ARCH. CHER. — E

avoir une juste idée des beaux résultats que fournit aujourd’hui cette opération, même chez les néoplasiques.

La Gastrotomie ou taille stomacale pour corps étranger de l’estomac est une opération encore plus rarement pratiquée, et relativement bénigne ; mais elle n’en a pas moins été une tentative hardie et glorieuse pour ceux de nos maîtres, tels que L. Labbé (1), Felizet, Polaillon, Terrier, Périer, Heydenreicb, etc., qui l’ont pratiquée en France.

La Résection du Pylore ou Pylorectomie a été exécutée pour la première fois par M. Péan, sans succès, en 1879, puis par Rydygier en 1880. Le premier cas de guérison appartient à Billroth. (février 1881). Ces trois opérateurs ont été bientôt suivis dans cette voie par divers chirurgiens, tels que Czerny, Kocher, Wôlfler, Molitor, von Hacker, Mikulicz, Socin, Krônlein, Lücke, Hahn, von Bergmann, Salzer, von Eiselsberg, Angerer, Gourvoisier, Roux, Reynier, Polosson et autres.

Dans les premières opérations, on eut recours à la résection typique du pylore, avec . suture du duodénum à l’estomac. En 1881, Wœlfler, premier assistant du professeur Billroth, reconnaissant au cours d’une laparotomie pour cancer du pylore que la tumeur, adhérente et trop étendue, ne pouvait être extirpée en totalité, pratiqua par nécessité la Gastro-entérdstomie, c’est-à-dire l’abouchement de l’estomac dans l’anse la plus élevée du jéjunum.

En 1883, au cours d’un voyage en Allemagne, nous avons eu la bonne fortune d’assister, dans le service du P r Czerny, à la résection d’une partie de la grande courbure de l’estomac, adhérente à une tumeur de l’épiploon, chez un malade âgé d’environ 35 ans.

Nous avons suivi pendant quatre semaines les opérations du service du P r Billroth, sans avoir la chance d’assister à une pylorectomie; mais M. le docteur Fraenkel, l’un de ses assistants, nous a fait voir dans le musée du célèbre professeur, plusieurs pièces intéressantes provenant de pylorectomies antérieures. 11 n’a pu nous montrer dans les salles qu’une opérée de pylorectomie depuis deux ans, à laquelle on venait d’enlever dans la cicatrice pariétale un petit noyau cancéreux qui s’y était probablement inoculé par suite du contact de la tumeur lors de la première intervention.

A cette époque, on pratiquait la pylorectomie dans le service du P r Billroth, pour les rétrécissements cicatriciels comme pour le can-

(1) Comptes rendus de l’Académie des Sciences, 25 avril 1876.

CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN. 7

cer. La gastro-entérostomie était réservée exclusivement au cas où la tumeur était elle-même inopérable.

En janvier 1885, dans un cas où le cancer était trop étendu, Billrotb üt d’abord la gastroentérostomie par le procédé de Wôlfler, puis l’extirpation du cancer, en fermant successivement le duodénum et l’estomac. À propos de cette nouvelle opération (opération de Billrôth), Von Hacker (1), son assistant, donna au Congrès des Chirurgiens allemands la statistique générale des pylorectomies pratiquées, depuis 1880 à la clinique hospitalière et dans la pratique privée de son maître. Sur 18 opérations, 15 avaient eu lieu pour des cancers du pylore, avec 7 succès; 3 pour sténose cicatricielle, avec 1 succès. Dans la même séance, von Hacker proposa un nouveau procédé de gastro-entérostomie : suture du jéjunum à la face postérieure] de l’estomac à travers une boutonnière antéro-postérieure du méso-côlon transverse.

Les choses en étaient là quand Heinecke, en 1885, puis Mickulicz essayèrent de substituer à la pylorectomie pour sténose cicatricielle la Pyloroclastie.

MM. Jonnesco (2) et Jalaguier (3) ont réuni, dans leurs articles de la Gazette des Hôpitaux et du Traité de Chirurgie, 130 cas de pylorectomies donnant 46 guérisons et 84 morts : soit 65 °/ 0 de léthalité. Depuis, M. Guinard (3) est arrivé, en 1892, au chiffre de 153 pylorectomies, avec une mortalité de 58 %. M. Guinard compte au nombre de ces 159 pylorectomies les 4 résections stomacales faites par le procédé de Billroth dont il a eu connaissance, c’est-à-dire les opérations de Gastro-entérostomie combinée avec la Pylorectomie.

Les résultats de la gastro-entérostomie sont un peu plus satisfaisants, et si nous comparons les résultats des deux opérations entre les mains des mêmes chirurgiens, par exemple Billroth, Czerny, von Hacker, Wœlfler, nous constatons que la mortalité de la gastro-entérostomie est de 48 % environ, celle de la gastrectomie de 50 %>.

La pyloroplastie a été moins souvent pratiquée; Kœhler a fait connaître, en 1890, une statistique de 16 opérations avec 12 succès.

Nous verrons plus loin ce qu’il faut penser des procédés opératoires et des statistiques publiées jusqu’à présent ; mais on peut dès maintenant constater par ce qui précède que presque toutes les opérations ont été pratiquées à l’étranger.

(1) Von Hacker. — Zur Cazuistik und Slalislik der Magen-resectionen uni Gastro-enlerostomien ; in Arch. fur Klin. Chir., Bd. XXXIII, p. 616; et Cenlralblatl f. Chir., n° 24, 1885, p. 60

(2) Gazelle des Hôpitaux, 23 et 30 mai, n» s 60 et 63, p. 553 et 581, 1891.

(3) Traité de Chirurgie, T. VI, p. 424 à 436.

M. Guinard (1) n’a réussi à trouver, sur 153 pylorectomies, que 6 opérations pratiquées en France. Toutefois nous devons y ajouter l’opération de Polosson. Quatre de ces opérations (1879, janvier 88, février 88, janvier 1889), avec deux succès, appartiennent à Péan, qui n’aurait donc pas pratiqué de nouvelles pylorectomies depuis plus de 3 ans. Les opérations de Fort (1883), Reynier (1890), Polosson (1891), ont toutes été suivies de mort rapide (2).

Sur près de 100 opérations de gastro-entérostomie, deux seulement ont été jusqu’à présent publiées en France. La première, due à S. Pozzi (en 1887), a été suivie de mort opératoire; la deuxième, faite par Péan en 1890, s’est terminée par la guérison. L’opération de Péan est différente de celle de Wœlfler, comme de celle de von Hacker, car il a pratiqué dans un cas de cancer du pylore inopérable l’abouchement du petit cul-de-sac de l’estomac (antre du pylore) dans la deuxième portion du duodénum et non pas dans la portion du jéjunum qui fait immédiatement suite à la corde des vaisseaux mésentériques supérieurs. Nous en déduirons que la tumeur n’offrait que très peu étendue dans le cas du chirurgien français.

Parmi les tentatives opératoires réduites à la simple exploration (.Laparotomies exploratrices pour affections de l’estomac) et pratiquées en France, M. Guinard n’a recueilli que 6 opérations avec 4 morts opératoires. La statistique de M. Guinard est probablement bien loin d’être complète.

Anotre connaissance, la pylorectomie par le procédé de Billroth (Pylorectomie combinée avec la Gastro-entérostomie) n’a jamais été pratiquée en France, de même que l’opération de Heinecke ou Pyloroplastie.

Si nous voulons apprécier à leur juste valeur les résultats opératoires, il n’est pas inutile de citer et même d’analyser ici avec quelques détails les principaux travaux publiés, surtout le travail de Winslow (3)/ qui a réuni, en février 1885, 59 pylorectomies pratiquées par divers chirurgiens, avec 42 morts et 17 guérisons (soit 27 % de guérison, et 73 p/ 0 de mortalité) et 13 gastro-entérostomies, avec 9 morts et 4 succès opératoires ; et tout particulièrement l’important mémoire publié en 1891 par Billroth lui-même (4). -

(1) Guinard. — Traitement chirurgical ducancerde Vestomac. Paris, Asselin, 1892.

(2) Polosson. — Résection du pylore et d’une portion de la grande courbure pour cancer de T estomac ; in Lyon médic., 15 novembre 1891, n° 46, p. 357-361, T. 68.

(3) Revue de Chirurgie, 1885, p. 602.

14) Billroth. — UeberlU vom November 1878 bis Juni 1890 in meiner Klinik und Prival-Vraxis ausgefûrhrte Reseclionen am Magen und Darmcanal,Gastro-enlerostomien undNarbenlœsungen wegen chromscher Krankeilsprocesse ; in Wiener klinische.Woch., n° 34, p. 625, 20 août 1891

CHIRURG-IE DE L’ESTOMAC ET DE L’iNTE STIN.

Le célèbre chirurgien viennois y relaie les résultats de 124 opérations sur l’estomac et l’intestin, pratiquées à sa clinique ou dans sa clientèle privée, du mois de novembre 1878 au mois de juin 1890, par lui et par ses assistants. Sur ces 124 opérations 83 ont été faites par le maître, 3 par Wœlfler, 8 par von Hacker, 13 par Salzer, et 13 par von Eiselsberg.

Nous ferons remarquer tout d’abord que les résultats obtenus à la clinique de Billroth ont été d’emblée assez satisfaisants, puisque la mortalité n’a guère dépassé 50 à 55 %, tandis que les 59 pylorectomies recueillis çà et là par Winslow donnaient 73 % de mortalité.

Nous pouvons donc admettre (Ju’en nous appuyant sur la statistique du P r Billrotb nous nous basons sur une statistique optimiste, les opérations qu’elle comprend ayant été pratiquées par des maîtres en l’art d’opérer.

Sur ces 124 opérations, 74 ont été faites pour diverses affections de l’estomac. Parmi ces dernières, nous comptons :

1° 4/ pylorectomies, qui ont été pratiquées sur 7 hommes et 34 femmes, âgés de 26 à 58 ans.

Sur ces 41 pylorectomies, il y a eu 29 opérations pour cancer (du 21 janvier 1891 au 25 juin 1890) (dans un cas, il s’agissait d’un sarcome, dan's 28 cas de carcinomes). Le fragment réséqué a présenté une longueur variant de 4 à 21 centimètres.

Les 29 interventions pour cancer, comprennent :

a) . 27 pylorectomies, qui ont donné 12 guérisons et 15 morts.

b) . 2 pylorectomies combinées à la gastro-entérostomie, qui ont donné 1 guérison et 1 mort.

12, opérations pour sténose ont donné lieu à 7 résections typiques, avec 4 guérisons et 3 morts, et 5 résections cunéiformes (pvloroplastie) avec 2 guérisons et 3 morts. Soit, sur 41 opérations, 19 guérisons et 22 morts ; c’est-à-dire 55 % de mortalité et 45 % de guérison.

2°) 28 opérations de gastro-entérostomie pour cancers inopérables, qui ont donné 50 % de succès.

3°) 5 opérations pour adhérences ou inflexions du pylore sans sténose proprement dite , qui ont fourni 2 guérisons et 3 morts. A propos de ces 5 opérations, Billrotb fait bien ressortir les dangers de Yincision exploratrice de l’estomac , puisque, sur ces 5 opérés, les 3 malades qui subirent Yincision stomacale succombèrent, tandis que les 2 autres guérirent sans accidents.Quant à nous, nous ferions rentrer ces deux opérations parmi les simples laparotomies exploratrices avec destruction des adhérences.

Nous ne nous attarderons pas à discuter les résultats d’autres ten-

10 CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE l’WTESTIN.

tatives opératoires aussi bizarres que peu chirurgicales, telles que la divulsion forcée des rétrécissements pyloriques (Loreta, D. Mollière), le curettage de Vestomac cancéreux (A. Bernays), etc., etc., opérations qui ne sont jamais rentrées dans la pratique des chirurgiens initiés à la gastrectomie.

Si nous passons maintenant aux résections de l'intestin , comprises dans la statistique de Billroth, nous sommes frappé de la discordance qui existe entre les résultats de la résection de l’intestin grêle et du gros intestin. En effet 11 résections de l’intestin grêle, entre les mains de Billroth et de ses assistants, ont toutes été suivies de succès. Ces 11 opérations ont été faites sur 7 hommes et 4 femmes, dont 9 cas pour anus contre nature d’origine herniaire (7 anus inguinaux, 2 anus cruraux) et 2 cas pour anus contre nature traumatique et pour anus nécessité par l’existence d’un carcinome. La longueur de la partie réséquée a varié de 1 cent. 1/2 à 6 centim.

Au contraire 24 résections du cæcum, pratiquées chez 15 hommes et 9 femmes, 11 fois pour des cas de cancer (5 guérisons et 6 morts) et 13 fois pour des pérityphlites ulcéreuses, chroniques (avec 7 guérisons et 6 morts), ont donné, en tout, 12 guérisons et 12 morts, soit environ 50 % de mortalité.

8 résections du côlon, chez 4 hommes et 4 femmes, âgés de 27 à 60 ans, auxquels furent extirpés des fragments de 10 à 12 centim. de longueur, donnèrent 50 % de succès opératoires. Il s’agissait 2 fois de fistules consécutives à la résection du cæcum (1 succès, 1 mort) et siégeant sur le côlon ascendant ; 3 fois du côlon transverse (1 cancer, 2 fistules ombilicales* : 3 guérisons), 1 fois de l’angle gauche du côlon (tumeur), et 2 fois de la partie supérieure de l’S iliaque (tumeurs) :

Soit 117 opérations sur l’estomac et l’intestin (nous laissons de côté 7 ablations de cancer du rectum, donnant un total de 124), avec 54 morts opératoires, soit 54 % de guérisons opératoires (un état stationnaire) et 46 % de mortalité.

Si nous retranchons de ces 117 opérations les 11 résections de l’intestin grêle, toutes suivies de guérison, nous comptons 54 morts opératoires sur 106 opérés : soit 49 % de guérison et 51 % de mortalité pour les opérations pratiquées sur l’estomac et le gros intestin.

Ajoutons que sur 10 opérés de gastrectomie qu’il a pu suivre jusqu’à leur mort, Billroth a observé une survie variant de 10 mois à 5 ans et même 5 ans 1/2.

CHIRURGIE DE L : ESTOMAC ET DE t'iNTESTIN. ' 11

§ II. — Observations personnelles.

Nous avons pratiqué personnellement 12 opérations sur l’estomac et 20 sur l’intestin.