OBSERVATION II

(Observation personnelle prise dans le service du Dr H. Delagénière.)

Le nommé F... Albert, âgé de 15 ans, habitant La Flèche, nous est adressé par le D' Buquin pour une paralysie

radiale gauche consécutive à un traumatisme.

Le blessé, ouvrier électricien, est tombé sur le coude et s’est fait une fracture {ouverte et juxta-articulaire du coude gauche avec issue du fragment huméral en avanteten dehors du tendon du biceps. L'accident date ‘du 16 décembre 1922.

Après l’accident, la ;fracture a été réduite et le bras mis dans un appareil sans que le diagnostic de paralysie radiale ait été fait. Le jeune blessé guérit sans aucun/’incident et la paralysie ne’fut reconnue qu'après la consolidation de la fracture. .

Le 6 mai 1923, à ‘son entrée à la clinique, le jeune blessé présente tous les signes classiques d’une paralysie radiale complète confirmée par un examen électrique complet, qui conclut à une section complèteïdu nerf radial gauche audessus de sa bifurcation, les deux branches terminales étant toutes deux paralysées. Les téguments présentent une petite cicatrice longue de 3 centimètres, et située en dehors du tendon du biceps et à environ 2 centimètres au-dessus du pli du coude. Il ést donc probable que c’est à ce niveau qui correspond à l'endroit où se fait la bifurcation du nerf, que siège la section.

L'articulation du coude présente un grande diminution de ses mouvements d'extension, l’avant-bras ne peut dépasser 45 degrés sur le bras, mais la flexion se fait presque complètement et les mouvements de pronation et de supination sont normaux. On sent au niveau de l'articulation un cal de fracture assez volumineux et situé au niveau de l'articulation juxta-épiphysaire.

Opération, le 8 mai 1923. — Le blessé est endormi au chloroforme et une incision est pratiquée sur la faee anté-

rieure, à cheval sur le pli du coude et suivant la ligne clas-

sique. Le bras est en abduction légère et l’'avant-bras en .

légère supination.La ligne opératoire est parallèle à l'axe de

l’humérus et vient croiser le pli de flexion du coude à r centi-

mètre en dehors de la ligne médiane : c’est le bord antéro-

interne du long supinateur.

L’incision mesure environ :6 centimètres. Elle sectionne quelques veinules et la graisse. Elle traverse la petite cicatrice chéloïdienne consécutive à l'accident. En explorant le long supinateur avec l'extrémité des doigts onincise l’aponévrose de ce muscle et on décolle son bord antéro-interne du brachial antérieur. On récline en dehors le long supinateur et on tombe sur un amas de tissu cicatriciel dans lequel il est impossible de reconnaître le nerf. On recherche alors au-dessus dans les tissus sains et presque contre l'os, le nerf qui paraît sain ; on redescend ensuite vers les tissus cicatriciels sur lesquels le nerf se fusionne. Répétant la même manœuvre pour lefbout inférieur on trouve la bifurcation du nerf dans les tissus sains juste au-dessous du foyer cicatriciel.

Là encore l’extrémité du nerf se perd sans ligne de démarcation, dans le noyau cicatriciel. Celui-ci est alors isolé et détaché de l'os. Il a le volume d’une noisette et une longueur de 3 centimètres. Il est irrégulier et présente deux renflements. Le noyau cicatriciel est sectionné dans son milieu pour traiter les deux bouts du nerf. Du côté du bout central plusieurs recoupes sont faites les unes au-dessus des,autres jusqu’à ce que les faisceaux nerveux apparaissent d’abord

groupés puis en gros faisceaux fusionnés entre eux. En pressant l'extrémité sectionnée du nerf entre lesdoigs,on fait

saillir et on rend ces fibres nerveuses très évidentes. On

procède de même du côté périphérique et après plusieurs recoupes, les tubes deviennent très apparents. Après ces deux recoupes, on peut, en libérant un peu les deux extrémités du nerf, rapprocher les deux bouts et procéder à la suture.

Une soie fine est placée avec une petite aiguille courbe en arrière du nerf bien remis en place de façon que les fibres externes se correspondent parfaitement ainsi que les autres faisceaux du nerf. Cette soie placée sur la gaine de Schwann est destinée à suturer la gaine en son milieu en l’accolant à elle-même sans blesser le nerf. Deux petits catguts. chromés très fins sont placés de la même manière en arrière de chaque côté de la soie; puis ces trois sutures sont fermées ce qui rapproche les deux bouts du nerf et Les accole. On termine lasuture avec trois autres petits catguts chromés qui affrontent en avant la gaine de Schwann toujours sans pénétrer dans l'épaisseur du nerf:

Quand la suture est terminée on fait exécuter des mouvements à l’avant-bras et on peut se rendre compte que dans l’extension maxima les sutures tendent. On prend donc la résolution de placer le membre dans une gouttière pour ménager les sutures.

On place alors le nerf suturé dans des tissus sains contre la partie charnue du long supinateur, puis on referme la plaie sans drainage.

Pansement ordinaire et gouttière plâtrée pour maintenir l’avant-bras fléchi sur le bras*

Suites. — La plaie se réunit sans incident mais le blessé est gardé à la clinique jusqu’au 26 mai où on lui enlève son plâtre. A son départ, on ne perçoit encore aucun fourmille-

ment. Il doit venir montrer son bras tous les mois:

5e MS te

Le 20 juillet on perçoit un léger fourmillement au niveau de l’ancienne cicatrice à peu près au pli du coude.

Le 20 août 1923, le fourmillement est descendu d'environ 2 centimètres.

Le 20 janvier 1924, le malade est revu. Les mouvements sont revenus. Il relève le poignet et étend les doigts. Seul l’auriculaire marque un peu d'hésitation. Le malade se

déclare enchanté. Succès complet.