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tractions très violentes de l’utérus, ainsi que souvent l’insertion du placenta sur la face antérieure de l'utérus au niveau de la cicatrice.

La cicatrice, après césarienne haute, est assez résistante pour permettre des accouchements ultérieurs spontanés. Morisson-Lacombe rapporte cinq cas d’accouchements spontanés après césarienne haute. Dans Pobservation n° 15, il rapporte trois accouchements spontanés après césarienne haute, accouchements très laborieux à cause du volume des enfants pesant 4.090, 3.900 et 4.300 grammes. D’autre part, Cocq avait pratiqué sept césariennes basses itératives, plus de vingt heures après la rupture de la poche des eaux, chez des femmes qui avaient été opérées antérieurement de césarienne haute et qui avaient eu depuis plusieurs heures de violentes contractions utérines sans qu’il se soit produit une rupture de la cicatrice.

M. le professeur Couvelaire, se basant sur les examens qu’il avait pratiqués personnellement, écrivait : « La cicatrice du muscle lisse est toujours une cicatrice conjonctive. Les deux lèvres de la plaie sont réunies par une bande de fibrine. Cette bande de fibrine sert de substratum à la charpente conjonctive qui va servir de trait d’union entre les faisceaux musculaires sectionnés. Il n’y a pas de régénération de fibres:lisses, » Cocq et Massey, ayant pratiqué des coupes après une rupture utérine, avaient constaté la présence d'éléments syncitiaux dans l'épaisseur du muscle à une certaine distance de la cicatrice. Le placenta était

inséré à ce niveau. Il nous faut donc admettre que la

Lu, PR

rupture utérine peut être provoquée par la corrosion syncitiale due à l'insertion du placenta au niveau de la cicatrice, ce qui arrive d’après nos observations dans 33 % des cas environ.

Même si nous admettions qu’une restitution musculaire ad integrum, comme le soutiennent le professeur Audebert et Tourneux, serait possible, il reste néanmoins acquis que les cas de rupture utérine après une césarienne antérieure sont encore assez fréquents pour nous imposer une surveillance continue pendant la grossesse chez les femmes qui ont déjà subi des césariennes.

Une autre complication de césarienne sont les adhérences qui peuvent être négligeables ou peu importantes. Dans certains cas elles sont tellement abondantes qu’elles donnent une symphyse utéro-pariétale complète. Les adhérences semblent être moins importantes dans le cas de suture au catgut, que dans le cas de suture à la soie ou à tout autre corps non résorbable. La soie en effet, formant un foyer d’infection, donne lieu à une suppuration plus ou moins importante, mais qui souvent provoque des accidents sérieux. Presque toutes les fistules utéro-pariétales sont dues à des fils non résorbables. Guéniot rapporte le cas d’une de ses malades qui venait le voir deux mois et demi après la césarienne, inquiète d’avoir des pertes de sang et de la leucorrhée qui persistait depuis l'opération. Elle avait expulsé par le vagin, cinq jours auparavant, 4 fils de soie, puis trois jours après encore

3 fils. Tous ces fils avaient des nœuds intacts et prove-

CRT DRE

naient de la suture utérine. Quelque temps après, il y avait encore élimination de soies.

Konwer cite un cas de césarienne haute dans lequel l’opérée consulte un gynécologue, au bout de près de 3 ans, à cause de pertes irrégulières que celui-ci attribua à un fibrome. La laparotomie montrait une tumeur inflammatoire entre vessie et col de l’utérus. L'opérateur ferma l’utérus et quelque temps après il put évacuer, par colpotomie, une masse de tissu granuleux d’où se détacha une ligature de soie. Les fistules utéro-pariétales apparaissent soit dans les premières semaines après l’opération, soit au bout de quelques mois ou même des années. Elles sont précédées d’un abcès à la paroi qui s’ouvre au niveau de la cicatrice de l’incision abdominale, et auquel fait suite une suppuration persistante et une fistulisation profonde entretenues par des fils infectés de la suture utérine. Des éliminations de fils peuvent avoir lieu sans que guérisse la fistule, s’il reste d’autres fils qui entretiennent la suppuration (Guéniot).

Dans nos observations, où la suture était faite au brady-catgut n° 2, à résorbtion lente, les adhérences étaient la plupart du temps presque négligeables. Nous n’avons jamais eu de sSuppuration utéro-pariélale, ni de complications inflammatoires comme le rapporte Konwer.

Dans l'observation n° 2, il existait quelques adhérences de l’épiploon à la partie haute de la cicatrice utérine, qui était à cet endroit amincie sur une longueur de 3 centimètres.

CF PSS SE

Dans l'observation n° 3, nous trouvons quelques adhérences épiploïques à la cicatrice utérine et la paroi. L’utérus est dépéritonisé sur le fond au voisinage de la cicatrice. Celle-ci ne paraît pas amincie, mais un peu irrégulière.

Dans l’observation n° 4, pas d’adhérences à l’utérus dont la cicatrice est à peine visible. Elle n’apparaît qu'après accouchement. Au niveau de la cicatrice pas d’amincissement. On excise une zone fibreuse sur la lèvre droite sur 5 centimètres, vers le haut.

Dans l’observation n° 5, quelques adhérences au péritoine. Cicatrice utérine peu visible, masquée par des adhérences.

Dans l’observation n° 6, le péritoine est adhérent partout à l’utérus (fond, faces latérales, face antérieure). La face antérieure de l’utérus est déchirée de façon irrégulière, formant languette et une ébauche de dédoublement de la paroi.

Dans l'observation n° 7, quelques adhérences épiploïques vers la corne droite. Il est impossible de trouver la trace de la première incision.

Dans l’observation n° 8, il existe une adhérence épiploïque peu étendue. Pas de cicatrice visible sur l'utérus. Quelques membranes transparentes vers les annexes droites et le cul-de-sac vésico-utérin.

Dans l'observation n° 10, pas d’adhérences. La cicatrice semble excellente.

Dans l’observation n° 12, il existe quelques rares adhérences épiploïques. L'ancienne cicatrice semble

très solide.