TECHNIQUE

Laparotomie médiane sus et sous-ombilicale avec ouverture systématique de la gaine des deux grands droits. Hémostase des pédicules en conservant les fils comme tracteurs. Deux incisions de décharge sont pratiquées, l’une en avant du ligament rond, en dehors du cordon de l’artère ombilicopré-vésicale (pour aborder le ganglion obturateur), l’autre entre le ligament lombo-ovarien et l’uretère, visible par transparence. Refoulement du cœco-colon en haut et en dedans, avec l’uretère.

Dissection des lames lombo-iliaques droites au ciseau et tampons montés, à partir de la troisième lombaire. On arrête la dissection de l’iliaque externe en bas et en avant lorsque l’on parvient dans la graisse rétro-crurale. Ligature de l’hypograstrique en dessous de la fessière, clivage du tissu cellulo-ganglionnaire dans l’aire des artères iliaques jusqu’à l’origine de l’utérine.

Dissection de la lame postérieure et résection de la lame pré-sacrée. On découvre le nerf pré-sacré sur la ligne médiane au flanc droit du méso-sigmoïde ou au bord interne de l’uretère. On poursuit la dissection du promontoire, puis de la concavité sacrée et de l’échancrure sciatique, en ménageant les veines de la région.

Dissection de la région obturatrice ; c’est pour ce tempslà que l’incision première de décharge en avant du ligament rond est très utile. Exérèse du tissu cellulaire contenant le ganglion de LevEur et Goparp.

Lymphadénectomie gauche : opérateur à droite. Même temps qu’à droite, sans qu’il soit nécessaire de décroiser l’uretère pour réséquer, la lame gauche du nerf pré-sacré retrouvée sous le méso-rectum grâce à un fil de repère.

Dernier temps : la colpo-hystérectomie ordinaire terminée par une mêche vaginale.

Péritonisation haute, à points séparés.

Lorsqu'on associe une opération de Wertheim, la clef de ? # ’ Q , « PR SD l'opération est la ligature et la section de l’artère utérine à sa naissance, l’hémostase des branches antérieures et des veines, la libération correcte de la gaine urétérale amorcée par un décollement de la vessie en avant.

L'auteur accuse, avec sa technique, 8 % de mortalité opératoire, aucune fistuie urinaire.

Il peut paraître illogique, dans une intervention a priori aussi complète, que l’auteur se fie à la souplesse des paramètres et à leur vérification tactile per-opératoire, pour décider de pratiquer ou non un Wertheim.

La plupart du temps, il fait un curage ganglionnaire avec hystérectomie élargie vers le vagin, sans dissection des uretères ni ablation des paramètres, négligeant l'éventualité de métastases paramétriales pourtant possibles (observation