ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L'anatomie pathologique de la chorée gravidique est . peu connue, et il faut en imputer la cause au petit nombre d'autopsies de femmes mortes au cours de cette maladie.

Sur 12 autopsies faites par M. le professeur Raymond, on a trouvé 5 fois des lésions cardiaques, 4 fois du ramollissement de lencéphale, du ramollissement du corps calleux, du ramollissement du septum lucidum, du ramollissement de la voûte à trois piliers, du ramollissement de la moelle dorsale. Chez deux femmes, des lésions da rein coïncidaient avec des lésions du cœur.

Le plus souvent on trouve comme altération principale :

Du côté de l’encéphale : |

1° De l'hypérémie ou du ramollissement de la substance corticale ;

2 De l’hypérémie des méninges ;

3° Des noyaux atteints de dégénérescence graisseuse ;

Du côté du cœur, des lésions d’endocardite ancienne ou récente.

Ainsi, dans la chorée des femmes enceintes et dans la chorée vulgaire,on trouve les mêmes localisations au point de vue anatomo pathologique ; du reste nous verrons que la symptomatologie est identique dans ces deux formes de chorée.

LE

PATHOGEÉNIE

Comme conséquences de celte obscurité anatomopathologique, il n'était pas douteux que les théories ne fussent nombreuses pour expliquer l'apparition de la chorée chez les femmes enceintes.

Tour à tour ont été émises une théorie rhumatismale. une théorie embolique, une théorie dyscrasique, une théorie optique, une théorie nerveuse, une théorie infectieuse, une théorie du réflexe et une théorie d'autointoxication.

Tout d’abord la chorée gravidique n’est pas une maladie simplement surajoutée à la grossesse. C'est celle-ci qui provoque celle-là.

Ensuite elle apparait généralement à un âge où la chorée simple est très rare, et lorsqu'elle survient chez une femme ayant présenté des manifestations choréiques dans son jeune âge, celles-ci ont disparu depuis longtemps lorsque éclatent ces nouvelles attaques sous l'influence de la gravidité.

Jusqu'à présent, presque tous les auteurs sont d'accord pour dire que la chorée cesse lorsque l'utérus est débarrassé de son contenu. Sans combattre absolument cette Opinion, nous sommes obligé de par les faits à en restreindre la portée, car la malade que nous avons eu la

bonne fortune d'observer serait uné preuve du contraire.

Nous rapprocherons de notre observation celle de Dutil et Huet qui, elle aussi, est typique.

Nous voyons, d'autres fois, que des femmes ayant présenté de la chorée gravidique ont vu leur chorée réapparaître quelque temps après leur accouchement et pas en ainsi à la chronicité.

On peut donc supposer qu'il existe des degrés différents de gravité et que, suivant ces différences, ou la chorée cesse après l’expulsion'de l'œuf, ou elle cesse pour faire place à la manie, ou enfin, après un temps de répit, elle devient chronique.

Peut-être devons-nous faire entrer en ligne de compte dans la cessation ou la non-cessation des accidents, les antécédents héréditaires ou personnels du sujet.

Quoi qu'il en soit, dans certains cas la grossesse semble donner un coup de fouet à la chorée, puisque souvent elle réveille une chorée de jeunesse, et nous pouvons penser que si une chorée apparaît pour la première fois pendant la gravidité, c'est que la malade présentait une prédisposition individuelle.

Passons maintenant rapidement en revue les différentes théories énoncées plus haut.

THÉORIE RHUMATISMALE. -- Son premier défenseur a été G. Sée. Il trouvait que sur deux cas de chorée, il y a une chorée rhumatismale, et que sur deux enfants de rhumatisants il y en avait un choréique.

On en trouverait la preuve en ce que beaucoup de femmes grosses atteintes de chorée ont eu la danse de Saint-Guy dans leur premier àge.

Nous admettons aujourd’hui que le rhumatisme articulaire est simple coïncidence avec la chorée.

Le rhumatisme, dit M. Gharcot, joue dans ce cas par rapport à la chorée le même rôle d'agent provocateur que joue la syphilis par rapport à l'ataxie locomotrice pro-

gressive.

THÉORIE EMBOLIQUE. — Nous n'en parlerons que pour mémoire en faisant seulement remarquer qu'il y a beaucoup de choréiques sans lésions cardiaques et que les souffles qu'on entend äppartiennent le plus souvent à des souffles anémiques. Cependant Tucwell prétend que lorsqu'une chorée se lermine par la mort, la règle est de trouver des végétations sur les valvules cardiaques.

THÉORIE DYSCRASIQUE. — Elle se rattache à la théorie rhumatismale puisque G. Sée n'admettait l'influence du rhumatisme, comme eause de la chorée que chez des enfants débihités et anémiés.

THÉORIE NERVEUSE. — Elle a été soutenue par Joffroy, qui considère la chorée comme une névrose cérébrospinale d'évolution el par Comby, qui en fait une névrose de croissance.

THÉORIE INFECTIEUSE. — Très défendue par les neuropathologistes, qui accordent une place très considérable à l'infection dans la pathogénie de toutes les affections nerveuses.

Saquel à réuni un nombre considérable de faits qui prouveraient qu'une infection quelconque a précédé l'éclosion de la chorée.

Dans le sang des choréiques, on a trouvé les microbes de la suppuration : streptocoque pyogène, staphylocoque blanc, pneumocoque.

Ces dernières théories de la chorée vulgaire peuvent

s'appliquer à la chorée gravidique, car, puisqu'elles se ressemblent tant, elles peuvent bien recevoir les mêmes explications. Toutefois nous ferons observer qu'en cas d'infection, on verrait plutôt les accidents débuter après l'accouchement, ayant pour cause la plaie placentaire. Or, généralement, la chorée débute pendant les premiers temps de la gestation ou tout au moins avant l'expulsion de l’œuf. L'infection jouerait plutôt un rôle en cas de coexistence de rhumatisme qui pourrait appartenir au senre pseudo-rhumatisme infectieux.

THÉORIE RÉFLEXE. — Dans la théorie réflexe le point de départ serait dans l'excitation du plexus utéro-ovarien. Elle à été défendue surtout par les accoucheurs anglais. Barton-Hurst rapporte l'observation d'une primipare de 19 ans qui entre à l'hôpital au sixième mois de sa grossesse. Avant de devenir enceinte, elle avait eu quatre atteintes de chorée: à 9 ans, à 12 ans, à 14 ans et à 16 ans. A cet âge, les règles, qui s'étaient établies, cessèrent brusquement. C'est pendant cette période d'aménorrhée qu'elle eut sa quatrième atteinte de chorée qui cessa dès que les règles se rétablirent. Elle devient grosse à 19 ans et immédiatement la chorée reparaît. Au 7°, 8° et 9: mois, les phénomènes choréiques redoublent d'intensité aux époques correspondant aux règles. La malade n'avait jamais eu de rhumatisme. Dans la famille, ni rhumatisanis, ni nerveux.

Il semble donc bien, dans ce cas, qu'il y ait un rapport entre le molimen utérin el l'attaque de chorée.

Nous voyons aussi que le toucher vaginal, le palper abdominal et les mouvements du fœtus augmentent l'agitation.

D'après Fonteneau, l'excitation venue du plexus utéro-

LAÈRES ovarien cheminerait par l'intermédiaire du grand sympathique jusqu’à la moelle et au cerveau. La réponse pourrail se faire soit par les nerfs moteurs ; alors apparaîtraient les mouvements choréiques, soit par les nerfs sensitifs, et alors se produiraient des plaques d’anesthésie et, en vertu des lois de Pflüger, suivant l'intensité de l'excitalion il y aurait de l’hémichorée ou de la chorée généralisée ; mais alors on devrait toujours voir de la chorée chez les femmes grosses, puisque ces conditions existent chez toutes les femmes. Nous admettons donc une prédisposition particulière.

THÉORIE DE L'AUTO-INTOXICATION GRAVIDIQUE. — Pendant la grossesse, les émonctoires fonctionnent mal. De plus, ce qui augmente encore l’intoxication de lafemme enceinte, c'est l’état du rein dont l’action pour Pinard est subordonnée à celle du foie.

Si le foie, sous une influence quelconque maladie antérieure ou actuelle, accident) devient insuffisant, :l est naturel d'admettre que l'organisme sera intoxiqué, puisque nous savons que la grossesse normale est l'origine d’une surproduetion de poisons. |

Si dans certains cas on admet l’origine infectiease, pourquoi ne pas admettre une origine par auto-intoxication ? Pourquoi ne pas accorder aux toxines de l’organisme le même pouvoir qu'aux toxines élaborées par des micro-organismes venus du dehors ?

En résumé, nous pouvons dire que la chorée gravidique est une affection due à une élimination défectueuse des toxines (exogènes ou endogènes) chez un sujet prédisposé.

Dans le cours de cette étude sur la chorée, nous parlons plusieurs fois de la prédisposition; il nous parait utile

moe

de rappeler brièvement ce qu'on entend par ce mot,

Dechambre appelle prédisposition morbide cet état de l'économie, soit inné, soit héréditaire, soit acquis par une sorte de préparation lente el graduelle qui la rend particulièrement apte à contracter, sous l'impulsion de causes communes ou banales ou del’unedecescauses déterminantes habituelles, telle outelle maladie. (Dechambre, p.370.)

Nous préférons la définition de Roger, pour qui «c’est l’état apparent ou caché de l'organisme, le rendant apte à se laisser atteindre par certaines causes morbifiques».

Quelles sont donc les influences qui président à cet état ?

1° Saisons. — IT ressort des statistiques modernes que les fièvres infectieuses sont plus fréquentes de mars en juillet, tandis qu'en été on observe des manifestations gastro-intestinales et en hiver des manifestations thoraciques.

2 Variation annuelle. — Le nombre de maladies infecüeuses a considérablement diminué depuis les progrès accomplis dans la désinfection des logements et des vêtements, depuis la création d'hôpitaux spéciaux pour l'isolement des malades.

3° Races. — Les nègres sont réfractaires à la fièvre jaune, par contre ils sont très sensibles au tétanos.

La race jaune est prédisposée à la variole.

Le rhumatisme articulaire aigu est presque l'apanage de la race caucasique.

Les Anglo-Saxons sont sensibles à la scarlatine et les Vénitiens (gens à peau fine et à système pileux roux) à la tuberculose (Landouzy\. |

4 Famille. — 1] y a des familles de tuberculeux, de diphtériques, d’érysipélateux, etc...

090$ 2 D Hérédité. — Les fils d’arthritiques sont prédisposés à une série d'affections nutritives.

6° Sexe. — Il semble que la femme soit plus longtemps que l’homme prédisposée aux infections de Fenfance. Ce qui donne surtout un caractère particulier à la pathologie féminine, ce sont les différents actes de la vie génitale. La mensirualion peut être la cause occasionnelle de manifestalions infectieuses (érysipèle par exemple).

La grossesse modifie la marche de certaines affections (ictère, tuberculose).

Nous venons de voir, d'autre part, qu'elle mettait l'organisme en l'état de minoris resistentiæ ; comme conséquence, des auto-intoxications.

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