DER AISNE OUT AE

1 iléus paralytique.

1 phlegmon de la parotide avec œdème de la

glotte.… Be

Benthin accuse 14 % de morbidité ; Martius 35 % ; N Siegel 58 %. Ces écarts semblent provenir de Ja ace ;

LA a MORALE INFANTILE

su A 2) os es : elles a en.

levée mais doit être considérablement diminuée par

ous avons relevé k ;

30. décès avant l'intervention, faite uniquement

e dans l'intérêt de la mère.

44) au cours de placenta prævia. Sen

48). an cours d’éclampsie.

D par pneumonie intra-utérine.

x » Fe par hérédo- syphilis.

» fœtus malformés.

É de) fœtus macérés.

FR). survenus l'un 28, l'autre 35 jours après

Ja naissance.

sées par des tentatives de jorceps infruc- | tueuses. “1 + par die du do 1) par toxémie gravidique.

1» par décollement prématuré du placenta.

146 décès, soit une mortalité de 6 % qui paraît L

l'examen des cegnatances dans lesquelles elle est sur- DES

(DES) par lésions craniennes ou cérébrales cau-

FRERE a

Au total, 86 morts que l’on ne peut reprocher à l'opération quant à sa valeur technique. Nous nous réservons d'examiner dans un autre chapitre la question de la césarienne basse dans ses rapports avec le

placenta prævia, l'éclampsie.

Notre statistique ainsi expurgée ne nous donne plus que 60 morts pour 2.341 cas, soit une mortalité de 2,5 % ; elle nous montre aussi que, dans un certain nombre de cas, on aurait pu et dû éviter la césarienne : il semble, tout au moins pour les cas de fœtus morts avant l'intervention, que l'on a oublié les vieilles méthodes, la basiotripsie en particulier, qui a cependant l'avantage de laisser un utérus intact.

En résumé, la césarienne transpéritonéale basse nous donne les résultats suivants :

3,4 % de mortalité globale.

1,59 % de mortalité due à l'opération.

0,7 % de mortalité par péritonite.

Le tableau suivant nous permettra de comparer les résultats dans les cas purs et les cas IMpUrS : M

Mortalité Mortalité due Mortalité globale à l'opération | par péritonite

Cas purs ...| o,91 % | 0,65 % 0,24 % Cas suspects) 2,70 % 1,80 % 0,83 %

He re da mortalité par

to ite S s'élève à à 3,2 %. Dès à présent, nous pouvons | Re os dir ue la césarienne ie bagre, est une de ii Din

. aie n'y état pas plus été que os . Le autre procédé qu'on pourrait lui opposer ; elle est. ' CN A à rejeter dans les cas nettement infectés au profit de de RACE UL hystérie. :

de da Pi rran

| Transpériton eale Basse

En oe la cicatrice de la césarienne “basse allait. : elle se comporter au cours des grossesses or D ;

Beaucoup, envisageant Peminerssement, du segment inférieur à la fm de la parturition et surtout pendant l'expulsion, Ja fréquence relative de ses ruptures spon- tanées, émettaient les pronostics les plus sombres. 5 D'autres faisaient au contraire remarquer qu’ après la césarienne classique, les ruptures se faisaient pres- | ir toujours à la partie supérieure de la cicatrice, HS rs . en tiraient argument en faveur de la césarienne basse. Fi

Nous possédons aujourd’hui un recul suffisant pour. ue 0 opposer à de simples s pauon des faits précis et. . indiscutables. 2 .

. Nous n'avons relevé que 22 oran de rupture

utérine après césarienne basse ; en voici les sources :

Uranus

Vosgt, 5 cas ; Franz, 3 cas ; Hellmuth, 3 cas ; Süssmann, 2 cas, Freund, Wolf, Marius, Müller, Wettervald, Weber, Willkomm, Maxwell, Heynemann (rapportant un cas d'Eversmann), chacun 1 cas.

Nous éliminons, avec Wetterwald, les cas suivants :

1° Oprrz. —— Déchirure transversale de la portion supérieure du col; la cicatrice du segment inférieur de direction longitudinale était intacte. |

2° Larzxo. — Déchirure longitudinale de la portion gauche du col, survenue au cours d’un accouchement prématuré, provoqué au moyen d’une laminaire, pour placenta prævia. La cicatrice cervicale était macrospiquement et microscopiquement intacte.

3° Kerrer. — Déchirure longue de 12 centimètres commençant à 5 cm. au-dessus de la cicatrice césarienne, à 4 cm. à droite de la ligne médiane, et s’étendant obliquement vers le milieu et en bas, pour aboutir à l'extrémité inférieure de la cicatrice. Le péritoine pariétal est adhérent au bord utérin en haut et à gauche, l’adhérence provoque une élongation de tout l'utérus qui explique la rupture.

Ce sont là des ruptures utérines après, mais non du fait de césarienne basse; dans les trois cas, l'épreuve du ‘travail avait du reste été subie avec succès. Ils peuvent, au contraire, montrer la résistance de la cicatrice, le segment inférieur s'étant déchiré dans des endroits non touchés par l'opération antérieure. Signalons, enfin, que trois cas rapportés par Blacker, puis par Hauch, Chatillon, Perrier, font double emploi avec ceux de Wolf, Freund et l’un de ceux de Franz.

Le chiffre de 22 pourrait paraître élevé et permettre

d'annoncer avec Gauss (Congrès de Gynécologie de Bône) « le crépuscule de la césarienne basse », s'il n'était établi qu'avec nos 4.931 observations ; il faut également compter les cas de césariennes supra-symphysaires extra-péritonéales ; nous n'avons pu faire une statistique, mais il suffit de signaler que Greenhill évaluait à 25.000 cas l’ensemble des césariennes supra-symphysaires (AM. J. ; Obst. et Gynéc., 1928, p. 294), pour se rendre compte que le pourcentage de rupture est tout autre.

Il faut également remarquer que, dans six de ces cas (Franz 2, Hellmuth 2, Freund 1, Wolf 1), la cicatrice qui empiétait sur le corps utérin soit par suite de déchirure à Fextraction de la tête, soit par insuffisance du segment inférieur, s'était Justement rompue dans la région corporale de l'utérus.

Encore que l'on doive tenir compte de la non-formation possible du segment inférieur, elle ne peut être reprochée au procédé lui-même, mais souvent aux conditions spéciales de son emploi, le placenta prævia, par exemple. Nous avons vu, lorsque nous avons étudié la technique, que, pour éviter la déchirure à l’extracüon de la tête fœtale, il ne fallait pas vouloir limiter l’incision de façon excessive.

En France, où cette erreur n'a pas été commise, où la césarienne basse a surtout été réservée aux rétrécissements pelviens et n’a pas eu, de ce fait, à compter avec les particularités de l'insertion basse du placenta, on ne relève pas un cas de rupture sur 1085 observations.

La valeur de la cicatrice est également prouvée par

après césarienne He ui aient été spontanés ou.

terminés par une prise de forceps, une version : : Wet-

terwald en rapporte 34 cas, Phaneuf : 2, Paucot 5 cas

Blacker cite le cas d’une femme ayant subi deux ch

riennes basses et accouché ensuite par les voies paturelles, Lichtenstein celui d'une grossesse gémellaire avec 6 litres de liquide amniotique s'étant terminée normalement après 4o heures de travail. |

Le nombre des cas où la césarienne itérative a permis de constater l'intégrité absolue du segment ‘inférieur dépasse la centaine ; Gr a pu même cons-. tater une restitutio ad integrum microscopiquement | parfaite. ï

Est-il maintenant nécessaire de comparer ces “Hénltats avec ceux de la césarienne haute ?

Morisson Lacombe arrive à un pourcentage de 4 %

de ruptures utérines, Eardley Holland au même résultat avec 97 cas ; les statistiques les plus favorables admettent 1 %. Planes, dans sa thèse donne le chiffre de 8 % ; déjà, en 1913, Couvelaire pouvait en réussir 5o cas, et trouvait des amincissements notables dans 17 % des cas : ils sont extrêmement rares dans la césarienne basse, nous n'en avons pas trouvé 20 cas

signalés dans nos observations.

De l’ensemble de ces faits, on peut conclure nettement en faveur de la cicatrice sur le segment inférieur ; sa valeur est illustrée par l'observation de-Wolf, qui

rapporte le cas d’une femme césarisée une première

fois suivant le procédé classique, une seconde fois selon la technique supra-symphysaire, et qui, au cours d’une

: ne. ne peut r nier L Domi et l'existence de ruptures de ficatrice après césarienne basse :: Al faut : | PAT He ême reconnaître que l'infection plus souvent rencon- RNA IOUES rée, puisqu'il s’agit la plupart du temps de cas impurs | est une cause défavorable à la cicatrisation per primam ar AE des plaies et susceptible au contraire de provoquer la da … production de tissu cicatriciel scléreux, sans souplesse * 4 (et ceci sera une raison pour proscrire l'opération NS de

les cas infectés). Mr du L'absence de contractions au niveau de l'incision | pendant les suites de couches, est une des causes qui permettent une cicatrisation parfaite des tissus ; le seg- | 4 ment inférieur, enfin, n'a qu'à se laisser distendre

4 pendant les grossesses ultérieures et seulement à la période terminale ; il n’a pas à participer, comme la zone corporéale, à l'effort violent des contractions uté-

| rines. C’est dans ces deux raisons qu ‘il faut voir l'expli-

cation des bons résultais obtenus.

La rupture utérine après césarienne basse est, de plus, moins grave pour la mère qu'après césarienne classique, ainsi que le démontre la statistique suivante:

Sur 14 cas dont nous avons pu connaître les résultats, 1l y a eu 3 décès à déplorer, soit une mortalité de 21,4 % ; dans la césarienne classique, Holland relève 31 décès sur 97 cas, soit 32 % de mortalité.

Le tableau de la rupture est, en général, peu 4 bruyant : pouls qui tend peu à peu à filer, cessation des douleurs du travail, tels sont les signes habituels et qui nécessitent par leur discrétion une mise en