ANESTHESIE

La question de l’anesthésie à donner au cours de la césarienne n’est pas complètement résolue. La difficulté est d'obtenir une anesthésie profonde avec bon relächement musculaire chez la mère sans aller jusqu’à l’hypotonie utérine et sans que le fœtus soit influencé par l’anesthésie.

À l’heure actuelle la plupart des gynécologues portent leur choix sur l’anesthésie par inhalation en circuit fermé qui offre le maximum de garantie. Maïs ce n’est qu’à regret que le chirurgien 2 abandonné la rachi-anesthésie qui, si elle fait courir des risques à l'opérée, n’en est pas moins, du point de vue de l’opérateur, l’anesthésie la meilleure de par son effet hypertonique sur le muscle utérin.

. Appliquée à la chirurgie obstétricale par Kreiss en Allemagn? et Doleris en France, la rachi-anesthésie présente des avantages considérables : silence abdominal parfait, augmentation du tonus utérin avec comme conséquente une diminution frappante de l’hémorragie et intervention presque exsangue. En ce qui concerne l’enfant, la plupart des auteurs constatent qu'il crie dès la naissance ; Preissecker affirme que la mortalité fœtale, tombe de 3,22% à 2,67%. Mais pour la mère la rachi-anesthésie est la plus dangereuse des anesthésies, l’orage bulbaire de la 15° minute avec hypotension et trouble respiratoire est particulièrement à craindre, pouvant aller dans certains cas jusqu’à la mort de l’opérée sur la table d’opération. Jes statistiques de décès par rachi-anesthésie au cours de césariennes avoisinent 0,7 à 0,5%, ce qui suffit pour en interdire l’ermploi. Mais si un jour des anesthésiques ou des techniques satisfaisantes permettent la rachi-anesthésie sans risque materne!, nous délaisserons certainement le circuit fermé pour revenir à elle.

Il reste parmi les méthodes dites de sécurité à considérer l’anesthésie locale qui doit certainement offrir les meilleures sécurités pour le fœtus. Maïs cette méthode n’est pas très satisfaisante en tant qu’« anesthésie », car elle nécessite pour la césarienne des infiltrations très étendues. Massey Dawkins a réussi à faire ur tiers des cas seulement sous anesthésie locale pure ; les autres ont nécessité une anesthésie générale complémentaire et un tiers de celles-ci dès le début de l'intervention. Et encore dans cette statis-

tique s’agirait-il surtout de césariennes faites avant tout début

de travail.

C’est donc à l’anesthésie générale que, faute de mieux, l’on devra avoir recours. C’est en effet celle qui, dans l’état actuel des choses, permet d'intervenir dans les meïlleures conditions, tant pour la mère que pour l’enfant. Cette anesthésie devra viser à ohtenir une résolution musculaire suffisante chez la mère tout en

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respectant le plus possible lintégrité fœtale. Aussi, comme l’oxygène est l’un des meilleurs moyens de lutter contre la souffrance fœtale et de prévenir l’anoxie, devra-t-on l’employer largement pendant toute la première partie de l’intervention et surtout au cours des 5 minutes précédant l’extraction de l’enfant.

Le curare, par son action parlysante de la fibre musculaire, sera ici comme ailleurs, un puissant adjuvant de l’anesthésie. Toutefois, à cause de son action ocytocique, action à peu près identique à celle de la rachi-anesthésie mais suivie d’une hypotonie utérine pouvant faire craindre une hémorragie secondaire, il faudra s’en méfier surtout dans les présentations de l’épaule et sur les utérus hypertoniques.

Presque tous les auteurs sont d’accord pour dire que la morphine doit être évitée dans la prémédication ; seule l’atropine à la dose de un quart de milligramme sera donc employée. Dans le cas qui nous intéresse, la médication pré-opératoire spasmolytique (Spasmalgine ou autre) fera office de pré-médication anesthésique.

Au début de l’intervention, nous faisons 39 à 50 centigrammes de Pentotal « starter » car c’est l’anesthésique qui expose le moins la patiente aux vomissements, surtout au moment de l’intubation. L’anesthésie est continuée au protoxyde d’azote-oxygène ; un mlange de 25% d’anesthésique est généralement suffisant. Le taux

de ce mélange est même diminué à 10% pendant les 5 minutes qui précèdent l’extraction fœtale, +