INTERVENTION

Tout en se rapprochant de la technique décrite par Michon. certains temps opératoires de la technique que nous employons en diffèrent. Ces variantes ont pour but de procurer une sécurité plus . srande tant pendant l'intervention que dans les suites opératoires.

Nous préférons presque toujours l’incision médiane sous-ombilicale à l’incision de Pfahnenstiel. L’incision de la ligne blanche est facilitée du fait de son étalement. L'ouverture du péritoine ne présente rien de particulier. Lorsque la cavité abdominale est ouverte, on place les champs à border que l’on fixe à l’aide de pinces à champ de préférence au tissu cellulaire sous-cutané ou mieux à laponévrose des grands droits plutôt qu’à la peau.

La femme est alors mise en position de “rendelemburg qui découvre et tend la zone utérine où l’on intervient.

Pour donner un jour suffisant à l'opérateur, nous n’employons pas la valve sous-pubienne ou les différents éearteurs (Gosset, Ricard) qui traumatisent trop les muscles et surtout le péritoine et qui devront être enlevés par la suite lors de l’accolement des deux péritoines. L’aide se saisit simplement de deux écarteurs d’'Hartman qu’il place côte à côte à la limite pubienne de l’incision, en leur faisaut subir une traction divergente il donne une jour suffisant à l’opéreteur.

Etant donné la septicité du contenu utérin, il nous a paru que la barrière formée par le péritoine seul pouvait être insuffisante et se déchirer lors d’une extraction fœtale difficile par exemple ; aussi plaçons-nous des champs abdominaux dans le but d’absorber la petite quantité de liquide amiotique qui aurait pu fuser à travers une déchirure péritonéale, et aussi de donner la preuve, s’iis ne sont pas souillés, d’une étanchéité parfaite de la barrière péritcnéale. A cet effet, nous employons trois champs, en tétra de préférence, munis à un de leurs angles d’un cordonnet qui seul sortira de l’abdomen et sera fixé aux champs à border. Deux champs de 20 cm. X 30 cm., roulés sur eux-mêmes en forme de bourdonnet lâche, sont placés verticalement en äâccordéon dans des gouttières latérc-utérines qu’ils comblent. Le troisième de 40 cm. X 30 cm. roulé également sur lui-même, sera placé en V, coincé entre l’utérus et la paroi abdominale de telle façon que son milieu soit av niveau de l’ombilic et que ses deux branches descendent latéralement le long de la limite de décollement jusqu'aux champs latéroutérins avec lesquels il doit entrer en contact.

L’incision dupéritoine segmentaire et son décollement seront le temps capital de lintervention car l'efficacité de l’extrapéritonisation secondaire dépendra surtout de la façon dont a été fait le décollement. L'opérateur saisit à l’aide d’une pince à disséquer sans griffes le péritoine segmentaire à 1 em. au-dessus du cul-de-sac

vésico-utérin. Il est alors facile, en tendant un peu le péritoine, &c de le plisser transversalement et d’y pratiquer une moucheture à l'aide de ciseaux courbes ; cette manœuvre sera effectuée plusieurs fois de suite à la même place de façon à inciser également le tissu cellulaire sous-péritonéal et à arriver ainsi jusqu’au muscle utérin où le décollement sera plus facile et moins hémorragique. De plus, le tissu cellulaire sous-péritonéal, véritable « aponévrose segmentaire » (Lantuéjoul) viendra étoffer le péritoine et accroître ainsi sa so'idité. La moucheture est agrandie à droite et à gauche de 1 à 2 em. pour permettre de prendre chaque lèvre péritonéale avec une pince à vésicule de Collin. Le péritoine segmentaire est alors décollé-du muscle utérin à l’aide de ciseaux courbes dont on se sert comme d'un dissecteur.

I est préférable de le commencer latéralement, la concavit des ciseaux épousant la convexité de l’utérus. Le décollement est poussé avec prudente jusqu’à 1 cm. des pédicules latéro-utérins que l’on voit bien par transparence, et l'incision est complétée transversalement- jusqu’à. 1/2 cm. de la limite du décollement en ayant soin de ne jamais la poursuivre jusqu’à cette limite. Pour elfeetuer Tes décollements supérieur et inférieur, la convexité des ciseaux est placée contre la convexité de l’utérus tout en ne faisant “as « hecquer » les ciseaux pour que leur pointe soit toujours en contact du muscle. En soulevant avec la pince tractrice la lèvre du péritoine vésico-utérin, il est facile de le séparer du segment inférieur sur une hauteur de 3 à 4 em. Enfin, l’on pratique le clivage sur la zone segmento-corporéale jusqu’à l’endroit où le péritoine adhère à l’utérus, ceci à l’aide des doigts gantés d’une compresse. C’est alors que l’on fait sur le lambeau supérieur une ineision mé diane perpendiculaire à l’incision transversale s’arrêtant à 2 cm. de la limite supérieure du décollement. Ainsi se trouve dépéritonise toute une zone musculaire de 12 à 14 cm. de haut sur 10 à 12 cin. de large sur laquelle portera l’hystérotomie. Dans l’ensemble, ce décollement ne présente pas de grandes difficultés, surtout si lon reste bien au contact du muscle utérin ; de plus, il est à peu près exsangue, seuls saignent quelques petits vaisseaux dont on ne s’etlardera pas à vouloir faire l’hémostase.

C’est alors qu'est réalisé l’accolemenñt temporaire du péritoine segmentaire libéré au péritoine pariétal. Dans le procédé type de Michon, cet accolement se fait à l’aide de 6 ou 8 pinces de Kocher, ce qui offre sur les procédés réalisant l’extra-péritonisation secondaire par suture, l’avantage de Ia rapidité d’exécution.

Cependant quelques reproches peuvent être faits à l’emploi de la pince de Kocher comme agent d’accolement des deux péritoines, reproche inhérent à la pince elle-même qui n’a pas été conçue pour un tel rôle. Le mors de la pince de Kocher est traumafisant. lui seul pince le bord du péritoine ‘et les déchirures sont toujours possibles à partir de cette faible surface d’accolement traumatisée où vont s'exercer les tractions. Aussi préférons-nous réaliser l’extra-péritonisation temporaire grâce à la pince en T de De Martel. Ses larges mors répartissent d’une façon plus étendue les forces de traction. Grâce à leur élasticité, les dégâts qu’elle fait