TECHNIQUE OPÉRATOIRE

On opère sur de sujet assis.

Le champ opératoire est préalablement désinfecté à l’alcool ou à l’alcool légèrement iodé. Un champ troué ne laisse émerger que la seule pyramide nasale (comme dans fa résection sous-muqueuse).

Un aide, dont les mains et les avant-bras auront été, comme ceux de l’opérateur, savonnés et passés à l’alcool, maïntient solidement la tête qu’il penche ou redresse plus ou moins, suivant les divers temps de l’intervention, au gré de l’opérateur.

Un second aide peut passer à ce dernier les instruments dont il a besoin.

I. — Comme nous l’avons déjà dit, dans sa première partie, l’opération de Segura n’est autre qu’une résection sous-muqueuse. Nous n’y insisterons donc pas, et nous nous contenterons d’en indiquer les différents temps :

1° Incision de la muqueuse d’un seul côté (droit de préférence), à quelque distance du bord antérieur du cartilage. Segura préconise une incision curviligne à concavité, regardant la partie profonde des fosses nasales, allant depuis l’arête du dos du nez jusqu’au pied de la

cloison.

2° Décollement de la muqueuse du même côté que l’incisiorr.

3° Section du cartilage, (au niveau de l’incision muqueuse pratiquée, ou très légèrement en arrière d’elle) et de même forme que cette incision.

Re) 4° Décollement de la muqueuse du côté opposé.

5°Résection du plan ostéo-cartilagineux de la cloison. Le spécuium de Chatellier ou celui d’'Hautant écartant les Jeux muqueuses, on resèque d’abord le cartilage avec le couteau de Ballenger, puis la lame perpendiculaire ce l’ethmoïde et la partie postéro-supérieure du vomer avec la pince de Luc. Il faut se garder de réséquer la cloïson dans toute sa hauteur. Le seul but à atteindre est d’arriver à avoir une vue nette sur la face antérieure du sinus sphénoïdal : la portion de cloïson à réséquer pout donc être représentée par une lame rectangulaire oblique en haut et en arrière,

II. — La seconde partie de l’opération de Segura, contrairement à la première, est spéciale et demande que nous y insistions.

a) Mettant en place le spéculum à grand pavillon et à longues valves que nous avons signalé à l’instrumentation et qui a le gros avantage de tenir spontanément en place (tout comme le spéculum d’Hautant, dont il n’est qu’une modification), on achève, avec le décolleur plat ordinaire, de libérer la partie postéro-supérieure de la cloison.

b) Puis, avec la longue spatule coudée appropriée (spatule droite pour le côté droit, spatule gauche pour le côté gauche), on décolle la muqueuse nasale qui se réfléchit en dehors de la cloison sur la moitié correspondante de la face antérieure du sinus sphénoïdal. Ce décollement sera pratiqué avec la plus grande prudence (pour éviter une déchirure de la muqueuse) et sera prolongé le plus possible en dehors,

DO

c) On achève alors la résection de la partie toute postérieure de la lame perpendiculaire de l’ethmoïde et du vomer, sans toutefois s’attaquer à la partie toute supérieure de la région (ce qui seraït inutile et pourraït être dangereux).

Répétons, à ce propos, ce que nous avons déjà dit à propos de la résection sous-muqueuse. Eviter avec soin de provoquer une fracture de la lame criblée : pour cela ne réséquer la lame osseuse avec la pince de Luc que par petits fragments, par torsion et non par traction.

Le bec ou rostrum sphénoïdal apparaît alors résistant, trapu, contrastant avec la minceur de la cloïson réséquée.

d) Trépanation de la face antérieure du sinus sphénoidal.

Remettant en place le spéculum à llongues valves et donnant à ces dernières (le maximum d’écartement pour s’assurer une bonne visibilité sur la face antérieure du sinus sphénoïdal, on commence la trépanation de cette face à l’aide des gouges courbes spéciales montées sur clissière d’un manche coudé, que nous avons signalées à l’instrumentation.

On n’agira que par petits coups légers, en tenant l’instrument solidement, de façon à éviter tout dérapage. La face antérieure du sphénoïde, nous l’avons vu, a la forme d’un angle dièdre ouvert en arrière, à crête antérieure saillante. C’est dire qu’elle est glissante et que l’instrument a tendance à déraper en dehors. On aura donc soin de l’attaquer avec le bec de la gouge, légèrement incliné en dedans et le côté concave de ce bec toujours tourné vers la cloïson intersinusale.

On limite ainsi par quatre traits pratiqués avec la gouge un petit carré osseux circonscrivant le rostrum

sphénoïdal, Hs

1° D'abord un trait horizontal supérieur, la concavité du bec de la gouge regardant en bas. Ce trait doit rester distant du toit de la fosse nasale d’au moïns six millimètres.

2° Puis un trait horizontal inférieur, la concavité du bec de la gouge regardant en haut. Ce trait doit être le plus bas possible.

3° Enfin deux traits latéraux verticaux : l’un droit (la concavité du bec de la gouge regardant à gauche), l’autre gauche (la concavité du bec de ‘la gouge regardant à droite).

Le carré de trépanation ainsi pratiqué ne doit pas viser à effondrer complètement la paroi antérieure du sinus. Mieux vaut se contenter d’assurer la mobilité du fragment et d’extraire celui-ci tout d’une pièce (si possible) avec la pince spéciale ou la curette à longue tige.

e) Agrandissement de l’ouverture sphénoïdale afinsi obtenue.

Il se pratique soit à l’aide de la gouge spéciale ayant servi à la trépanation, soit à l’aide d’une pince emportepièce, montée sur un manche universal. |

Il doit se faire surtout aux dépens du bord inférieur et des bords latéraux de l’orifice de trépanation. Il faut se souvenir en effet qu’à la partie supéro-externe du sinus sphénoïdal, viennent passer le nerf optique et l’artère ophtalmique. |

On ne manquera pas d’enlever les esquilles, au fur et à mesure de leur production.

f) Abrasion de la cloison intersinusale jusqu’à la paroi profonde du sinus, à l’aide de la petite pince qui a servi à enlever les esquilles.

x bé

x Cite

g) Exploration du sinus sphénoïdal.

Ou bien la muqueuse est blanche, légèrement rosée, normale. On se contente de s’assurer que toutes les esquilles ont été enlevées.

Ou bien la muqueuse est infiltrée, fongueuse. Il faut alors T’enlever, soït (si c’est possible) par extirpation en bloc avec la pince, soit par curettage méthodique de la cavité sphénoïdale. Ce curettage se fera avec la plus grande prudence, en raison de l’extrême minceur des parois de la cavité et des graves accidents que pourrait

entraîner l’ouverture d’une de ces parois.

h) Drainage sphénoido-nasal.

I importe alors d'établir une communication entre l’intérieur de la cavité sinusienne et chacune des deux fosses nasales pour assurer le drainage, l’aération et la surveillance de cette cavité.

Pour ce faire, enlevant le spéculum de la partie endoseptale du nez et le replaçant dans une des fosses nasales, on pratique avec le long bistouri correspondant, une incision verticale de la muqueuse nasale, au ras de la perte de substance sphénoïdale, au niveau du coude que fait la muqueuse nasale pour se porter de la cloison sur le corps du sphénoïde. On pratique Ta même incision dans la fosse nasale du côté opposé.

On réapplique alors les deux muqueuses de la cloison lune contre l’autre. Il s’ensuit un écartement des deux jèvres de chaque incision verticale : d’où la formation de deux fentes verticales, véritables boutonnières, qui assurent largement la communication sphénoïdo-nasale cherchée.

i) À l’aide de fils de soiïe très fins et d’une petite aiguille de Reverdin, à courbure très accentuée, on place

un ou deux points de suture sur tes deux lèvres de l’incision muqueuse, pratiquée au début de l'intervention. Cette suture n’est d’ailleurs nullement indispensable.

j) Comme dans la résection sous-muqueuse, on pratique dans chacune des deux fosses nasales un tamponnement méthodique avec une ou plusieurs longues mèches imbibées d’huile goménolée.

Ce tamponnement a le double avantage d’assurer l’hémostase et de favoriser la coaptation parfaite des deux muqueuses nasales, droite et gauche.

Il sera enlevé au bout de vingt-quatre heures.

Durant huit à dix jours après l'intervention, continuer d'assurer la désinfection du nez et du rhino-pharynx.