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C'est bien là l'idée qui a inspiré M. le professeur Jaboulay dans le second cas que nous nous proposons de rapporter, et qui lui a donné un excellent résultat.

Il s’agit cette fois encore d’un traumatisme.

Là encore nous verrons, combien loin, dans la chirurgie des traumatismes, on est en droit de pousser l’esprit de conservation ; comme le dit M. Voron, dans la relation de cette observation il ne faut pas amputeravant d’avoir tout essayé pour sauver un segment de membre.

Nous reproduisons ci-après l'observation publiée par M. Voron dansle Lyon Médical 1900:

Le malade à eu un an auparavant, le pied droit écrasé par une roue d’engrenage avec arrachement des parties molles du dos du pied et ouverture des articulations tarsiennes et tibio-tarsienne.

Un mois après son accident, il présentait une vaste ulcération et perte de subtance du dos du pied et de la suppuration de toutes les articulations du pied.

La nécessité de l’amputation apparaissait à tous ceux qui ont à ce moment examiné le malade.

M. Jaboulay fait une tentative de conservation et résèque. L’astragale, la moitié antérieure du calcanéum, le scaphoïde, le cuboïde, les trois conéiformes et l’extrémité postérieure des métatarsiens sont extirpés parce tous ces os sont atteints de suppuration qui a envahi aussi les articulations intermédiaires. Le plateau du tibia ramolli et suppuré est aussi enlevé sur une hauteur de 2 centimètres.

Aujourd’hui la moitié postérieure du calcanéum qui a été conservée et les métatarsiens se sont rapprochés et réunis sous les os de la jambe et forment un pied mignon. Celui-ci est relevé sur son bord interne et remonté du côté du tibia parce qu’une partie de cet os a été enlevé. Le malade appuie et peut déjà faire quelques pas. Dans quelques mois la fonc-

tion sera récupérée entièrement, il n’y aura qu’à compenser la diminution de la hauteur du membre qui est de 3 à 4 centimètres par l'élévation du talon. Les mouvements reviendront et le gros orteil qui tombe un peu sera redressé et reprendra une bonne direction.

Ce n’est pas seulement une heureuse opération de résection tarsienne accompagnée ‘de résection du plateau tibial qui est présentée ici: c’est une opération qui a eu aussi pour but et pour résultat de faire guérir l’ulcération qui couvrait le dos du pied et qui résultait de l’arrachement et du broïement des parties molles, ulcération qui n'aurait pu guérir et qui à elle seule, aurait justifié l’opération qui a été pratiquée sur Île squelette lors même que celui-ci eût été intact.

Il fallait en effet, raccourcir le pied, le diminuer pour que les téguments restants pussent se rejoindre et cicatriser ‘leur plaie : cette idée de raccourcir le squelette pour permettre aux parties molles de se cicatriser a d’ailleurs inspiré un procédé d’ostéo-plastie du tibia pour les pertes de substance consécutives aux ostéites de cet os.

Ce cas comme nous le voyons se rapproche du précédent en ce que la même idée d'éviter l’amputation a inspiré le chirurgien.

Mais il leur est infiniment supérieur, comme résultat fonctionnel.

Cet opéré a, comme le dit M. Voron, un pied en miniature ; mais un pied qui a une forme normale et dont les rapports avec le sol ne sont pas changés.

Il peut se chausser comme tout le monde ; sur la partie interne, la voûte plantaire est dessinée, le pied se relève et on sait combien cette disposition est importante pour la marche.

L'inclinaison du bassin et une chaussure appropriée, à talon élevé, rendront la marche facile.

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Il faut donc préférer cette intervention à la première, préférer un membre raccourci reposant sur un talon normal à un membre plus long ne s'appuyant que sur la tête des métatarsiens.

En outre, nous savons que la se?sibilité de la peau de la région de la plante contribue puissamment à l'équilibre de la station.

I n'est donc pas indifférent de transformer l'homme qui normalement est plantisrade en digitigrade, et on ne saurait Supprimer sans inconvénients une partie de à peau plantaire.

En outre, cette forme du pied chez l'homme est intimement liée à la station debout, qui s'effectue par un jeu d'équilibre entre la tonicité des muscles et la conformation des surfaces articulaires. Lorsque la forme du pied est changée, ce jeu est naturellement troublé et après une opération comme le Wladimiroff-Mikulicz, par exemple, le corps pour se maintenir debout effectue des contractions musculaires actives, ce qui le fatigue.

Quant à la marche, elle s'effectue, comme on le sait, par une extension successive des différentes articulations des extrémités inférieures ; cette extension s'exécute, en dernier lieu, dans les articulations tibio-tarsiennes et métatarso-phalangiennes ; c'est ce développement successif du pied, comme le nomme Kummer, qui fait l'élasticité de la marche.

Eh bien ! dans l'opération de Wladimiroff-Mikulicz, il est en grande partie supprimé, il est au contraire mieux conservé dans l'opération, faite sans suture

osseuse, que nous avons rapportée en second lieu. Ba 4

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Nous avons cru intéressant, pour donner une idée plus complète du résultat de ces opérations conservatrices, de joindre à notre travail les radiographies de deux cas opérés par M. Jaboulay.

Nous y avons ajouté la photographie du moignon afin que l’on puisse bien juger de sa forme et de la manière dont il sert pour la marche.

Enfin, nous avons joint une troisième radiographie (planche 5), représentant le pied d’un homme opéré par M. Jaboulay pour tuberculose des os du tarse. On fit une résection sous-périostée du tarse. Au moment où la radiographie fut faite il y avait un commencement de reproduction osseuse et le résultat fonctionnel eût été certainement excellent. Malheureusement l’homme mourut quelque temps après de généralisation tuberculose.

Sur la planche n° 3 représentant l’opéré de Wladimirof- Mikulicz, on peut voir que la consolidation n'est que fibreuse. Il en est probablement toujours ainsi puisqu'il persiste encore une mobilité assez étendue entre le pied et la jambe.

Nous ferons enfin remarquer que dans la planche n° 4 la forme de la voûte plantaire a été très heureusement conservée, ce qui a une grosse importance pour le résultat définitif.