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ciation des lésions est plus facile et la résection moins aveugle. [l n’y a pas de sclérose progressive envahissant le trouc nerveux. Il n’y a pas d’adhérences fibreuses des deux bouts et la mobilisation et le rapprochement sont ainsi plus faciles. On gagne du temps, au moins trois mois puisqu'il n’est pas sage avant ce temps d’entreprendre la suture d’un nerf interrompu et primitivement abandonné à lui-même.

2° Après la cicatrisation des lésions. — Le blessé a guéri de sa plaie ou de sa fracture, et on se trouve en présence d’une paralysie radiale plus ou moins complète suivant la hauteur de la section. L'étude du fourmillement provoqué a montré que les cylindraxes du bout central ne progressent pas et qu’il ne faut pas compiler sur la guérison spontanée. Trois ou quatre mois après la blessure, il est possible d'affirmer que les fibres jeunes butent sur une organisation fibreuse infranchissable qu’il faut supprimer si l’on veut rétablir le courant nerveux. Il convient de ne pas trop tarder, car les résultats sont d'autant meilleurs et plus rapides qu’on se rapproche davantage du moment de la blessure. Nous ne pourrions toutefois dire à quel moment précis les fibres nerveuses ont repris leur état adulte et rendent inutile uneintervention. Le D' Delagénière compte quelques bons résultats pour des sutures pratiquées un an après la rupture.

Découverte du nerf. — S'il existe une cicatrice, elle peut guider le bistouri, on en profite alors pour exciser le tissu fibreux cicatriciel et libérer les divers

plans. Mais souvent il faut partir à la recherche du nerf en faisant l’incision classique pour la recherche du radial. Cette incision devra être suffisante. Il ne faut pas essayer de travailler dans un puits. On devra pouvoir regarder environ 3 centimètres au-dessus et au-dessous de la lésion, ce qui fait qu’une section cutanée de la longueur d’un doigt sera souvent nécessaire.

L’incision de la peau et des tissus sous-jacents nous conduit sur un noyau fibreux dans lequel il est malaisé et souvent impossible de reconnaître le nerf. On recherche alors celui-ci au-dessus et quand

. on l'a trouvé il convient de repérer soigneusement

ses faces au moyen des vaisseaux qui l'irriguent ou de son aspect général. Si on craint de ne pouvoir le reconnaître pour le mettre exactement en place au moment de la suture, ilne faut pas hésiter à marquer d'un fil passé dans le névrilème la tace que l’on veut orienter d’une certaine façon, en avant par exemple. Le nerf est alors suivi jusqu’à sa disparition dans le tissu cicatriciel ou le cal d’une fracture. Par une dissection prudente il faut le libérer du tissu avoisinant ou à l’occasion de sa gaine, si celle-ci épaissie et rétrécie lui forme un corset génant. Pour le cas où ilest enserré dans un cal,on devra trépaner prudemment jusqu'à ce qu’il puisse être extrait sans traumatisme de son lit. On procède de même pour le bout inférieur.

On examine attentivement le cordon nerveux. Le plus souvent on reconnaît aisément le névrome

FRA 1e

supérieur plus gros et le gliome inférieur d'un volume plus réduit.

Si le nerf n’a été que comprimé, on se contentera de cette simplelibération. Mais si après dégagement il reste petit et étiré, ilest probable qu'il est définitivement interrompu et on réséquera toute la partie suspecte. Dans ce cas, en effat, il serait vain d’attendre la régénération, il faudrait réintervenir plus tard à un moment moins favorable.

Quand on aura décidé la résection, il faudra se préoccuper de la reconstitution du cordon nerveux ; on se rendra compte de ce qu il est possible de faire enexerçant des tractions légères après libération audessus et au-dessous et en faisant prendre au membre une position favorable, la flexion forcée, pour le nerf qui nous occupe.

La résection est un des temps les plus importants de l’opération. Il importe, d’une part, de supprimer tout le tissu imperméable interposé entre les cylindraxes supérieurs et les tubes inférieurs où ils devront s'engager; d'autre part, de faire une résection aussi économique que possible pour ne pas être gêné au moment de la suture. Voici comment nous conseillons de procéder,

On se servira d’un bistouri bien tranchant ou mieux de ciseaux qui donnent une section très nette pour peu qu'ils soient bien affûtés. Le premier trait passera en plein milieu du segment atteint. Cette première coupe fait voir le plus souvent une tranche homogène où il n’est pas possible de reconnaitre les

faisceaux nerveux. On sectionne alors le bout central en procédant lentement; on détache les minces rondelles successives jusqu’à ce qu’on soit parvenu en plein névrome. On se contentera de cette résection si après traitement du bout périphérique il reste jusie assez pour faire une suture dans de bonnes conditions.

Pour le bout inférieur on procède de la même façon jusqu’à apparition des tubes que la pression entre les doigts fait saillir et rend plus apparents. Si à ce moment on estime qu'il y a plus qu'il ne faut pour un rapprochement facile des deux extrémités, on retourne au bout central et on résèque tout le névrome.

Tout est prêt pour la suture. Celle-ci doit se faire avec un minimum de traumatisme. Il ne faut pas perdre de vue que des pincements ou des tiraillements trop énergiques peuvent déterminer dans un tissu fragile comme le tissu nerveux, des lésions irréparables. On se gardera de saisir le nerf avec des pinces ou tous autres instruments capables de le contusionner gravement. Les doigts sont toujours suffisants et permettent toutes les manœuvres nécessaires.

Pour la suture, le docteur Delagénière emploie les aiguilles de couturières rondes et fines. Il rejette les aiguilles à arêtes tranchantes qui peuvent couper sur leur bord. La soie très fine doit être employée. A la rigueur le catgut très fin peut suffire comme en fait foi l’observation que nous rapportons à la fin de ce travail ; mais il ne faut pas oublier que

si le nerf est suturé en tension, le catgut trop vite résorbé expose à la rupture le nerf insuffisamment consolidé.

Le premier fil est passé dans le névrilème au milieu de l’hémicirconférence postérieure ; deux autres sont placés de la même façon de chaque côté du premier. On serre alors doucement et on noue les fils. Les deux surfaces de section sont alors accolés en arrière; on continue sur les côtés et en avant à placer d’autres fils qui assurent la parfaite confrontation des deux bouts : il est bien entendu que tous ces fils passent dans le névrilème et ne doivent en aucune façon offenser l’élément noble. On aura soin de ne pas les serrer trop fortement, mais juste assez pour supprimer l’espace libre entre les deux extrémités.

Il est utile de placer le nerf réparé dans un endroit où il soit à l’abri des compressions fibreuses provoquées par la cicatrisation du tissu environnant. Le mieux est de le déposer si c’est possible entre deux aponévroses ; le tissu musculaire ne devra pas être employé car il est soupçonné de permettre facilement l’égarement des fibres dans sa masse. Nous devons dire toutefois que toutes les fois que le D' Delagénière a été contraint d'adopter cette solution, elle a été suivie d’un résultat très satisfaisant.

Il est évident que toutes ces opérations seront entourées de l’aseptie la plus rigoureuse. Îl serait impardonnable de risquer de compromettre par un | manque de soin la réussite escomptée. La vérité nous oblige cependant à dire que nous avons vu

plusieurs résultats favorables après légère suppuration.

Nous voulons maintenant dire un mot de deux procédés qui seront rendus nécessaires dans les cas où l’accolement des deux bouts après résection convenable exigera une tension préjudiciable à une bonne suture. S'il s’agit d’une fracture, ce qui est fréquent pour le radial, on pourra pratiquer une résection osseuse qui permettra le rapprochement sans saboter les fonctions du membre. Le D' Delagénière a pratiqué l’ablation d’un segment d’humérus long de 6 centimètres sans qu'il en résulte une gêne fonctionnelle appréciable.

L'autre procédé est la suture en deux temps.

Lors de la première intervention, on fait une résection insuffisante permettant la réunion. Le bras est immobilisé en flexion forcée. Au bout de quelques jours et petit à pelit, on le ramène en extension ; on a ainsi allongé le nerf de plusieurs centimètres de sorte qu’à la deuxième intervention, il sera possible de faire dans de bonnes conditions une suture après excision de tout le segment inutilisable.

Nous croyons que ces deux procédés doivent être employés de préférence à la greffe qui n’a pas encore montré ses résultats. |