CLASSIFICATION

Le principal facteur de gravité de la césarienne est surtout l'infection qui elle-même dépend du moment où l'intervention est pratiquée plus que la cause pour laquelle on l’a faite. Harris en 1882 montra le premier la différence de pronostic qui existait entre une césarienne faite avant tout début de travail et une césarienne tardive. Cette différence provient essentiellement de l'infection latente ou patente du contenu ovulaire, elle est sous la dépendance de facteurs fort variables et s’extériorise par des signes cliniques divers et non constants. C’est en s’appuyant sur les facteurs étiologiques d’une part et les signes cliniques d’autre part que divers essais de classification des césariennes dites impures suspectes et limites ont été faits. Du reste ces classifications n’ont qu’un intérêt de statistiques à l’heure actuelle, mais il n’en était pas de même il y a quelques années seulement lorsque l'indication d’hystérectomie après césarienne devait se porter du fait de là seule infection ovulaire.

Classiquement, les cas purs sont des césariennes effectuées avant tout début de travail, les membranes n’étant pas rompues. Les cas impurs, ceux où il existe une présomption sérieuse d’infection sans que celle-ci ne se manifeste par des signes cliniques. Enfin les cas suspects ou limites, ceux où il y a des signes cliniques évidents d’infection.

Mais il n’est pas toujours facile de reconnaître l'infection pendant le travail et il est encore plus difficile d’en apprécier le degré. Tel cas supposé peu infecté peut, par la suite, s’avérer comme étant lun des plus graves, aussi la prudence et la sagesse veulent-elles que le gynécologue- réserve aux cas purs seulement la césarienne segmentaire classique, considère tous les autres cas comme suspects et emploie à leur sujet des techniques appropriées.

Pour reconnaître l'infection il convient de se baser sur les facteurs étiologiques de cette infection et sur les signes cliniques.

Parmi les facteurs étiologiques, le temps écoulé depuis le début du travail a une importance considérable, surtout si il n’est pas jugé à titre de, facteur isolé, encore faut-il tenir compte du milieu où se trouvait la malade pendant ce travail.

Risacher, Jeannin et Daniel, après étude bactériologique du liquide amniotique, ont conclu qu'il était septique dans un quart des cas au cours du travail, même lorsque l’œuf est intact.

La rupture des membranes à une valeur importante et la notion du temps écoulé depuis cette rupture devient capitale, d’ordinaire dès que l'œuf est ouvert le nombre des cas infectés augmente en fonction du temps. Risacher considère que le liquide amniotique est infecté dans plus de la moitié des cas au cours des trois pre-

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mières heures qui suivent la rupture des membranes. Au bout de huit à dix heures, sa stérilité est exceptionnelle, cependant cette infection peut rester atténuée longtemps après l’ouverture de l'œuf.

Ces deux facteurs, temps écoulé, depuis le début du travail, et temps écoulé depuis la rupture des membranes ont, l’un et l’autre, une extrême importance. Les autres facteurs que nous allons étudier ne font qu’aggraver: d’une façon plus ou moins évidente la situation.

Chaque toucher vaginal pratiqué depuis le début du travail est dangereux car il est impossible, en dépit des précautions prises, . de ne pas entrainer vers le col les éléments plus ou moins septiques contenus dans le vagin. A cet égard, on doit considérer comme ex-

trêmeiment suspects les touchers pratiqués en dehors d’un service obstétrical.

Par contre, si l’on a soin de décaper le vagin avant la rupture des membranes par des instillations de divers produits antisentiques, et si l’on prend les précautions d’asepsie habituelles, les touchers sont alors beaucoup moins à redouter. Malgré cela, certains auteurs préfèrent le toucher rectal, qui renseignerait tout aussi bien et qui évite le brassage microbien intra-vaginal.

‘La procidence d’un membre ou du cordon constitue certainement un facteur sérieux d’aggravation de l'infection, surtout si cette procidence s’est effectuée en dehors d’un service hospitalier.

Ls tentatives d’extraction par voie basse, essais de prise de forceps, incision du col, dilatation manuelle, sont à craindre à plus forte raison.

Les dystocies cervicales : rigidité, œdème du col surtout l’œdème dur, remontant sur le segment inférieur, sont souvent d’origine infectieuse et par là même aggravent la situation.

L’état des voies génitales basses et notamment toute leucorrhée suspecte devra être considérée.

Quant aux signes cliniques de linfection, ils sont variables, souvent peu évidents et d’une interprétation parfois mal aisée.

En premier chef, il convient de nommer la température. Tout: élévation de température chez une femme en travail est de première importance ; cependant, il ne faut pas s’attendre à rencontrer de hautes températures. La plupart des auteurs (Michon, Porte, Jeannin) s'accordent à considérer qu’une température au-dessus de 37°8 chez une accouchée est un signe d'infection ovulaire certaine. Il convient toutefois de signaler la température d’effort que l’on rencontre normalement pendant le travail. D’ordinaire peu élevée, elle peut atteindre 37°8 ou même plus au cours des accouchements laborieux sans qu’il existe pour cela la moindre infection.

Aussi, nombreux sont les accoucheurs qui préfèrent se baser sur l’accélération du pouls, qui serait un témoin fidèle de l’infection. En effet, l’élévation du pouls précède la température et elle est supérieure à ce que le voudrait la température. Encore faut-il prendre le pouls plusieurs fois et en dehors des contractions utérines afin d’être certain que l’accélération n’est pas physiologique.

Dans la plupart des cas, ces malades présentent du météorisme abdominal siégeant surtout au niveau du colon transverse, Personnellement nous attachons plus de prix à ce météorisme et à l'accélération du pouls qu’à la température. Il convient de noter également un facies congestif, une sécheresse de la peau et des muqueuses et un éclat du regard qui ne trompent pas.

Enfin l’état du liquide amniotique est un élément de première valeur, un liquide verdâtre et à plus forte raison visqueux brünâtre et fétide devra Ctre considéré comme un signe d'infection certaine.

Il faut savoir. que la rapidité d'évolution de l'infection est très variable d’un cas à l’autre. Telle femme surveillée en milieu obstétrical peut avoir commenté son travail et rompu la poche des eaux depuis plusieurs heures sans pour cela présenter des signes d’infection alors que telle autre amenéé en milieu obstétrical peu de temps après le début du travail sera déjà une infectée grave.

€’est en se basant sur les facteurs étiologiques de l'infection et sur ces signes cliniques que les auteurs ont essayé d'entreprendre différentes classifications des cas impurs. à

Jeannin se basant uniquement sur la température considérait que toute femme ayant plus de 37°8 au moment de l'intervention rentrait dans la catégorie des cas suspects.

Cohen proposait dans sa thèse — 1936 — une classification qui avait l’avantage d’être schématique.

Les cas opérés précocement, avec une dilatation maximum de 5 francs moins de 12 heures après le début du travail et moins de 12 heures après la rupture des membranes, et les cas opérés tardivement au delà de ces limites. Il ne se base donc que sur les facteurs étiologiques de linfection et ne tient aucun compte des si. ones cliniques d'infection.

La classification de Mannekehoff (1949) est par contre beaucoup trop complexe. Pour lui, les cas impurs du premier degré sont ceux ayant été soumis à une exploration vaginale. Sont dits impurs lu deuxième degré les. cas dans lesquels la poche des eaux est rompue depuis plus plus de 12 heures, de même que ceux à procidence du cordon. Au troisième degré appartiennent les cas chez iesquels des tentatives d'extraction ont été pratiqués hors d’un service obstétrical, et enfin, au quatrième degré, ceux présentant des symptômes fébriles.

Bourgeois et Norton considèrent les cas avec infection à l’état satent : travail depuis plus de 24 heures ou membranes rompues depuis plus de 12 heures mais sans signes cliniques, et les cas très infectés : frissons, température, tachycardie, déshydratation, nombreux leucocytes dans le sang et culture positive dans le liquide amniotique.

Ces quelques exemples permettent de se rendre compte de la multiplicité des formes et de la difficulté que l’on rencontre à vouloir apprécier exactement le degré d'infection d’une parturiente d'où cependant, en fin de compte, dépendra la ligne de conduite de l’opérateur,

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