INTRODUCTION

Les multiples communications relatives aux complications orbitaires des sinusites, dont le rapport du P' De Lapersonne à la Société Française d’Ophtalmologie, en mai 1902, et celui de notre très honoré Maître, Professeur agrégé, Fernand Lemaître, à la Société Française d’Oto - Rhino - Laryngologie, en mai 1921, furent des mises au point remarquables, avaient déjà attiré V’attention sur les manifestations diverses des sinusites et sur leur traitement médico-chirurgical.

L'étude plus récente des affections des sinus postérieurs et particulièrement des sinus sphénoïdaux, ne pouvait manquer d’exciter Ta sagacité clinique, tant des rhinologistes que des ophtalmologistes, et de remettre à l’ordre du jour la question des voies d’accès sur le sinus sphénoïdal, pourtant en discussion depuis une quarantaine d’années.

Aux deux voies externe et endo-nasale, entrées dans la pratique chirurgicale courante, vint s’en ajouter une troisième : la voie endo-septale, déjà très en faveur depuis la résection sous-muqueuse préconisée par Killian, contre Îles déviations de cloison. C’est ainsi que, dans ces dernières années, le P° Ségura, de Buenos-Ayres, en vint à préconiser l’ouverture des deux sinus sphé-

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noïdaux par voie endo-septale, non seulement dans les affections suppuratives de ces sinus, mais même dans les névrites optiques rétro-bulbaires, dont un grand nombre relèverait pour lui d’une sinusite sphénoïdale latente.

Ce mode d’accès sur lle sphénoïde (et le P° Ségura lui-

même le reconnaît) est d’ailleurs [loin d’être une nou-

veauté.

a) Il fut en effet employé pour la première fois en 1910, par le P° Hirsch, de Vienne, pour aborder l’hypophyse. On lit en effet dans Archiv. fur Laryngologie de novémbre 1910, tome XXIV, I, p. 129-177, un travail äont nous extrayons les lignes suivantes :

« S'inspirant de la méthode de Küllian, Hirsch procède d'abord à l’anesthésie locale, en faisant une injection des deux côtés de la paroi antérieure du sinus, de la région postérieure du septum et enfin du reste de la cloison. Après dix minutes d'attente, il fait une résection sous-muqueuse de tout lé squelette nasal et ouvre le sinus sphénoïdal et la selle turcique entre les deux branches d’un fort spéculum qui écarte les deux lames de la muqueuse et écrase les masses latérales de l’ethmoiïde. Le séptum enlevé laisse à découvert la paroi antérieure du sinus sphénoïdal, dont il détache Ia muqueuse des deux côtés du bord postérieur du vomer qui s'articule avec le sphénoïde et trépane la paroi antérieure avec le ciseau, agrandit l'ouverture avec la pince coupante et fait sauter la cloison intersinusale ».

Ce travail, qui ne parut qu’en novembre 1910, avait été communiqué par Hirsch dès le 8 mai 1910 à la Société de Médecine de Vienne.

Or, en même temps que Hirsch, West, Norval-Pierce

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et Citelli proposaient d'ouvrir les deux sinus sphénoïdaux par voie endo-septale.

b) Le travail de Montgomery-West parut le 9 avril 1910, dans le Journal of Médical Association.

« West pratiqua sur onze cadavres [la résection du cornet moyen, d’une partie plus ou moins étendue du cornet inférieur, puis enleva la paroi antérieure d’un sinus Sphénoïdal ; il procéda de même de l’autre côté. Avec la pince de Jansen, ïl fit une longue fenêtre rectangulaire dans le septum : la brèche s’étendait obiiquement d’arrière en avant et de haut en bas de la paroi antéroinférieure du corps du sphénoïde jusque tout près de la sous-cloison » (Travail paru dans Archiv. fur Laryngologie, mai 1919, tome XXIIL, II, p. 288 à 295).

c) Le travail de Norval Pierce fut communiqué à l'Association Américaine de Laryngologie, qui tenait sa réunion au conimencement de mai 1910, à Washington.

« Norval Pierce, sur un malade attent de diplopie croissante et de céphalée, chez lequel on suspectait une tumeur sphénoïdale, enleva les deux cornets moyens et une partie de la cloison entre les lignes suivantes : une ligne verticale tirée de bas en haut du plancher du nez à la glabelle, une ligne horizontale tirée en bas et en arrière, depuis les rebords antéro-inférieurs des os du nez jusqu’au corps du sphénoïde, une ligne diagonale interceptant l'extrémité inférieure de la première ligne et se terminant au point où le vomer vient se réunir au sphénoïde ; ensuite, il fit l’ablation des parois antérieures des deux sinus sphénoïdaux et de Îla cloison qui Îles sépare. »

Au cours de da discussion, Mackenzie, de Baltimore,

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dit que l’un de ses assistants au John Hopkins Hospital, le D' West, avait déjà pratiqué cette opération comme nous venons de le dire.

d) Enfin le travail de Citelli fut inséré dans le Bolletino delle Malatie del Orecchio de juin 1910. Sa première opération sur le cadavre remontait au mois de janvier précédent. | |

« Citelli ne fait qu’une petite brèche au septum. Il a pratiqué cette opération sur 22 cadavres. Voici comment il procède. Il coupe avec la pince d’Heiman ou avec un ciseau long une partie du cornet moyen et les cellules ethmoïdæles postérieures, pour voir la paroi antérieure du sinus sphénoïdal ; puis il perfore au moyen de son bistouri spécial le septum nasal au niveau de la partie antérieure de la lame perpendiculaire de l’ethmoiïde. Il enlève à l’aide de la pince ostéotome de Ferrer l’extrémité postérieure de îla lame perpendiculaire, le bec du sphénoïde et l’angle supérieur du vomer avec la partie voisine de son côté supérieur. Il obtient ainsi dans la cloison une brèche de plus d’un centimètre carré, c’està-dire de dimension suffisante pour attaquer commodément sur la ligne médiane le corps du sphénoïde et ouvrir en même temps les deux sinus sphénoïdaux. Sur le vivant, quelques semaïnes après cette première opéralion, il ouvre le sinus ; il agrandit avec le cîseau ou la pince cette ouverture, pour enlever ensuite le septum séparant les deux cavités. »

e) L’année suivante, en 1911, Spiess, sur un homme de vingt-huit ans, souffrant depuis trois mois de céphalalgie intense et de troubles de la vue, procède par voie sous-muqueuse à la résection de la cloison, pour ouvrir le sinus sphénoïdal et arriver sur une tumeur hypophysaire.

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Aussi deux ans après, en 1913, à la réunion des Laryngologistes allemands, Spiess recommande-t-il cette opération dans les cas où il y a lieu d’ouvrir le sinus sphé-

noïdal, en se servant du spéculum à longues branches de Killian.

f) L’année précédente, en 1912, Brœckaert, de Gand, avait communiqué au Congrès Belge d’Otologie un travail sur la chirurgie de l’hypophyse. Il proposait de faire la résection de la quasi-totalité de la cloison du nez en enlevant la muqueuse.

Comme on lle voit, le Professeur Segura n’a sans doute pas eu Ja paternité de l'intervention qui porte son nom. Du moins l’a-t-il perfectionnée dans les moindres détails de son exécution et en a-t-il été un des plus ardents promoteurs. Ce double titre vaut bien que le nom de Segura soit définitivement attaché à la trépanation du sinus sphénoïdal par voie endo-septale.

Parmi les différentes interventions pratiquées par voie endo-septale, deux surtout retiendront notre attention :

1° La résection sous-muqueuse de la cloison des fosses nasales, préconisée par Killian.

Nous lui rattacherons l’ablation des crêtes au rabot après décollement de la muqueuse, qui n’est en réalité qu’une zésection sous-muqueuse partielle.

2° La trépanation du sinus sphénoidal par la voie endo-septale (opération de Segura), dont la première partie n’est autre qu’une résection sous-muqueuse.

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Nous lui rattacherons l’abord de la selle turcique, par voie endo-septale dans les interventions hypophysaires, i qui n’est qu’une opération de Segura complétée. :

Avant d'entreprendre l’étude même de ces différentes interventions, nous nous permettrons de rappeler brièvement les quelques notions anatomiques indispensables concernant le septum nasal pour [la résection sous-muqueuse, le sinus sphénoïdal pour l’opération de Segura, sans lesquelles il serait impossible de suivre les diffézents tenips opératoires.