LE DRAINAGE DANS LA CÉSARIENNE BASSE

Dans la majorité des cas, on referme complètement le ventre, mais, dans les cas infectés ou fortement suspects, 1l est possible, et nous verrons plus loin que cest un des avantages de la méthode, de placer un

Mickuliz.

DE

Ÿ Nolan p pour ae ne : recommande le drainage de l'es 4 par Te plaie abdominale, voie cou ve mais par une mèche placée en arrière de la :

qu As dégage par colpotomie antérieure après

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‘ture de la pi utérine. 2 Lo æ se.

Nous nous s trouvons aus en présence de deu procédés, les autres n'en étant que des variations plus e ou moins marquées. : RAT ie

: ° La technique de Hirst, caractérisée par l'ir incision ae du péritoine pariétal CUX viscéral ‘avec.

suture des deux feuillets : méthode conçue avec le souci de protéger la grande cavité péritonéale contre l'infecton par inoculation au moment de l'opération.

ES La technique de Krônig-Beck, caractérisée par Es une incision transversale du péritoine viscéral et le recouvrement de la cicatrice utérine par un double feuillet péritonéal: suture en redingote. Cette méthode, qui néglige en elle-même la péritonite primitive par inoculation, donne une très sérieuse . contre “la péritonite secondaire post-partum. :

L'éther présente | us, . césarienne © basse | Jes .

\èmes inconvénients que dans les autres interventions : chirurgicales: son emploi n'est pas sans danger (Couve- :

Jlaire a eu une syncope mortelle), il ne procure pas toujours, tant s'en faut, le silence abdominal complet : | cependant indispensable à l’accom mplissement rapide ‘une intervention de technique assez délicate ; mais surtout il entraîne un grand nombre de complications pulmonaires, non seulement graves par elles- mêmes, mais aussi parce qu ‘elles sont le point de départ : d autres infections. Ainsi que le dit de Lee : « Un point important, qui semble trop souvent méconnu, sont les rapports entre un processus infectieux évoluant dans

—— les. poumons et la suppuration de la plaie par l'inter- | médiaire de la septicémie. Les microbes sont transporc tés du poumon à tous les points de moindre résistance eten particulier au niveau des régions traumatisées par

ST 2 pes

l'acte opératoire, C'est là une des causes les plus impor-. tantes de nos infections opératoires et Je pense que si l'on pouvait éliminer l'éther, on abaisserait la morbi. dité, et la mortalité ne serait plus’ que de 1/3 pour cent).

L'éther ne nous semble devoir être conservé que lorsque il y a contre-indication sérieuse à un autre mode d’anesthésie, chez les grandes hémorragiques hypotendues en particulier, où ses propriétés cardiotoniques rendront service. |

Le chloroforme, exception faite des contre-indications habituelles : cardiopathie, néphrite, hépatite, semble être particulièrement bien supporté par la femme enceinte; cependant, Brindeau, Couvelaire, Grosse rapportent chacun un décès dû à un ictère grave chioroformique au cours des suites opératoires. On obtient avec lui un silence abdominal parfait, mais il a le gros inconvénient de supprimer assez souvent la rétraction utérine, de provoquer l'inertie, done des hémorragies qui ont été parfois assez abondantes. pour nécessiter l'hystérectomie (un cas de Couvelaire), et même causer la mort (Balard, Le Lorier, chacun un Cas).

Nous sommes cependant restés fidèles au chloroforme, mais, pour éviter les hémorragies, nous faisons une injection sous-cutanée de lobe postérieur d'hypophyse (1/4 de lobe) au début de l'intervention et 1 gr. d’ergotine la délivrance achevée. Certains auteurs préfèrent injecter l'extrait hypophysaire dans la paroi utérine au moment de l'incision.

Depuis longtemps, Krause, Brandt en Allemagne,

= et 2e Brindeau en France et, à sa suite, depuis 1925, Andérodias, Balard, Brouha, Bürger, Grosse, Odagesco, Tassovatz préconisent dans la césarienne l’anesthésie rachidienne.

Les solutions injectées varient avec les auteurs. Brindeau emploie la stovaïne en solution au 1 J10 à la dose de 7 centigr., Vaudescal 8 à 12 centigr. de novocaïne en solution à 4 % dans du sérum physiolo- = gique, Tassovatz la syncaïne Clin en solution à 5 %.3 dose de 10 à 12 centigr.

On fait préalablement-une injection sous-cutanée de 25 centigr. de caféine. Tous pratiquent le barbotage après avoir laissé couler quelques centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien. L’anesthésie est complète en 6 à 8 minutes.

Ce n'est que très rarement, d’après ces auteurs, que l'on rencontrerait :

La céphalée, les vomissements, si l’on prend soin de ne pas mettre la patiente en déclivité sitôt l'injection faite.

La rétention d'urine, dont Brindeau rapporte

cependant un cas qui dura un mois.

Les paralysies des membres injérieurs, le plus souvent fugaces, parfois définitives et signalées un certain nombre de fois en chirurgie générale.

La mort subite ne se produirait pas plus fréquemment qu'avec les autres anesthésiques, le chloroforme en particulier ; nous en avons relevé trois cas dans nos

observations, rapportés par Brindeau, Brouha et Schic-

kelé.

Les plus gros proches que l'on pour n

di

H 3 mode d’ anesthésie sont :

L'échec, très rare du reste, avec le luotge & et les solutions fraîches préparées extemporanément : ir

nous semble plutôt dû à ce que la solution anesthé 5 sique n’a pas été injectée en réalité dans le canal rachidien. DE de DS Pet >

Re L'impossibilité À jaire la ponction lombaire. ie 5 des femmes qui ont souvent des malformations squelettiques. Brindeau l'évalue à 7 à 8 % des cas.

En revanche, la rachi-anesthésie paralysant le centre inhibiteur lombaire laisse l'utérus sous la dépendance ee ee de l’innervation sympathique et de ses ganglions pariétaux ; :l en résulte une rétraction parfaite du corps utérin, tandis que le on nice paralysé reste flasque. PR £ es en Le dévollersent du placenta en est andenent facilité (Tassovatz, sur 56 cas, a observé 17 décollements spontanés) et, surtout, l'hémorragie est considérablement diminuée : la suture utérine est donc meilleure, et parce qu'elle n’est pas faite à l’aveugle, et parce que la plaie, non distendue par l'hémorragie, cicatrisera È + beaucoup plus facilement ; il ne se formera pas de … 33 ces petits hématomes pariétaux, qui sont un danger pour la solidité de la cicatrice et ap souvent le point A, de départ d’une infection. Le Se

Ainsi que le dit Odagesco, « l'absence d'hémor- Ne ragie intra-utérine pendant l opération et quelque temps après, est, un des facteurs qui comptent le plus pour l'avenir de la cicatrisation de la plaie utérine. »

Carrera, qui n'hésitent pas à l'employer chez des femmes hypotendues par des hémorragies dues à un pla- centa prævia (Max. 7; 5 min. 5) ,pour faire un Delmas, ilest vrai, mais néanmoins, avec les doses habituelles 4 anesthésique. : : > .

: Quoique la ee enceinte paraisse particulièrement

compte des contre- indications habituelles à la rachi- __ anesthésie : la néphrite chronique albuminurique, l'hypotension, les cardiopathies, l'obésité, les céphalées

mandons également de ne pas l'employer chez les syphi- Jitiques et les tuberculeuses fébriles en évolution, son

localisation d'un processus infectieux sur l'axe bo.

spinal. PT

De Lee, enfin, a mis en valeur l’anesthésie locale. XI emploie une solution fraîchement préparée de novo-

solution d’adrénaline au millième, par trente grammes.

obtenir une bonne anesthésie.

On trouvera la technique détaillée des injections, soit dans l'article original de De Lee (Surgery.

ne n' avons jamais utilisé l’anesthésie He F à dans la césarienne, mais nous nous promettons désor- RE mais de l'expérimenter ;. nous ne partagerons cepen- : dant pas enthousiasme de certains auteurs, tel Coll de

bien supporter les anesthésiques, ail faut cependant t tenir :

habituelles. Enfin, avec Balard et Mahon, nous recom-

action irritative sur les méninges pouvant favoriser la

caïne à 0,5 %, à laquelle il ajoute deux gouttes de

Il faut, en général, 200 grammes de solution pour

SRE Gyn. Obst. February 1925), où il en rapporte 67 cas, soit dans la thèse de Marassi (Paris, 1925, N° 209). . Hamm, en France, Walthard et Frey en Suisse se servent assez régulièrement de la méthode (Frey emploie le niketol chirurgical).

L’anesthésie locale est certes, la moins choquante de toutes ; elle n’est cependant pas sans danger, puisque De Lee rapporte un cas de mort due à la novocaïne ; elle évite l’acidose, les complications pulmonaires, mais la rachianesthésie aussi : la convalescence est plus rapide, les suites opératoires sont plus faciles, mais 1] faut reconnaître que l'opération dure plus longtemps, et surtout que l'anesthésie, même pratiquée avec la patience, la minutie et la lenteur désirable, est loin d'être toujours parfaite. Sur les 67 cas rapportés par De Lee, 39 seulement ont été menés à bien uniquement par la novocaïne : il a fallu, dans 28 cas, compléter l’anesthésie, plus ou moins longtemps, par du protoxyde d’azote, du chlorure d’éthyle ou de l'éther.

Il faut enfin tenir compte de l’état psychique de la femme, qui nous paraît, en général, peu favorable à une anesthésie locale pour une intervention rélativement longue, où l'on ne peut injecter préalablement un peu de scopolamine-morphine, qui ferait courir les plus grands risques au fœtus.

Aus, considérons-nous cette méthode comme une méthode d'exception, à n'employer que dans des circonstances spéciales : malades atteintes d’affections cardiaques, rénales, hépatiques et parfois respiratoires, où elle nous paraît alors être particulièrement intéressante, pour ne pas dire indispensable.