CHAPITRE PREMIER

| Le taux des chlorures du liquide céphalo-rachidien normal

Ses rapports avec la chlorémie

Voisin, en 1904, et Barp, en 1910, avaient déjà pressenti l’importance de l'étude des chlorures et souligné leur chute au cours de la méningite tuberculeuse. Mais en 1911, l’importante thèse de MEs- TREZAT [21], qui traite à fond de tous les éléments du liquide céphalorachidien normal et pathologique, met en relief les chlorures : un grand nombre de mesures lui ont permis d'affirmer que le chiffre normal moyen est de 7,33 g par litre et que le taux normal physiologique varie entre des limites peu étendues de 7,20 g à 7,40, et il affirme ainsi Ja très grande fixité de composition du milieu rachidien. (Ces moyennes étant exprimées en grammes de chlorure de sodium par litre de liquide céphalo-rachidien.) Il a prouvé également que le liquide céphalo-rachidien était le résultat non d'un transudat ni d'une sécrétion, mais d’une . dialyse du plasma par les plexus choroïdes. À ce titre, les plexus sont très perméables car le taux des chlorures est bien inférieur dans le …. sérum (5,86 g par litre) : il rapporte d’ailleurs les travaux de LOEPER __. et ACHARD qui constatèrent une augmentation des chlorures rachidiens par ingestion de CINa chez des brightiques en rétention chlorurée. Il y a donc une relation entre le taux de chlorures dans le sang et le liquide rachidien. Il explique d'ailleurs ce mécanisme par le simple fait du rétablissement de l'équilibre osmotique. Les albumines

et les colloïdes restent dans le sérum et les ions CI et Na+ les plus … diffusibles passent dans le liquide céphalo-rachidien pour rétablir

rl O

l'équilibre osmotique conformément à la loi de Donan. Il prétend qu'on ne peut concevoir la composition du liquide céphalo-rachidien autrement que par l'existence d'un processus de dialyse au niveau des plexus, épithélium générateur, le milieu rachidien étant l'image fidèle de la partie dialysable du plasma sanguin, le tonus étant établi par un afflux plus considérable du CINa suivant la loi d'équilibre osmotique : et il baptise le liquide céphalo-rachidien de « liquide neuroprotecteur » ou de «sérum minéral» dérivant par dialyse pure et simple. | Or à l'encontre de cette théorie, on peut objecter que le glucose lui aussi est entièrement dialysable ; pourquoi n'intervient-il pas éga- Jement pour rétablir l'équilibre osmotique ? MESTREZAT [21] prétend qu'il n'est diffusible qu'en partie, parce qu'il est lié aux protéines.

Pour DERRIEN, il existe pour chaque produit une constance hémoméningée et une substance dialysable a dans le liquide céphalo-rachidien, une concentration proportionnelle à sa concentration dans le plasma sanguin et inversement proportionnelle à la racine carrée de la concentration de la « solution isotonique ». Il tient donc compte :

1° De la vitesse de diffusion des corps, c'est-à-dire de leur poids moléculaire.

2° Du coefficient de perméabilité de la membrane, et ceci se vérifie par les dosages dans le sérum et le liquide céphalo-rachidien de l'urée, de l'acétone et des chlorures. Ainsi si la perméabilité augmente, le rapport concentration dans le liquide céphalo-rachidien sur concentration dans le sérum diminuera si il était inférieur à 1, c'est le cas du glucose ; au contraire, il augmentera si le rapport était supérieur à 1, c'est le cas des chlorures. Pour lui, glucose et chlorures sont les reflets de la perméabilité méningée, surtout les chlorures au cours de . la méningite tuberculeuse, à condition de tenir compte de l'hypochlorémie due aux vomissements fréquents au cours de cette maladie.

Il existe donc bien un filtre sélectif entre le sang et le liquide

céphalo-rachidien, retenant les grosses molécules et laissant passer les petites: CI, Na Ma

Pour Riser [30], les constituants du liquide céphalo-rachidien proviennent également du plasma : pour chaque substance un équilibre tend à s'établir entre les concentrations sanguines et rachidiennes.. il s’agit d'une tendance vers un équilibre de repos, mais ceci n'est pas instantané et le facteur temps joue un rôle capital.

Bien plus tard, à partir de 1935, AmBaRD et Mile TRAUTMANN [34] ont montré que le liquide céphalo-rachidien était le résultat non d'une

ultra-filtration mais de deux : une d'entrée et une de sortie. BAIN et KISTLER ayant montré que la concentration d'un ultra-filtrat n'est jamais supérieure à celle du liquide: dont il provient, ils admettent une filtration d'entrée dans le liquide céphalo-rachidien qui retiendrait peu de chlorures et une autre de sortie qui en retiendrait beaucoup : le taux des chlorures, par ce double jeu de filtrations, se trouve supérieur à : celui du milieu originel... et une simple lésion du deuxième filtre produit une chute importante entre les deux filtres. Cette théorie ne va d’ailleurs pas à l'encontre de celle de RisEr [29] sur la circulation du liquide céphalo- rachidien.

Plus récemment encore, les notions de milieux intra et extra-cellulaires ont ouvert un jour nouveau sur le mécanisme du déplacement des ions CI- et Na+, et sur leurs variations d’un milieu à l’autre. Le liquide céphalo-rachidien est un liquide extra-cellulaire spécial, le liquide type étant le plasma : ils découlent l'un de l'autre à la suite d'un simple échange d'ions nécessaires pour maintenir l'équilibre des tensions osmotiques entre les divers milieux. Les techniques très précises de micro-dosages ont permis de mesurer la répartition des électrolytes non seulement dans les phases liquidiennes, mais dans les cellules. Les auteurs américains surtout se sont penchés sur l'étude des variations des ions Na+, K+ et CI- d’une phase à l’autre : parallèlement à l'étude du sérum, c'est l'examen du muscle obtenu par biopsie qui, après séparation des deux phases liquidiennes, leur en a permis l'étude plus aisée. Bref, il existe un équilibre complexe entre les ions Na+ et CI- en fonction de leur taille, de leur charge électrique, de leur forme, etc. d'un milieu à l’autre.

En résumé, le liquide céphalo-rachidien provient du sérum sanguin par un mécanisme de dialyse ou d’ultra-filtration dans lequel les chlo- rures jouent un rôle important. Mais les travaux les plus récents montrent que des processus analogues existent entre les milieux intra et ‘extra-cellulaires, si bien que la chlorémie est soumise à des variations complexes qui retentissent sur la chlorurachie.