a fait des prog'rès, la seule inspection du profil de I ceil suffit. On aperçoit l'œil terminé en avant par une saillie conique, transparente, à sommet mousse arrondi, et présentant parfois, mais non toujours, une légère opacité nuageuse, et même une ulcération superficielle. Si ou l'examine de face, on constate au centre du cône un reflet de lumière de forme triangulaire et le sommet parait étincelant surtout s'il n'y a pas d'opacité. A l'éclairage oblique, on observe l'agrandissement de la chambre antérieure. Si l'on comprime la cornée à travers les paupières, on remarque fa.cilement que cette membrane est peu résistante, et plie sous le doigt. L'œil semble plus mou que d'ordinaire, ce qui prouverait l'amincissement de la cornée et contredirait l'opinion qui fait dépendre l'affection d'une pression intra-oculaire trop considérable.

Troubles fonctionnels. — Au début, lorsque la saillie cornéenne est peu sensible, les malades se plaignent de ne pas aussi bien voir à distance ; ils sont obligés de rapprocher les objets, et cependant, malgré l'amélioration qu'ils éprouvent alors, lesobjets ne leur apparaissent plus dans leur netteté primitive. Amesure que l'affection progesse, le trouble de la vue à distance augmente; les malades, pourvoir, rapprochent les objets de plus en plus; ils prennent lespositionslesplusbizarres, ils penchent la tète

d'un côté ou de Fauti-e, et instinctivement rapprochent les paupières de manière à laisser passer la lumière suivant la direction la moins défectueuse. Mais ces efforts les fatiguent, une douleur péri-orbitaire se fait sentir, l'œil devient larmoyant, et ils sont obligés de renoncer à toute occupation.

Il est facile de se rendre compte de ces troubles fonctionnels. Par suite de la saillie cornéenne, il se produit un allongement de l'axe antéro-postérieur de l'œil, et, en outre, une anomalie considérable dans la courbure de la cornée : ses divers méridiens changent, et il en résulte des anomalies de réfraction d'autant plus marquées que le cône est plus prononcé. L'allongement de l'axe antero postérieur donne lieu à une myopie acquise, les cônes lumineux n'arrivant plus sur la rétine que suivant des cercles de diffusion.

Mais la myopie , n'est pas le seul trouble oi>servé; autrement, les verres concaves remédieraient complètement à ce défaut de réfraction. Malheureusement Tœil en éprouve d'autres, qui résultent de la différence considérable du pouvoir réfringent, non-seulement des divers méridiens de l'œil, mais encore des divers secteurs de méridiens. En un mot les malades sont atteints d'un astigmatisme irrégulier, et c'est pour remédier à ses effets, qu'on les voit rapprocher leurs paupières, incliner la tète, de manière à amener en tâtonnant au niveau de la fente palpébrale un méridien oculaire dont la réfraction soit moins mauvaise.

Les malades peuvent aussi être gênés par la diplopie, résultant de la différence d'acuité visuelle des deux yeux et du défaut de convergence des deux axes optiques.

Ils peuvent également voir les objets multiples, être atteints d'une véritable polyopie monoculaire. Ce qu'on a expliqué par la présence à la surface de la cornée de petites éminences et de petits creux. Quoique Sichel dise ne les avoir jamais aperçus,

malgré tous les soins qu'il ait apportés à leur recherche, et affirme n'avoir pu trouver un malade affecté de kératocone se plaignant de ce trouble visuel : cependant la plupart des auteurs admettent la possibilité de leur existence.

Quelques malades sont aussi atteints de strabisme. Deux malades observés par A. Bérard présentaient un strabisme divergent : ce qu'on peut expliquer par les efforts qu'ils faisaient instinctivement pour diriger vers les objets extérieurs les parties de la cornée, dont la courbure était normale.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE.

L'élufle des causes de cette singulière afi'ection a toujours donné lieu aux discussions. Cependant, malgré les divergences des auteurs, on possède assez de documents pour arriver à une certitude presque complète sur son étiologie et sa pathogénie, questions très-importantes, car c'est sur elles que reposent les indications du traitement et de l'intervention chirurgicale.

Cette affection s'observe à tous les âges, mais plus fréquemment chez les jeunes sujets, et l'on a remarqué que les femmes y sont plus exposées que les hommes. Le climat semble aussi exercer une certaine influence sur le développement de cette affection : d'après White Gooper, elle est à peu près inconnue dans le nord de l'Allemagne, moins connue dans le nord de l'Angleterre, qu'au sud et à l'est de cette contrée, plus rare en Ecosse qu'en Angleterre où elle est assez commune, ainsi que le reconnaît Bowman .

Quelques auteurs pensent que la cornée conique se rencontre souvent dans la même famille. C'est ainsi que Fano dit l'avoir observée sur plusieurs enfants delà même famille, que Lawrence rapporte dans la Lancette anglaise, t. XI, p. 462, le cas d'une jeune personne de 18 ans, dont les yeux étaient depuis deux ans atteints de kératocone, et dont les frères et sœurs, au nom

bre de trois, avaient la même affection. Geyjendant Bowman, qui a observé beaucoup de ces cas, en a vu très-peu où plus d'un membi-e d'une même famille en était atteint.

Enfin, d'après d'Âmmon, lekératocone coïnciderait avec une forme particulière du crâne, dont les faces latérales seraient aplaties et la voûte plus saillante et rejetée en arrière.

Quant à ses causes proprement dites, les auteurs sont partagés. Pour les uns, le kératocone serait toujours congénital, et, dans ce caSj les deux yeux seraient atteints, mais à un degré différent. Une amaurose, le nystagmus, la cataracte, le strabisme se montrent alors souvent cbcz le nouveau-né atteint de cornée conique.

Pour les autres, il serait toujours acquis ; dans ce cas, un seul œil est ordinairement pris, et il se développe le plus souvent de 15 à 30 ans. Cependant il peut débuter plus tard, c'est ainsi que Bowman la vit commencer à 50 ans.

Si l'on a bien observé les diverses conditions d'âge, de climat, de santé, qui accompagnent le kératocone, et si l'on est assez d'accord sur la valeur de leur action, on est loin de s'entendre | sur sa pathogénie. Pour William Adams, la présence du crisallin aurait une grande influence. Il lui fait jouer un rôle important et conseille fortement son extraction, parce qu'un malade vit beaucoup mieux que d'autres après avoir subi cette opération. Mais il est facile de constater, en réfléchissant aux conditions nouvelles de réfraction provoquées par la conicité, que cette cause ne peut guère être mise en avant.

Pour d'autres, le kératocone est dû à une pression intra-oculaire anomale plus considérable, et c'est pour remédier à cet état qu'on a proposé les ponctions répétées de la chambre antérieure, l'iridectomie, que de Graefe avait employé avec tant de succès contre le glaucome; mais là encore les résultais n'ont pas été heureux : on soulageait bien le malade, mais l'amélio-

ration ne durait pas, et l'aflectioii reparaissait bientôt, ce qu'il est facile de prévoir, si l'on se reporte aux expériences de M. le profess!;ur Gosselin. La cornée, en effet, se laisse facilement, sur le vivant comme sur le cadavre, traverser par les liquides.

Il y a déjà longtemps que ce savant a démontré par des expériences que des liquides solubles et non irritants, mis en contact avec cette membrane, passent dans le torrent circulatoire, non-seulement par les vaisseaux de la conjonctive, mais encore en pénétrant directement dans l'œil, à travers la cornée. Grâce à cette perméabilité, qui est encore aug-mentée par l'amincissement de la cornée, la sortie de l'bumeur aqueuse par exosraose, devient plus facile, et par suite la pression interne se met en équilibre avec la diminution de la résistance de la cornée. La balance se maintient comme dans l'état normal, seulement il s'échappe une plus grande quantité d'humeur aqueuse. Cette opinion est confirmée par les observations suivantes ; on n'a jamais vu la rupture du cône, et les yeux malades sont plus mous que les yeux sains (Bowman).

D'autres auteurs, se fondant sur la présence du trouble nuageux au sommet du cône, ont attribué le kératocone à la présence d'un ancien ulcère. « Il n'est pas vraisemblable, dit Mackenzie, que cette maladie dépende d'une pression exercée par l'humeur aqueuse; il est plus probable qu'elle est un effet de quelque action anormale des vaisseaux nourriciers de la cornée ; je soupçonne qu'elle a quelquefois pour point de départ l'amincissement produit par une cicatrice transparente, ou facette de la cornée. » C'est en adoptant exclusivement cette opinion que quelques auteurs, et en particulier Sichel, ont avancé que toujours la distension cornéenne était due à un ancien ulcère, parce que le sommet du cône présentait toujours et sans exception une petite tache qui indiqueiait unii

perte de substance en cet endroit. « Je ne puis, dit Dfsmarres [Traité des maladies des yeux), partager cette opinion. Quelquefois j'ai constaté la tache, mais d'autres fois j'ai reconnu que la tumeur n'en présentait pas trace. D'ailleurs j'ai vu la tache suivre et jamais procéder l'apparition du staphylome pellucide, et certes rien n'est plus facile à expliquer. La cornée est saillante, elle se termine en pointe conique, la paupière supérieure, dont les mouvements sont continuels, enflamme peu à peu par ses frottements la pointe du staphylome et [détermine la formation d'une tache dont la surface augmente ensuite dans la plupart des cas. Ces mêmes frottements de la paupière sur les staphylomes opaques n'en déterminent-ils pas l'inflammation, et cette inflammation ne va-t-elle pas souvent jusqu'au phlegmon de l'œil. » Du reste, ainsi que le fait remarquer le même auteur, toutes les ulcérations, tous les kératocèles ne sont pas suivis de cette maladie.

Reste enfin la dernière opinion qui parait aujourd'hui soutenue par la plupart des auteurs, et a permis d'établir un traitement efficace. C'est celle qui fait dériver l'affection d'un trouble nutritif particulier inconnu dans son essence, qui enlève à la cornée sa résistance normale.

En effet, nous avons vu qu'on ne pouvait faire jouer qu'un rôle secondaire à l'augmentation delà pression intra-oculaire j qu'on ne pouvait regarder une ulcération ancienne comme son unique point de départ. Enfin les quel((ues notions d'anatomie pathologique qu'on possède sont favorables à cette théorie. Sichel,dans son mémoire de 1842, rapporte la seule dissection faite jusqu'alors; elle fut pratiquée par Jaeger ot Wagtier en 1830, et les résultats sont consignés dans la thèse deSchmidt sur l'hyperkeratosis (Erlangen 1830). Cette dissection porte sur les deux yeux d'un homme de 29 ans, aveugle de naissance, comme un frère et une sœur morts avant lui. On remarquait

sur l'œil droit une cicatrice évident*', supeificielle, non également opaque. La distension de la cornée était presque sphérique et plus forte en bas ; à la face postérieure de la cornée, on apercevait une excavation entourée d'un épais bourrelet. Le centre de la cornée était plus mince que d'ordinaire. Le reste était considérablement épaissi par suite de l'hypertrophie du tissu cornéen proprement dit. La membrane de l'humeur aqueuse était normale et la face postérieure de la cornée ne présentait aucune cicatrice. Quant à la cornée gauche elle présentait une conicité plus prononcée, centrale et légèrement opaque. Celte membrane amincie de moitié environ dans son milieu était un peu épaissie dans sa circonférence.

On trouve encore une dissection faite par Hu'ke (Ophth. hosp. records t. II, p. 134) sur un œil enlevé par Bowman, pour une tumeur de l'orbite. « Le cône que présente la cornée, dit-il, est ti ès-proéminent et borné à la région centrale; le sommet est nébuleux, mais partout ailleurs la transparence est complète. La surface de la cornée est polie, et n'offre pas de facettes. L'humeur aqueuse, l'iris, le cristallin sont à l'état normal. On pratique une section transversale au niveau de l'ora serrata, de façon à enlever l'anneau antérieur delà sélerotique, le procès ciliaire, l'iris et la cornée. On attache à plat sur un morceau de bois au moyen d'épingles la partie enlevée, en appliquant en bas l'iris, et on laisse sécher. On pratique alors plusieurs coupes, que l'on ramollit au moyen de l'acide acétique.

« La portion centrale du cône est beaucoup plus mince que la portion périphérique transparente, cet amincissement commençant à la base du cône, et s'accroissant progressivement vers le sommet, où il atteignait son maximum. Dans ce point la plus grande épaisseur de plusieurs coupes verticales n'avait pas le tiers de la région périphérique. La continuité de la

lame antérieure était restée parfaite, mais sur le cône cette partie était plus mince que partout ailleurs et ridée^ Au-dessous d'elle était un stratum de noyaux nombreux, allongés en forme de b^ton, et au-dessous de cette couche, le tissu lamellaire était remplacé par un réseau de fibres médianes à queues et dans les mailles desquelles existaient des amas de grandes cellules ovales et fusiformes, La structure de la portion transparente périphérique était parfaitement normale et l'on voyait à la base du cône une transition graduelle, entre le tissu sain et le tissu malade. La laine élastique postérieure et l'épithélium tant de la face postérieure que de la face antérieure sont intacts. »

« Les altérations que j^ai décrites, continue Hulke, étaient bornées au tissu lamellaire de la cornée, et à la lame élastique antérieure. La substitution de réseau de fibres et de cellules nuclées aux lamelles régulièies de la cornée, explique la nébulosité du sommet du cône et la propension de cette membane à se laisser distendre.

Traitement.

Si la pathogénie dekératocone a été et est encore très-discutée; si les opinions ont beaucoup varié, on ne doit pas s'étonner de la multiplicité des moyens mis en avant pour le guérir. Chaque chirurgien, en effet, partant de la théorie qui lui souriait davantage, a cherché à combattre et à détruire la cause de kératocone, ou à y remédier par les moyens qui lui semblaient le mieux en rapport avec sa nature. Je passerai successivement en revue les divers procédés proposés, et m'arrêterai de préférence à ceux qui ont pour but de donner plus de résistance à la cornée en créant une cicatrice artificielle.

Je noterai seulement les collyres irritants ou astringents mis en usage pour modifir la nutrition de la cornée, et lui faire reprendre sa courbure normale; les vésicatoires volants, les

évulsifs sur le tube intestinal, qui tous ne procurerait qu'une amélioration passagère, si même elle se montra réellement.

Je me contenterai aussi de rappeler le procédé cle William Adams, qui en se fondant sur l'amélioration marquée, observée chez un malade atteint de kératocone et opéré de la cataracte préconisait l'extraction du cristallin; car si cet auteur dit avoir obtenu quelques succès, Wetch, Lawrence, Textor par la même méthode, n'eurent presque aucun bon résultat, et tous les auteurs réprouvent cette opération.

J'arrive aux divers moyens mis en avant par les chirurgiens et reposant sur des données certaines. Tous ont pour point de départ les enseignements de l'expérience, ou la pathogénie • présumée de l'dfîection. Les uns, remarquant l'amélioration procurée par l'emploi d'appareils optiques, conseillent des lunettes appropriées; les autres, faisant dépendre la conicité de l'augmentation de la pression intra-oculaire, vantent les ponctions de la chambre antérieure, la compression, l'iridectomie, ou ces deux méthodes combinées : d'autres enfin, attribuant la. maladie à une faiblesse de la cornée, cautérisent cette membrane avec le nitrate d'argent. Voyons rapidement ce qu'il faut penser de ces diverses méthodes.

L'idée de combattre le kératocone par des appareils optiques est très-ancienne. White Cooper (résumé dans Revue médicochirurg. de Malgaigne, n" 11, p. 295) dit qu'on a employé les appareils les plus bizarres et les plus variés. John Herschell conseille, dit-il, d'adapter à l'œil une lentille ayant le même pouvoir réfringent que la cornée, et dont la face postérieure soit l'exacte reproduction de ses irrégularités.

Ilull veut qu'on fasse porter un instrument composé de deux lentilles, l'antérieur large et convexe, la postérieure plus petite et biconvexe, c'est-à-dire une lunette de théâtre, Donders a

amélioré la vision, à l'aide d'une lunette sténopéique percée d'un petit trou, ou d'une fente étroite.

Les premiers procédés peuvent réussir, dans quelques cas où le cône est peu marqué et les troubles de réfraction peu considérables. Mais à un degré plus avancé, lorsque l'affection entraîne un astigmatisme irrégulier, il est facile de le comprendre, il est impossible de trouver des verres appropriés.

Par la méthode de llonders, on remédie sans doute à la myopie, mais on diminue le champ visuel, et les objets ne parraissent plus dans leur éclat ordinaire. Toutefois on trouve dans les auteurs beaucoup de cas favorables à cette méthode W.Thompson de Philadelphie (Transact. of the Americ.Ophth" Society, vol. 11, p. 2), H. Rondelack Hewefau (Ophth. hosp Records, vol. Vfll.p. U). En résumé, il faut reconnaitreque si elle ne guérit pas le kératocone, elle est très-utile pour en atténuer les effets sur la vision.

Inspiré par ses avantages, Bowman a cherché (On the conical cornea and its treatement by opérations. Opthh. hosp. Records 1 859, V, IX) à produire sur le diaphragme oculaire lui-même une fente étroite. Dans ce but, il pratique pour le.« cas légers une simple iridodesis, ou enclavement de l'iris en bas, obtenant ainsi une ouverture ovale ou en balcon comme il l'appelle ; et pour les cas graves, une double iridodesis, qui donne à la pupille l'aspect d'une fente verticale ou horizontale. Il préférait la fente verticale parce que les angles en sont cachés par les paupières.

De Weeker a simplifié le procédé en supprimant la ligature du prolapsus irien et en se contentant d'appliquer après l'opération un bandeau compressif. Ce procédé, qui diminue la conicité et la pression intra-oculaire, qui remplace les appareils optiques, a donné de bons résultats entre les mains de Bowman,

Ci'itchett, Poland : mais comme il n'agit pas directement sur la cornée, ce n'est encore qu'un palliatif perfectionné.

Je ferai la rnème observation pour les procédés qui supposent que la pression intra-oculaire est l'unique ou au moins la principale cause du cône. La compression, dont Demours décrit déjà un mode spécial (Atlas des maladies d'yeux), la ponction de la chambre antérieure, surtout combinée avec la compression, produisent des améliorations, ainsi que l'iridectomie pratiquée en haut. Mais de Graefe, qui recommande cette dernière, n'a pas obtenu tous les effets qu'il était en droit d'en attendre, après l'application qu'il en avait fait au glaucome. La saillie cornéenne devient stationnaire, mais reprend bientôt sa marche, et la nouvelle pupille est une cause d'éblouissement pour le malade.

Les succès des précédentes méthodes ont amené les chirurgiens à s'attaquer directement à la cornée. Siebel avait déjà caulérisé le sommet du cône avec le nitrate d'argent. En 1868 de Graefe, se fondant sur les propriétés de toute cicatrice, proposa d'en créer une artificielle qui, en so retractant, diminuerait la courbure exagérée de la cornée. Son procédé opératoire consiste à tailler au sommet du cône un petit lambeau de 2 millimètres d'étendue, puis à l'enlever avec de cif-eaux, en ayant soin de ne pas pénérer dans la chambre antérieure. Deux jours après, il cautérise avec le crayon de nitrate d'argent, dans l'étendue de la perte de substance produite : il renouvelle la cautérisation tous le? trois ou six jours.

Aussitôt qu'il aperçoit un infiltrât d'un jaune pàle, avec injection périkératite légère, il considère l'effet produit comme suffisant et se borne à instiller de l'atropine. Pour prouver les bons résultats de cette méthode seule ou combinée avec les ponctions, il suffit de rappeler les observations consignées dans les tomes 59, 60 des Annales d'oculislique, celles rapportées

dans le Journal d'ophihalmologie, dans la thèse de M. Rativeau (Paris 1873). On lui a cependant reproché d'être douloureuse, délicate à appliquer, et d'amener parfois des accidents.

C'est en partant de la même idée, que Bader, (Congrès oph th. de Londres 1872) excisa le sommet du cône, sans craindre d'entrer dans la chambre antérieure et eut des succès ; que Bowman introduisit le trépan oculaire (loc. cit.). Ce n'était pas la première fois qu'on excisait en pareil cas une portion de la cornée. Midlemore (tom. 1, p. 539) l'avait déjà conseillé: Warlomont avait proposé de tailler sur la circonférence un lambeau en V de 1 à 2 millimètres : et Fario l'avait appliqué dès 1839 (Bullet. délie scienzo medico di Bologne). D.ins le début Bowman enlevait complètement avec le trépan un disque sur le sommet du cône, puis il ét^.blissait un pansement compressif. Plus tard, il ne fit franchir à la tréphine que le tiers de l'épaisseur de la cornée, puis il ponctionnait le centre de la lame et renouvelait la paracentèse à mesure que l'humeur aqueuse se reproduisait.

M. Abadie a perfectionné ce procédé, en le faisant suivre séance tenante d'une iridotomie inférieure, obtenant ainsi une fente étroite qui d'un grand cercle de l'iris remonte se confondre avec la pupille. On réunit ainsi, comme le dit l'auteur, les avantages des delix procédés de Bowman (Note sur un nouveau trait, chirurg. de keratocone, Société de chirurgie.— Hudellet. thèse de Paris 1873).

Dans toutes ces méthodes, l'idée fondamentale est la même, donner plus de résistance à la cornée, diminuer ses courbures anormales, en créant au sommet du c'jiie une cicatrice artificielle. Mais nou? avons vu que ces effets étaient obtenus plus facilement et sans danger par la cautérisation ignée. Pourquoi ne l'utiliserait-on pas, elle aussi ? Ce que nous avousdit piécédemment autorise à croire qu'elle aurait de bons résultats.

M. Gayet l'a essayée, et l'expérience a démontré les avantages de sa méthode. Non-seulement elle est possible, mais elle peut rendre de précieux services, et elle mérite de prendre place à côté des autres moyens dont dispose le chirurgien contre le kératocone.

Lui reprochera-t-on d'être douloureuse? Le malade qui fait le sujet de l'observation a souffert sans doute après l'appUcation de l'aiguille, mais il a déclaré que sa souffrance était supportable; c'était plutôt une gêae qu'une douleur vive, et le repos la faisait disparaître rapidement. Du reste il est facile de chloroformiser la malade comme l'a fait M. Gayet, et cela est prudent lorsque l'on à craindre des mouvements qui pourraient étendre la brûlure.

Lui reprochera-t-on d'être trop énergique? L'action du fer rouge sur la cornée, comme sur les autres parties du corps, est superficielle, et en suivant la mode opératoire qui a été indiqué plus haut, il est difficile de produire der, désordres.

Son manuel opératoire peut avoir quelque chose d'effrayant : le seul mot de fer rouge porté sur l'œil peut faire peur au malade, mais nous le répétons, l'appareil employé peut être facilement dissimulé, et le malade ignorer même le nom du oautrre.

Cette opération laisse, il est vrai, une cicatrice, au milieu de la cornée. Mais ce reproche, on peut l'adresser aux autres méthodes, et même avec plus de raison, si on se reporte aux expériences sur les animaux; car chez un lapin, l'endroit où le fer avait été appliqué même fortement ne se distinguait plus, au bout de deux mois, que par une petite facette transparente :

D'un autre côté, elle présente sur tous des avantages incontestables. Elle ne nécessite pas des appareils spéciaux, difficiles à se procurer et à manier. Elle peut se faire partout, môme au lit du malade.

L'action du fer rouge est aussi très-limitée, tandis que le crayon de nitrate d'argent se dififuse souvent. Elle ne laisse pas comme lui des traces indélébiles, n'imprègne pas les éléments cornéens, et ne forme pas avec eux des dlbuminates.

On n'a pas à craindre les inflammations intenses qui suivent l'emploi du nitrate d'argent et nécessitent toutes les précautions que prenait Guépin de Nantes pour les diminuer et en combattre les conséquences.

Enfin l'application du fer rouge, qui ne s'attaque qu'à la surface de la cornée, ne peut produire des enclavements, des synéchies de l'iris, comme on doit en craindre après l'opération du trépan.

On peut lui reprocher, il est vrai, de ne pas diminuer la pression intra-oculaire, comme les autres procédés. Mais il est facile d'y suppléer, en pratiquant en même temps des paracentèses répétées de la chambre antérieure.

Obs. — Eugène Comte, âgé de '^3 ans, cuisinier, né à Dôle (Jura), séjournant tiabiluellement à Lyon.

Aucun antécédent héréditaire. Personne dans sa famille n'a eu la môme maladie, jamais il n'a eu la vue bonne, mais depuis six ans, sa vue est allée en baissant du côté droit ; auparavant, si l'on s'en tient à son affirmation, il n'a pas eu d'affcdion oculaire, pas de tache sur la cornée. C'est un éroulemenl de Toreille qui l'a fait entrer à l'hôpital, salle Saint-Sacerdos, et non son kéralocone qu'il regarde comme incurable.

A son entrée, le 13 février 1877, il dit ne pas voir de l'œil droit pour se conduire tandis que l'œil gauche est normal sous tons les rapports, on observe à droite un strabisme en dehors assez marqué, la cornée est fortement conique, la base du cone très-large, le cone lui-même transparent. Si on presse l'œil, à travers les paupières, on constate une résistance moins forte du côté atteint que du côté gauche.

Le malade ne peut aniver à lire qu'en fermant l'œil droit, et il incline instinctivement ia tête sur l'épaule droite. Avec l'œil atteint il ne peut distinguer aucun caractère de l'échelle de Snellen, mais avec le trou d'épingle il distingue le n" 18 à 0m.60.

Bonne santé habituelle : cheveux blonds, tempérament mou; son

crâne ne présente pas la conformation sur laquelle d'Ammon a appelé raltenlion.

20 février. Cautérisation du somuitt du cône avec une aiguille de bas rougie à la lampe à alcool, après anesthésie au chloroforuie. Le blépharosldt étant appliqué, on fixe l'œil avec une pince Gxatrice et l'on applique la pointe une seule fois. Suites immédiates simples. Après la cautérisatiou on fait l'occlusion des deux yeux, et le malade est reporté dans son lit.

Pendant la journée, il se plaint de douleurs de cuisson. Mais il y a peu de réaction.

Le 21. La conjonctive est ronge ; mais la cornée ne présente aucune trace d'inflammation.

Le 2o. Le point cautérisé paraît blanc, le cône ne fait pas autant saillie. Le 27. Le malade lit à l'œil nu le n° 36 à 0,52 2 mars. Il lit le n» 36 à 1",06..

Le 5. Tl litlen" 24 à 1"',05.

Le 7. On ne trouve plus de trace de l'application du fer rouge ; la cicatrisation est complète. On n'oliserve qu'un léger nuage au point cautérisé.

Application de deux pointes de fer après anestbésie. On place un bandage compressif cnmme la première fois. Quant aux suites, elles sont simples; la réaction s'est montrée les premiers jours, mais elle a rapidement disparu.

Le 21. Le malade lit le n" 6 à 0,80.

'12 avril. Anestbésie au chlroroforme et application de trois pointes de fer sur le sommet de cône. Sur la demande du malade on ne place pas de bandeau occlusif ; on se contente de mettre des compresses mouillées sur J'œil.

Le 13. Le malade dit avoir beaucoup moins souffert : il ne ressent de la douleur que lorsqu'il remue les paupières. La réaction inflammatoire est assez marquée.

Le 15. La douleur et l'inflammation ont complètemenl disparu.

Le 16. Facette au point cautérisé, qui présente une tache blanchâtre, contours peu nets; plus de douleurs ni de rougeur.

Le 20. Môme état. Le malade fait remarquer que les symptômes d'astigmatisme qui le gênaient ont beaucoup diminué.

Le 24. Le trouble n'a pas diminué, il existe sur le point cautérisé une zone nuageuse qui gène la vision du malade, il dit en effet voir les lettres de l'échelle de Snellen comme à travers un brouillard, il lit le n» 6 à 0,25.

Le 29. Lit le n" 35 à 3,25; le n» 24 à 2,50; le n° 18 à 2 mètres ; le n» 6, à 0,30.

Le 30. Lit le no 6 à 0>», 40.

10 mai. Le brouillard à travers lequel le malade voyait les objets s'éclaircit de plus en plus. La tache produite par la cautérisation diminue et se

limite, l'acuité visuelle est la même ; la cône existe toujours, mais il osi sensiblement moindre.

lefjuin. Après une aCTeclioncalarrhale qui letintau iitpendaiil unedizaii e de jours, le malade se disant assez amélioré demande à sortir de l'Iiopit iK il n'a presque plus de strabisme du coté droit. La trace des cautétisalions a beaucoup diminué; il ne reste plus qu'une tache de la largeur d'une tête d'épingle, à bords bien limités, et offrant un poli parfait. Le cône existe encore un peu, mais il est beaucoup amoindri ; son sommet offre une petite facette. La vision est bonne ; le malade ne se plaint plus de f-ympiômes d'astigmatisme ; il peut lire des deux yeux sans incliner la tête du coté droit comme autrefois. L'œil ne présente aucune trace d'iuflammatron, il lit lenO 6 de l'échelle de Snellen à 0,50, le n° 18 à ^,50 sans ciifficuhé de l'oeil droit, et les objets ne lui apparaissent plus dans un brouillard.

Paris. Pahent, imjniinuur do la l'aeiillo de Alodotiiu', rue M'-lt'-Pruico, •■"