CENSURE

Cette mobilité est due à ce qu'il n’a pas été fait de sutures entre les deux parties osseuses mises en contact l’une de l’autre, contrairement à ce qui se fait généralement dans les opérations ostéo-plastiques du pied.

M. le Professeur Jaboulay a, en effet, dans les opérations de ce genre, rompu avec cette habitude, et M. le docteur Maurice Patel, chef de clinique chirurgicale, a exposé les avantages de cette manière de faire dans un intéressant travail paru dans le Lron Médical du mois de mars 1900, dont nous reproduisons ci-après un des passages les plus saillants. Il s’agit des opérations ostéo-plastiques, Pirogoff, Pasquier-Lefort, Sédillot :

En somme, dans tous ces procédés, il y a un point commun : c'est outre la section de la mortaise tibio-péronnière, la réunion par des points de suture, des deux surfaces osseuses en presence.

Le procédé employé par M. Jaboulay diffère sur ces deux points : les malléoles sont conservées, les os ne sont pas suturés. Ces modifications semblent présenter des avantages.

La suture osseuse a été réalisée par différents procédés ; à fils perdus ou extérieurs, à fils d'argent, de catgut, aux crins de Florence (Chalot). On a cloué le calcanéum au tibia avec des chevilles d'ivoire, des clous (Villeneuve). Berger se servait d’os de veau aseptisés enfoncés par la région plantaire.

Cette fixation est-elle utile ?

À priori, on pouvait dire que dans les cas de calcanéum sectionné à la Pirogoff-Sédillot, la suture est plus nécessaire que dans le procédé de Pasquier-Lefort, car dans le premier cas, le tendon d'Achille a plus de tendance à retirer le calcanéum en arrière. En pratique, même dans ces conditions, la suture est inutile; ce qu'il importe, c'est de suturer, comme l’a fait M. Jaboulay, les tendons antérieurs au lambeau plantaire. De cette façon, on conserve une fonction bien limitée

ilest vrai, mais suffisante pour prévenir leur atrophie, aux muscles des régions antérieure et externe de la jambe; le triceps voit son action contrebalancée et l'équinisme est ainsi évité par l'établissement d’une véritable anse contractile (Ollier-Jaboulay).

En l'absence de suture on obtient, soit l’ankylose totale, soit une pseudarthrose.

Les résultats sont variables : dans sa première observation (1891) M. Jaboulay a obtenu un moignon fixé comme dans un Pirogoff ordinaire et cependant il s'agissait d’un calcanéum coupé verticalement à la Pirogoff.

M. Ricard à obtenu une fois une pseudarthrose fibreuse. Enfin dans l'observation que nous rapportons, il existe une véritable articulation tibio-calcanéenne.

Une semblable mobilité est-elle préférable à l’ankylose dans les amputations du pied ?

Ici les avis sont partagés. Les premiers opérateurs recherchaient l'ankylose totale, préférant comme le dit Rioblanc (Lyon Médical 1897) une solidité et une indolence parfaite du moignon.

Le Roux, dans sa thèse, comparant les avantages de la sousastragalienne, et du Pirogof} fait entrer en faveur de la sousastragalienne, la conservation de mouvements de l’astragale, on à là un pied en miniature qui permet le jeu des muscles et ajoute à la marche une certaine élasticité.

Entin il conclut :

« L'absence de suture osseuse, en même temps qu'elle simplifie encore l'opération, permet si l’anse d’Ollier est réalisée, des mouvements empêchant l’atrophie des muscles ; elle présente ainsi un immense avantage que seule peut fournir la désarticulation sous-astragalienne. »

M. Jaboulay S'est encore en plusieurs points, éloigné

de la technique recommandée par Wladimiroff et Mikulicz.

Nes

En premier lieu il n’a pas fait le redressement forcé des orteils sous-anesthésiés. Ce redressement est en effet d’une exécution difficile, car il est entravé par les ligaments glénoiïdiens. Ceci est tellement vrai que certains chirurgiens n'ont pas cru devoir hésiter à sectionner les tendons fléchisseurs. Mais c'est là une complication apportée au manuel opératoire et au traitement consécutif. Aussi est-il plus avantageux de laisser les orteils dans la continuité des métatarsiens pendant la période où le malade est alité.

Plus tard, quand il commence à se lever, les massages et le redressement progressif suffisent pour atteindre ce but.

Enfin, la quantité de parties osseuses réséquées est plus considérable que ce qu’en enlève Mikulicz. Ce dernier avait cru pouvoir préciser la longueur des os à couper. On s'aperçut bientôt que les lésions osseuses nécessitaient des résections plus ou moins étendues; en outre la nécessité de raccourcir le membre le moins possible doit aussi entrer en ligne de compte dans l'appréciation de la quantité de parties à enlever. C'est ainsi que récemment Samter, dans un cas où il voulait obtenir un allongement du membre raccourci sur lequel il avait un Wladimiroff-Mikulicz à exécuter, ne réséqua que la partie postérieure du calcanéum et de l’astragale ainsi que la partie tout inférieure des os de la jambe : il fit ce qu'il appela pittoresquement un « Pirogoff retourné » car il enleva, dans son intervention à peu près ce qu'on conserve dans celle-là.

D'autreschirurgiensallèrent au contraire plus loin, soit du côté des os du pied, soit du côté des os de la jambe :

certains réséquèrent jusqu'à la partie postérieure des métatarsiens ; d’autres enlevèrent 8 ou 10 centimètres de tibia et de péroné. En somme, on peut dire que le désir de Mikulicz, d'introduire dans la chirurgie du pied une opération typique, n’a pas été réalisé.

Seule, son idée reste acquise : la soudure, dans là ligne verticale, des os de la jambe et du pied, afin d'obtenir grâce à l’équinisme artificiel de ce segment de membre, un moignon directement utilisable pour la marche, véritable « prothèse vivante ».

Cette idée, mise au service de la chirurgie conservatrice, a fourni un moyen précieux d'éviter des mutilations regrettables.

Voyons, en effet, ce que sans elle, il eût été possible de faire pour le malade de M. Jaboulay.

Tout d’abord il faut remarquer que la tarsectomie postérieure, qui est bien supérieure au Wladimiroff, était impossible.

Celle-ci enlève bien il est vrai, a peu près les mêmes parties osseuses que le Wladimiroff; mais laissant l’avant-pied dans sa direction normale, elle exige l’intégrité des parties molles qui précisément manquaient dans notre cas. Pour fermer cette vaste brèche cutanée externe et postérieure il fallait de toute nécessité rap procher l’avant-pied des os de la jambe.

C'est cette même raison qui permettait de rejeter d'emblée la désarticulation de Syme et la sous-astragalienne.

Ces deux opérations sont de l'avis de tous, excellentes. Leurs avantages sont vantés unanimement et avec raison,

Bee à DU

Mais dans notre cas, il était impossible de tailler le lambeau nécessaire puisque les parties molles manquaient Sur la plus grande partie de la face externe du talon.

De même, les lésions cutanées remontaient trop haut pour que l’on pût songer à exécuter la désarticulation tibio-tarsienne par le procédé de Jules Roux ou de Baudens.

La désarticulation avec conservation d’une partie du calcanéum n’était pas davantage possible.

Cette opération, imaginée dans le but de rendre la désarticulation plus facile et meilleure au point de vue orthopédique s'exécute, comme on le sait, suivant trois procédés différents.

Pirogoff sectionne le calcanéum verticalement, derrière la poulie astragalienne, laisse dans la plaie la partie postérieure de l'os et la rabat contre la partie inférieure des os de la jambe, dont on a séparé la mortaise tibiopéronnière.

Pasquier-Lefort sectionne le calcanéum horizontalement ; il en résulte deux portions, dont l’une supérieure est relevée et dont l’autre, inférieure, reste dans la plaie.

Sédillot fait une coupe oblique du bord postérieur de la poulie astragalienne à la partie inférieure de la surface cuboïdienne.

Dans notre cas, aucun de ces procédés ne pouvait s'appliquer. Ils exigent tous, en effet, l'intégrité absolue de la peau du talon, ce qui était loin d’exister chez notre malade.

On eût pu, à la rigueur, se décider pour une opéra-

tion de Tauber.

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