V. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE

a) Cas typique simple

Il est réalisé par une déviation purement cartilagineuse, une déviation en forme de C.

Certains auteurs étrangers opèrent sur le sujet assis. Pour nous, nous croyons préférable d'opérer sur le sujet étendu sur la table d'opération. Nous y voyons trois gros

avantages :

1° Nous n'avons pas besoin d’un aide pour la seule contention de la tête,

Me es

2° La stabilité de la tête, dans la position couchée, est mieux assurée que dans la position assise (même avec un aide).

3° Les accidents syncopaux, du fait de l’émotivité du sujet et surtout du fait des anesthésiques et de ladrénaline, sont beaucoup moins à redouter.

Un ou deux aides sont toujours d’une grande utilité. Mais il est très facile de s’habituer à opérer seul en s’aidant du speculum d’Hautant qui, après décoillement des deux muqueuses de part et d’autre du septum, isole parfaitement le plan ostéo-cartilagineux et tient spontanément en place : les deux mains de l’opérateur sont donc entièrement libres. € Préalablement, même à l’anesthésie, l'opérateur ou l’aide, après s’être désinfecté les mains et les avant-bras comme pour toute intervention chirurgicale (brossage et nettoyage d’abord à l’eau stérilisée et au savon, puis à alcool), désinfecte le champ opératoire (narines, lèvres, nez, partie des joues avoisinante), avec une compresse imbibée d’alcool à 90°, simple ou légèrement iodée. Un unique champ troué. ou quatre champs ordinaires isolent la seule partie de la face qui doïve demeurer visible : la pyramide nasale. Les yeux du sujet en particulier doivent demeurer couverts pour cacher à l’opéré les diverses manœuvres de l'intervention.

L’éclairage est assuré par le miroir de Clar habituel, utilisé soit en position frontale, soit en position directe.

L’anesthésie pratiquée, nous commençons la résection sous-muqueuse proprement dite.

Eu, DO

Pour faciliter sa description, nous lui décrirons six temps principaux :

1° Incision de la muqueuse du côté convexe.

2° Décollement de la muqueuse du même côté.

3° Incision du cartilage.

4° Décollement de la muqueuse du côté concave. Résection du cartilage.

6° Accolement des deux muqueuses.

1° inecision de la muqueuse du côté convexe

Pratiquée avec le bistouri, dont nous avons parlé plus haut, elle doit intéresser la muqueuse et le périchondre et s'étendre jusqu’au cartilage, pour être assuré de ne pas amorcer le décollement entre la muqueuse et le périchondre. On a beaucoup discuté sur sa forme et sa direction. Ce qui importe surtout, c’est qu’elle intéresse d’emblée toute [la hauteur de la muqueuse, depuis l’arête du dos du nez jusqu’au pied de la cloison. On la fera donc parallèlement à la sous-cloison, en ayant soin de laisser en arrière d’elle une lamelle cartilagineuse de quelques millimètres, qui constituera le cadre de soutien de la pyramide nasale après résection du cartilage. Ceci a un double but :

a) Prévenir toute déformation nasale post-opératoire ;

b) Faciliter l’amorçage du décollement. Rappelons en effet qu’au niveau du bord antérieur du cartilage, le plan périchondre-muqueuse est uni par des fibres très adhérentes au plan profond cartilagineux. D’où l'utilité d’inciser un peu en arrière de ce bord antérieur.

AN pres

20 Décollement de la muqueuse du côté convexe

Commercer par amorcer le décollement à l’aide de la rugine courbe de Lombard. C’est un des temps les plus importants de l’opération, car, c’est de sa bonne exécution que dépend l’heureuse poursuite de l'intervention.

IL faut être assuré en effet que l’on est bien dans le plan de clivage compris entre le cartilage et le périchondre, au contact mêmé du cartilage. Cette assurance est donnée par l’apparition de la coloration blanchâtre, caractéristique du cartilage. On continue donc le décollement avec la plus grande prudence, par petits coups, à l’aide du décolleur plat de moyenne longueur, le plat de la lame reposant contre le cartilage, tandis que le côté arrondi répond à la muqueuse (Certains auteurs préfèrent le décolleur courbe ou spatule). On poursuit ainsi très [loin le décollement ; en arrière, il doït dépasser la limite des parties déviées ; en bas, il cherche à atteindre le plancher nasal ; en haut, il s'approche de l’arête dorsale du nez.

Si lon rencontre des zones d’adhérences au lieu de chercher à les rompre avec force, les abandonner momentanément et poursuivre le décollement tout autour Velles, en haut, en bas, et si possible en arrière : le plus souvent elles cèdent d’elles-mêmes. Si elles résistent, se servir d’un instrument tranchant : spatule, et, même bistouri dont on utilisera la pointe. La sonde cannelée de Nélaton à bout mousse légèrement courbé rend également les plus grands services. Le bout mousse demeure en effet constamment avec le plan cartilagineux, tandis

que le bord courbe soukève la muqueuse sans risque de

perforation.

8° Ircision du cartilage

Elle se fait suivant la ligne d’incision muqueuse, de haut en bas, en ayant soin de ne pas intéresser la muqueuse du côté concave. Donc inciser p'udemment, si lon veut en se guidant sur l’index gauche introduit dans la narine du côté concave.

4° Décollement de la muqueuse du côté concave

Il $e pratique de la même façon que la muqueuse du côté convexe : d’abord avec la rugine de Lombard, puis avec le décolleur plat et la spatule. En ce faisant, on ne manquera pas de contrôler avec la vue la progression sous-périchondrale du côté concave de l’extrémité du décolleur.

5° Résection du cartilage

On isole alors le cartilage soit entre les deux valves du spéculum d’Hautant introduit « à cheval » sur ce cartilage par l’incision du côté convexe, soit entre les deux écarteurs narinaux de Lombard tenus par l’aide.

La résection du cartilage est alors possible. Elle se fait avec Île couteau de Baïllenger. C’est un couteau coudé, composé de deux branches mousses montées sur un manche ordinaire et réunies à leur extrémité libre par une lame tranchante, de forme semi-lunaire et mobile autour d’un axe horizontal. Cette mobilité permet à la lame de pivoter sur elle-même et d’orienter son tranchant selon la direction que lon imprime à ['instrument.

Ayant amorcé la résection par une petite incision faite à l'extrémité supérieure de la tranche de section