I. CHIRURGIE DE L’ESTOMAC

Parmi nos 12 opérations ayant eu pour but une intervention sur l’estomac, nous comptons :

1° 3 laparatomies exploratrices;

2° 1 gastrostomie pour rétrécissement cancéreux de l’œsophage ;

3° 3 pyloroplasties ;

4° 1 pylorectomie classique et 2. pylorectomies combinées avec la gastroentérostomie ;

5° Enfin 2 gastro-entérostomies dans un cas inopérable de cancer de la petite courbure et dans un cas de rétrécissement fibreux du pylore.

Voici ces observations que- nous relaterons aussi brièvement que possible.

1° Laparotomies exploratrices.

Nous avons eu l’occasion de faire 3 laparatomies exploratrices pour tumeurs de la région pylorique, non justiciables de l’extirpation.

Ces 3 opérations ont été suivies de guérison opératoire.

Observation I.

Tumeur maligne de Vépiploon gastro-colique adhérente à la paroi abdominale, à l'estomac et au côlon. — Laparotomie exploratrice. Guérison

opératoire. — Mort ultérieure. ,

Dans un de ces cas, le seul digne d’être développé, il s’agissait d’une femme d’une cinquantaine d’années qui présentait depuis plusieurs mois une tumeur de la région sus-ombilicale.

Plusieurs poussées de péritonite accompagnées de vomissements bilieux et de douleurs excessivement aiguës avaient plongé la malade dans un état de cachéxie assez avancée.

La tumeur, du volume du poing, et mobile profondément, semblait dépendre de l’épiploon gastro-colique et adhérer à l’estomac, dont on percevait la sonorité toute spéciale à la limite supérieure du néoplasme.

L’adhérence à la paroi abdominale antérieure semblait assez intime.

La malade, qui se sentait un peu mieux, réclamait.l’opération.

Elle fut anesthésiée par le chloroforme, en présence du médecin traitant, M. le D r Achard.

La tumeur fut détachée à grand’peine du péritoine pariétal et des organes

voisins. Développée dans l’épiploon gastro-colique, elle avait envahi à la fois

l’estomac et le côlon transverse.

Un point semblait très aminci et avait été le point de départ d’une péritonite chronique adhésive. Les vomissements observés dépendaient donc tout autant de l’envahissement de l’estomac que des lésions péritonéales sus-ombilicales.

Fig. 1- — Coupe schématique antéro-postérieure du sujet. — Légende : F, foie ; E, estomac;

T, tumeur; fis, fistule ; C.T, côlon transverse ; I G, intestin grêle; G. épi., grand épiploon ;

U, urèthre ; V, vessie ; R, rectum; Arr. Cav., arrière-cavité des épiploons.

Les adhérences étant beaucoup plus étendues que nous ne le supposions et le pylore indemne, on décida de refermer le ventre.

La paroi antérieure de la tumeur, qui semblait présenter peu de vitalité au point le plus saillant, fut circonscrite par plusieurs points de suture et recouverte de gaze stérilisée.

La guérison de cette opération laborieuse se fit sans autre accident qu’une petite fistule à trajet anfractueux qui fît communiquer avec l’extérieur la cavité stomacale.

CHIRURGIE DE L'ESTOMAC ET DE L’iNTE STIN. 13

La malade put retourner chez elle, pour succomber ultérieurement à la marche progressive de sa tumeur.

Observations II et III.

Deux autres fois,où ni le palper, ni les symptômes rationnels ne permettaient un diagnostic précis, nous avons rencontré une tumeur du pancréas, et un cancer de la face inférieure du foie.

2° Gastrostomie pour rétrécissement cancéreux de l’œsophage.

Nous avons eu l’occasion de pratiquer la gastrostomie dans un cas de rétrécissement cancéreux de l’œsophage.

Observation IV.

Rétrécissement cancéreux de l'œsophage, — Gastrostomie en deux temps.

Guérison opératoire. — Mort ultérieure.

Le malade, qui nous était adressé par notre ami le Dr Knœri, était âgé d’une quarantaine d’années ; il souffrait de crises d’asthme et se cachectisait rapidement, malgré les tentatives de dilatation œsophagienne. Aucune trace de ganglions sus-claviculaires ou autres.

Fi//. 2.— Gastrostomie. S. Sonde. — L’estomac est fixé par une ligature sur une sonde de gomme (Procédé spécial décrit plus loin, p. 67.

14 CHIRURGIE DE L’ESTOMAC ET DE i/lNTESTIN.

Le diagnostic de cancer ne reposait que sur l’absence d’antécédents pouvant être en rapport avec un rétrécissement cicatriciel.

Anesthésie chloroformique. — Incision verticale sur le bord gauche du muscle grand droit. L’estomac est exploré et attiré au dehors, puis fixé au péritoine pariétal par 7 ou 8 points de suture, de telle sorte que la séreuse viscérale faisait hernie au travers de la plaie cutanée.

Tamponnement à la gaze stérilisée. Les tuniques de l’estomac ne furent incisées que le troisième jour au thermo-cautère.

L’état général se maintint plusieurs mois ; puis le malade prétendit qu’il avalait de nouveau sans trop de difficultés et mourut au bout de peu de temps d’une caverne pulmonaire consécutive à l’ulcération de la bronche gauche.

Nous avons constaté, comme notre ami, M. le D r Hartmann (1), après l’ouverture de l’estomac, que la hernie de la muqueuse au niveau du petit orifice suffisait pour empêcher l’issue des liquides injectés à l’aide d’une canule mousse dans le viscère.

Tout appareil de contention se montrait inutile ; un simple bandage de corps et un pansement adhésif empêchaient le malade d’être mouillé.

3° Pyloroplasties pour rétrécissements non cancéreux du pylore.

Nous avons pratiqué 3 fois la Pyloroplastie sur des femmes âgées de 23, 33 et 35 ans.

Observation V.

Ulcère du pylore. Rétrécissement du pylore. — faille stomacale exploratrice. Pyloroplastie. — Guérison opératoire.

Notre première malade, âgée de 35 ans, avait subi deux ans environ auparavant une castration avec hystéropexie pour ovaro-alpingite compliquée de prolapsus utérin.

Fig. 3. — Incision de la Pyloroplastie. (L’estomac présente l’inclinaison qu’il a en réalité sur le vivant.} — Légende: A, B, incision pylorique.

(1) Traité de Chirurgie, t. V.

Des accidents dyspeptiques graves, que nous avions attribués à des troubles réflexes, s’amendèrent durant quelques semaines pour s’aggraver progressivement et tous les signes rationnels d’un ulcère du pylore se manifestèrent peu à peu : vomissements alimentaires, vomissements de sang, melæna, douleurs térébrantes, etc., etc.

Fig. 4, 5,6,7 .— Incision et divers temps de la Pyloroplastie, sans résection cunéiforme du pylore. (Sur ces figures, l’estomac n’est plus en place). — Légende: A, B, incisionpvlorique ; C, D, bords supérieur et inférieur du rétrécissement pylorique.

En présence du dépérissement progressif de la malade qui ne pouvait plus depuis plus de six mois digérer qu’une très petite quantité de lait et après avoir vu échouer les moyens thérapeutiques les plus variés, nous nous décidâmes à pratiquer la taille stomacale et l’exploration du pylore, vraisemblablement rétréci ou contracturé. Aucune tumeur appréciable au palper.

En nrésence du Dr Lefebvre (de Fismes), médecin de la malade, et de

quelques confrères, je pratique une incision médiane sus-ombilicale. L’estomac se présente.. La région pylorique offre de nombreuses adhérences filamenteuses avec la vésicule biliaire et la face inférieure du foie. Le pylore et la première portion du duodénum ne sont donc attirés au dehors qu’avec peine et après avoir été isolés des organes voisins.

L’estomac est incisé au thermo-caulère, tout près du pylore, dans l’axe du duodénum. L’anneau pylorique, exploré directement, offre à peine le diamètre du petit doigt; il faut une pression notable pour le forcer. L’incision stomacale est prolongée sur le pylore et la première partie du duodénum sur une longueur totale de 6 centimètres.

Après désinfection des lèvres de la plaie, jè pratique la pyloroplastie, en suturant en surjet par un premier plan séro-muqueux la totalité de l’incision, de telle sorte que, sur une incision, longitudinale (Voir Fig. 4 et S), je fais une suture transversale {Fig. 6 et 7), correspondant par ses deux extrémités à la section de l’anneau pylorique et joignant à sa .partie moyenne les extrémités gastrique et duodénale de la plaie primitive {Fig. 6). Deux autres plans séromusculeux superposés assurent une occlusion complète des lèvres de la plaie.

Le nouveau pylore admet librement l'index coiffé des tuniques de l’estomac.

La suture employée a été, dans cette opération, celle que nous décrivons plus en détail à la fin de ce mémoire : une suture constituée par trois surjets superposés et faits de telle sorte que le fil se trouve arrêté tous les 3 ou 4 points en repassant en anse sous le point précédent. La fermeture est ainsi hermétique, et, en aucun cas, il n’existe de froncement de la ligne des sutures.

Le quatrième jour, cette malade put digérer des liquides ; puis elle parvint à se nourrir progressivement d’aliments solides à partir du dixième jour. Elle quitta la clinique au bout de trois semaines, sans avoir désormais la moindre nausée.

Il est à noter ici que la région pylorique présentait des traces de péritonite ancienne , mais qu’il n’existait aucune cicatrice visible de la muqueuse et aucune trace d’ulcération.

La réparation de l’ulcère, si jamais ulcère a existé au point rétréci, s’était donc faite presque sans laisser de trace. La cavité stomacale n’a pu être explorée en totalité, de telle sorte qu’il est impossible d’affirmer qu’il n’existait pas en un point quelconque de la surface muqueuse un endroit ulcéré, donnant lieu aux hémorrhagies observées avant l’opération. La cessation complète des accidents, aussitôt après l’intervention, semble plaider pour la négative.

Observation VI.

Rétrécissement du vylore. — Taille stomacale exploratrice. Pyloroplastie.

— Mort par adynamie le 15 e jour.

Notre seconde opérée, âgée de 55 ans, très affaiblie, semblait présenter tous les signes rationnels et objectifs d’un cancer du pylore. Elle nous avait été adressée par le D r Collin. Malgré l’épaisseur assez grande des parois abdominales, on percevait au-dessous du muscle droit contracturé comme un empat-

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tement assez limité. Une légère hématémèse eut lieu le matin même de l’intervention.

L’état général était assez mauvais, et la malade présentait depuis quelque temps des périodes d’hallucination et de délire.

Après l’incision des parois abdominales, il fut impossible de découvrir la moindre tumeur; mais la sténose pylorique était évidente, car c’est à peine si un court cordon, du volume du petit doigt, réunissait l’estomac au duodénum.

L 'estomac fut incisé longitudinalement sur sa face antérieure ; le pylore était d’une étroitesse extrême. L’anneau se montrait ferme et tranchant et n’admettait pas l’extrémité de l’auriculaire. Aucune trace d’ulcération.

La plaie stomacale fut refermée et la pyloroplastie pratiquée comme dans le premier cas;

La malade présenta quelques vomissements bilieux les trois premiers jours qui suivirent l’opération, puis digéra les liquides, tout en se plaignant d’une brûlure le long de l’œsophage et au creux épigastrique.

L’état général était médiocre; le pouls demeurait lent, mais présentait des intermittences. Il y eut au bout du deuxième jour un peu d’élévation de température et, après plusieurs alternatives d’amélioration et d’aggravation, la malade finit par succomber au bout de quinze jours dans l’adynamie.

En somme, la pathogénie des accidents observés reste fort obscure, d’autant mieux que la sœur de cette malade, que nous avons opérée il y a quelques mois d’un énorme fibrome utérin, a présenté pendant les suites de son opération des phénomènes analogues dont elle s’est très bien remise.

Observation VII.

Rétrécissement du pylore. Congestion intense de la région pylorique. — Taille stomacale exploratrice. Pyloroplastie. -— Mort par accidents cérébraux le troisième jour.

Notre troisième cas de pyloroplastie fut tout aussi malheureux, d’autant plus que rien ne pouvait faire prévoir une terminaison fatale.

La malade, âgée de 23 ans, venait de subir une attaque de rhumatisme articulaire aigu et présentait tous les signes d’un ulcère rond : douleurs térébrantes,localisées à la pression, à gauche du creux épigastrique; vomissements incoercibles ; hématémèses, etc.

La nutrition,devenue impossible, la malade me fut adressée, dès qu’elle fut en pleine.convalescence de son rhumatisme. Les douleurs étaient intolérables. Elle ne pouvait s’alimenter et réclamait avec instance une intervention rapide.

Le diagnostic était celui d’un ulcère de la face antérieure de l’estomac, au voisinage du pylore. Le palper était remarquablement douloureux en un point bien limité de l’épigastre.

CHIRURGIE DE i/ESTOMAC ET DE L’iNTESTIN.

La laparotomie fut pratiquée en présence du Dr Périer (de Paris), du Dr Forest, médecin traitant, et de quelques autres confrères. Tous furent frappés, à l’aspect de l’estomac, de la congestion insolite de toute la région pylorique, qui se montrait d’un rouge vif sur une étendue de 8 à 10 centimètres. Nul doute, l’ulcère devait être sous-jacent. Nous incisons au thermocautère. La muqueuse est également congestionnée ; mais il n’y a pas d’ulcération. Nous explorons, en l’évaginant à l’extérieur de la plaie, la presque totalité de la muqueuse stomacale, sans plus trouver d’ulcération.

L’exploration digitale du pylore permit de constater une sténose assez marquée : l’extrémité de l’index n’y pouvait pénétrer qu’avec résistance. Or le doigt entier, même coiffé des tuniques de l’estomac, doit pénétre sans difficulté sur le vivant, pendant l’anesthésie chloroformique, dans un pylore normal.

L’incision longitudinale fut prolongée au delà du pylore sur le duodénum, et la pyloroplastie pratiquée par le procédé décrit plus haut.

L’opération avait été faite dans des conditions exceptionnelles de rapidité : ce qui n’empêcha pas la malade d’avoir 89° 2 le soir même.

Le lendemain matin, la respiration était haletante, le cœur battait ISO pulsations, la température atteignait 39° 8. Pas de ballonnement. Cet état semblait inexplicable. Nous donnâmes de nouveau,du chloroforme pour rouvrir la plaie. On trouva quelques adhérences au foie, au niveau de la suture, mais aucune trace de liquide dans le péritoine, qui fut exploré et vérifié à l’aide de compresses stérilisées montées sur de longues pinces. Après cette intervention, la température retomba à 38° 2; mais l’amélioration fut de courte durée. Le soir, nous observâmes de nouveau 40° et 180 pulsations; puis la malade succomba le troisième jour avec des accidents cérébraux suraigus.

L’examen des pièces ne permit pas de constater, après la mort, la moindre trace de péritonite, de telle sorte que la pathogénie des accidents reste bien difficile à expliquer.

On peut se demander s’il ne s’est pas produit, ici une de ces infections rhumatismales foudroyantes, telles que M. le P r Verneuil les a signalées comme complications de traumatismes accidentels ou opératoires chez des sujets diathésiques.

4° Pylorectomies pour cancer.

Observation VIII.

Cancer du pylore. — Pylorectomie typique. — Mort , le deuxième jour , dans le collapsus.

Notre premier opéré de pylorectomie sortait d’un service de médecine où il s’était cachectisé pendant de longs mois. La faiblesse était telle qu’il faillit succomber la veille de l’opération, au cours d’une tentative de lavage de

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l’estomac. La tumeur offrait le volume des deux poings et le siège pylorique était évident d’après les symptômes observés. La mobilité du néoplasme permettait d’espérer la possibilité d’une gastrectomie. Ce cas étant le premier cas favorable à l’intervention qu’il m’était donné de rencontrer, je cédai aux instances du malade qui se sentait près de succomber.

Fig. 8. — Mode de ermeture de l’estomac afin d’égaliser son calibre à celui du duodénum.

— Légende : D, duodénum ; E, estomac ; S’, S’, 1 er point de suture pour rétrécir la section stomacale.

Fig. 9. — Suture gastrique terminée. — Légende. C’,C’, sections stomacale etduodénale; A’, A’, leurs bords antérieurs ; B, B’, leurs bords postérieurs ; S, S’, suture gastrique ou manche de la raquette.

Et tout en regrettant de n’avoir pas observé ce cas 5 ou 6 mois auparavant, je pratiquai l’opération avec le précieux concours de mon assistant. M. le Dr Roussel, ancien interne des hôpitaux de Paris (septembre 4891).

Fig. 10. — Résection typique (ou en raquette) du pylore.— Légende : C, cardia ; D, duodénum ; A, A’, bord antérieur des sections gastrique e duodénale ; S, S’, suture du manche de la raquette.

L’intervention fut des plus classiques : incision médiane ; exploration digitale ; isolément de la tumeur; section de l’estomac et du duodénum entre deux pinces à pression élastique et parallèle, construites sur mes indications par

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M. Collin; réunion circulaire du duodénum à la plaie stomacale, dont la partie exubérante fut refermée longitudinalement, de façon à donner une suture en raquette.

À cet effet nous pratiquons d’abord deux plans séro-musculeux semi-circulaires, réunissant la paroi postérieure de l’estomac à la région correspondante du duodénum, puis un plan séro-muqueux qui est appliqué sur toute la circonférence de l’orifice gastro-duodénal et continué longitudinalement sur l’estomac autant qu’il le faut pour refermer ce viscère, dont la section était beaucoup plus étendue que celle du duodénum. Les deux autres plans séromusculeux superposés sont complétés et le viscère réduit dans la cavité péritonéale. [Fig. 8,9 et 10.)

Quelques sutures à la soie réparent les déchirures épiploïques.

L’opération avait duré plus de deux heures. Le patient, déjà très faible, respirait à peine.

Des lavements d’alcool étendu et de café le firent revenir à lui au bout de quelques heures ; mais il succomba le deuxième jour avec une température rectale de 36°.

L’examen microscopique nous permit de vérifier qu’aucun point de la suture n’avait lâché et que l’abouchement gastro-duodénal se faisait à plein calibre.

La survie de 48 heures nous avait semblé extraordinaire, tellement le malade était faible au cours de l’opération.

5° Pylorectomies combinées avec la Gastro-Entérostomie.

Encouragé par cette tentative, qui n’avait dû son résultat fatal, prévu d’ailleurs, qu’au mauvais état général du sujet, nous attendions un nouveau cas, lorsque M. le docteur Meunier (de Reims) nous fit examiner une femme atteinte d’une sténose pylorique de nature néoplasique et pour laquelle il réclamait l’intervention chirurgicale.

Observation IX.

Cancer du pylore avec cachexie avancée. — Pylorectomie combinée avec la gastro-entérostomie antérieure. — Guérison opératoire.

Cette malade, âgée de 33 ans, mère de 9 enfants, souffrait de l’estomac depuis 9 années. Le dyspepsie s’accentua petit à petit. Depuis plus de 2 ans, la nutrition était insuffisante. La malade s’amaigrissait. Les règles n’étaient pas apparues depuis près d’un an.

Il y a 6 ou 7 mois se produisirent des vomissements périodiques, tous les 3 ou 4 jours d’abord, puis quotidiennement, aussitôt l’ingestion de la moindre quantité de liquide. Jamais d’hématémèse, ni de mélæna.

La faiblesse de la malade était telle, qu’elle ne quittait plus le lit depuis une huitaine de jours ; son mari l’apporta sur les bras à ma consultation.

Fig. 11. — Pylorectomie. Application des pinces à pression élastique au-dessus et au-dessous de la tumeur. — Légende : T, tumeur du pylore ; E, estomac; S, D, section duodénale S,E, section de l’estomac.

Fig. 12 .— Schéma des plans de sutures de la Gastro-entérostomie antérieure. — Légende : ], 1, 1 er plan de sutures, partie postérieure (bleu) ; 2, 2, 2 e plan de sutures séro-séreuses partie postérieure (rouge) ; 3, 3, 3» plan de sutures séro-muqueuses, circulaire (noir) ; 4, 4, 2 e plan de sutures séro-séreuses, partie antérieure (rouge) ; 5, 5, 1« plan de sutures séro-séreuses, partie antérieure (bleu).