INTRODUCTION

Depuis quelques années la césarienne haute est délaissée pour être remplacée par la césarienne basse, dont certains auteurs préconisent même l’emploi exclusif. On explique cette préférence pour la césarienne basse par la possibilité de pouvoir appliquer l'épreuve du travail et de retarder ainsi au maximum le moment de l'intervention, par le siège de l’incision sur le segment inférieur non contractile, ainsi que par la diminution du risque d'infection péritonéale, même plusieurs heures après la rupture de la poche des eaux.

Il nous a donc paru intéressant d'apporter aujourd’hui le résultat des césariennes pratiquées pendant ces six dernières années à l’'Hôtel-Dieu de Laon, où la césarienne haute est uniquement appliquée.

Il s’agit de la totalité des cas qui s’étaient présentés pendant ce laps de temps dans le service de la Maternité. Nous y ajoutons quatre observations (1, 2, 3 et 7) sur les interventions antérieures pratiquées à la Maternité de Laon sur des femmes qui ont subies

ces dernières années des césariennes itératives.

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Une grande partie de ces interventions portait sur des cas impurs pour lesquels les adeptes de la césarienne haute reconpaissent et appréhendent le danger de l'infection. Néanmoins, grâce peut-être à certains détails de technique, les résultats dans la majorité des cas furent excellents.

Nous nous efforcerons donc, en rapportant les observations de césariennes corporéales pratiquées à l’'Hôtel-Dieu de Laon, de comparer dans la mesure du possible les résultats obtenus, tant au point de vue mortalité que morbidité maternelle et fœtale, avec des résultats obtenus après césariennes basses publiées dans diverses statistiques. Nous ne discuterons pas l'indication de l'intervention, mais nous essayerons de fixer quelques détails de technique, qui sont d’ailleurs appliqués par la plupart des opérateurs. De plus nous passerons en revue les complications immédiates et éloignées possibles de la césarienne haute, en les comparant à ceux de la césarienne basse.

TECHNIQUE OPERATOIRE

Nous n'’insisterons pas sur les préparatifs usuels en vue de l'opération, qui sont identiques à ceux de toute autre laparotomie. Si l’opération a été prévue ou si le temps le permet, il est bon d’administrer à la femme un lavement évacuateur quelques heures avant l’intervention. De même on aura soin de vider la vessie par cathétérisme, au moment d'amener la femme dans la salle d'opération. Après une toilette soignée, on pratiquera un large iodage de la paroi abdominale, de la vulve et du vagin.

Il s’agit maintenant de décider de l’anesthésique à employer. Chloroforme;, éther, balsoforme, ou la rachianesthésie peuvent être employés. Mais bien des choses militent en faveur de la rachianesthésie (novocaïne ou scurocaïne). Absence d’agitation de la malade pendant l'intervention, diminution du danger de complications pulmonaires post-opératoires et enfin l’absence presque totale d’hémorragies utérines pendant l'intervention et quelque temps après. Odagesco, traitant la question de la rachianesthésie dans la césarienne, écrivait : « L’absence d’hémorragie in-

tra-utérine pendant l’opération et quelque temps

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après, sont des facteurs qui comptent le plus pour l'avenir de la cicatrisation de la plaie utérine. »

Sauf chez les hypotendues, où si une malformation vertébrale ÿ met obstacle, nous croyons que la rachianesthésie est actuellement l’anesthésie idéale, 10 centigrammes de novocaïne suffisent pour obtenir une anesthésie parfaite pendant toute la durée de l'intervention. Quant aux complications post-opératoires imputables à la rachianesthésie, elles paraissent être rares ou au moins sans gravité. Migraines tenaces ou vomissements sont les complications les plus fréquentes, mais elles cèdent en général rapidement à l'injection intra-veineuse de sérum hypersalé et aux lavages de l'estomac. Une autre complication serait la rétention d'urine dont M. le Professeur Brindeau rapporte un cas qui dura un mois.

L’instrumentation doit être la plus complète possible. On doit être outillé de façon à pouvoir pratiquer une hystérectomie d'urgence, si celle-ci s’imposait,

Pour les sutures on fera préparer du catgut n° 1 et n° 2 (Brady) ainsi que des fils de bronze et des crins de Florence. (Nous n’employons pas la soie pour des raisons que nous expliquerons plus loin.)

Après avoir placé la femme sur la table d’opération et pratiqué le iodage de la paroi abdominale, on délimite la région opératoire par des champs stéri-

lisés.