DEUXIÈME PARTIE

Des ulcères de la cornée.

La cornée, comme toutes les autres parties du corps, peut être le siège d'ulcères ; mais là comme ailleurs les ulcères n'ont pas une origine unique, et peuvent provenir de causes diverses. Le diagnostic de leur pathogénie, en effet, ofïre les mêmes difficultés que celui des affections de la peau, dans l'étude desquelles il faut tenir compte de l'affection elle-même, du tempérament du sujet et des diathèses dont il peut être atteint.

Quoi qu'il en soit, la fréquence, la ténacité des ulcères cornéens, leur gravité ordinaire, ont de tout temps attiré l'attention des chirurgiens. On a fait beaucoup de recherches, publié des travaux nombreux, inventé d'ingénieux procédés opératoires; mais il faut l'avouer, malgré tant d'efforts, la thérapeutique des ulcères de la cornée en général laisse encore Jbeaucoup à désirer. Contre une affection si tenace, si difficile, il est nécessaire que le chirurgien possède des moyens variés, qu'il puisse les adapter aux cas particuliers, et nous croyons que la cautérisation ignée peut être proposée comme l'un des plus puissants. Mais semblable en cela à toute autre opération, elle a ses indications et ne saurait réussir si elle n'est pas employée à propos.

Les anciens chirurgiens et même quelques modernes ont multiplié à l'infini les variétés d'ulcères de la cornée, et proposé des divisions sans intérêt bien pratique. Elles reposeni sur leur apparence extérieure plutôt que sur leur origine et leur marche. C'est ainsi que maître Jean distingue des ulcères superficiels et des ulcères profonds. Dans la première catégorie, il admet quatre espèces aux noms plus ou moins bizarres :

brouillard achlys, caligo; néphélion, nubecula, argemon ulceris rotundum; epicanna, ulcère brûlant. Dans la seconde catégorie, il distingue trois espèces : le cœloma, cavitas ou encavure, le bothrion ou fossula, l'ulcère sordide.

De nos jours on a admis des ulcères pointillés, à facettes, des ulcères capuliformes, des ulcères semi-lunaires ou en coup d'ongle, des ulcères annulaires, vasculaires, pulpeux, des ulcères rétro-cornéens.

Les auteurs du Compendium ont divisé les ulcères suivant leur plus ou moins de profondeur, et les ont designés sous les noms d'ulcères superficiels, moyens et profonds.

Meyer {Çomjjendiwn der Âugenheilkvmde, Wien 1866) les a partagés en deux grandes classes : les ulcères par résorption et les ulcères inflammatoires.

De toutes ces dénominations, peu sont restées, si ce n'est pour désigner l'aspect externe des ulcères. Aussi me semble-t-il préférable, en tenant compte de l'expérience clinique et en se fondant sur leur marche, de les diviser avec M. Gayet [Dict. des sciences médicales) en ulcères rapides et ulcères atoniques. Cette division, il est vrai, ne repose sur aucune donnée anatomique, mais elle a le mérite de répondre à l'observation, qui, si elle montre des causes bien différentes dans l'éclosion et l'entretien des ulcères, permet cependant de les classer dans deux grandes catégories bien distinctes : ceux qui offrent une tendance plus ou moins grande à la réparation, et ceux qui présentent, un aspect stationnaire.

Toutefois cette division ne serait pas complète si on ne plaçait à côté de ces catégories une espèce particulière d'ulcère cornéen, bien étudiée ces dernières années, et qui, en raison de sa gravité, des expériences de plusieurs auteurs, des moyens employés pour la combattre, mérite une attention particulière :

je veux parler de l'ulcère corneaB serpens, ou kératite à hypopion.

Ainsi, trois divisions dans les ulcères de la cornée : ulcère rapide ou avec tendance à la guérison ; ulcère atonique ou torpide; enfin, l'ulcère grave serpigineux. Dans ces trois grandes espèces, on peut faire rentrer tous les cas qu'on rencontre dans la prat que, et contre lesquels on a à agir.

Je m'étendrai peu sur les symptômes, la marche, l'étiologie des ulcères de la première catégorie : ce serait m'écarter de mon sujet. Mais j'énumérerai les divers moyens préconisés contre ceux de la seconde, et lâcherai de mettre en lumière les raisons qui ont engagé à leur appliquer le fer rouge ; puis je m'arrêterai surtout à la pathogénie de l'ulcère serpigineux. Je ferai connaître la cause de son éclosion, qui explique sa gravité et justifie l'emploi de ce moyen héroïque.

i* ULCÈRES RAPIDES.

L'ulcère rapide peut succéder à une affection quelconque dela cornée : phlyclène, traumatisme, etc. Généralement il n'offre pas une profondeur considérable, et le plus souvent l'épithélium et la membrane de Bowman sont seuls détruits. Sa forme est très-variable, et toujours en rapport avec la cause qui lui a donné naissance. Il peut s'accompagner de troubles fonctionnels considérables, maison observe une tendance marquée à la cicatrisation, qui se termine par la reproduction de lame épithéliale, et le plus souvent par la formation d'une tache ou leucome.

Bans une première période, ou période de détersion, on aperçoit une surface plus ou moins anfractueuse, plus ou moins étendue, présentant l'épilhélium et la membrane de Bowmann détruits, et remplacés par un amas de matières organiques,

de pyocites, etc. On a alors une plaie tomenteuse dont les diverses parties s'éliminent petit à petit.

Mais bientôt on voit apparaître des vaisseaux, qui, pénétrant par la surface de la membrane ou entre les lames de la cornée, arrivent jusqu'à l'ulcère. Dès lors les symptômes s'atténuent, les matières organiques qui remplissaient la perte de sabstance commencent à disparaître, la cornée reprend un peu de transparence, et bientôt la surface de l'ulcère redevient opaline! pais lepiderme, soit en se multipliant par lui-même, soit en provenant des corpuscules cornéens, descend vers la surface ulcéreuse et le recouvre d'une mince pellicule sous laquelle s'opère la réparation. L'ulcère prend alors une surface polie; en examinant obliquement, on peut obtenir les images catoptriques, mais on observe toujours des anfractuosités. A partir de ce moment, tous les symptômes subjectifs, douleur, photopbobie, larmoiement, disparaissent ou diminuent. Or, ce fait, rapproché de l'amélioration obtenue par l'occlusion, ne permet-il pas de rattacher, en partie au moins, tous ces symptômes à l'irritation des extrémités nerveuses de la cornée, qui dans l'ulcère sont mises à découvert et irritées par le frottement des paupières.

Enfin arrive la cicatrisation, qui donne lieu aux taies, dont la gravité dépend de leur position centrale ou périphérique et de leur étendue plus ou moins grande. Quelquefois, cependant, la régénération des parties altérées de la cornée se fait sans laisser de trace. Castorani (Sur le traitement des taches de la cornée; comptes-rendus de l'Académie, 1861) a démontré que la cornée se cicatrise parfois sans laisser de trace consécutive, et que cette régénération est plus active à la périphérie qu'au centre de cette membrane. Mais le plus souvent, pour peu que la perte de substance ait été considérable, il restera une lâche blanchâtre formée par un tissu de nouvelle formation, ana-

logue comme couleur, comme strucLure .aa tissu sclérotical, mais différent essentiellement de cette membrane, dont le tissu présente une régularité parfaite, tandis que les éléments du tissu leucomateux n'affectent aucune disposition régulière et sont comme tourbillonnés.

Contre ces ulcères à marche rapide, la thérapeutique doit être simple. Ils guérissent souvent spontanément, et le devoir du chirurgien consistera à ne rien faire qui puisse en enrayer la mirche. H insistera sur les précautions hygiéniques, sur le traitement général, et surtout au début, pour calmer les symptômes douloureux, sur l'occlusion, pour empêcher tout contact extérieur elles frottements des paupières. Il n'aura recours au traitement local que dans le cas où l'inflammation deviendrait trop considérable, ei qu'il aurait à craindre la propagation de l'inflammation aux membranes profondes de l'œil.