II. — VOIES BILIAIRES

a) Il existe uniquement deux branches d’origine droite el gauche, au canal hépatique commun qui se forme par leur réunion au confluent biliaire supérieur (80 p. 100).

b) I existe deux branches d’origine droite et gauche au canal hépatique commun, mais 1l y a des canaux biliaires supplémentaires volumineux — il ne s’agit pas des conduits biliaires collatéraux du hile — qui se présentent suivant des types différents (20 p. 100).

RECHERCIHES ANATOMIQUES 83

1° [l existe une branche afférente supplémentaire, à droite (42 p. 100).

F1@. 10. — Les deux branches d'origine droite et gauche du canal hépatique.

Cette branche va se jeter :

Au niveau même de la réunion des deux branches principales au confluent biliaire supérieur, en sorte que ce confluent a trois branches d’origine (4 p.100).

Fi. 11. — Branche d'origine accessoire droite du canal hépatique.

Dans le canal hépatique commun déjà formé, en sorte que l'hépatique a un confluent collatéral (4 p. 400).

A la jonction du canal cystique et des voies biliaires principales, c’est-à-dire au confluent biliaire: inférieur (2 p. 400).

Dans le canal cystique (2 p. 100).

> Il existe deux branches afférentes supplémentaires, à droite (4 p. 400).

F1G. 12. — Branches d'origines accessoires droites du canal hépatique.

Ces branches vont se jeter :

L'une, la supérieure, au niveau de la réunion des deux branches principales.

L'autre, l'inférieure, dans le canal hépatique commun déjà formé, au-dessous du confluent biliaire.

F16.13. — Branches d’origine accessoires droite et gauche du canal hépatique.

3° [existe deux branches afférentes supplémentaires, l’une à droite, l’autre à gauche (4 p. 400).

Ces branches vont se jeter : :

Dans une première catégorie de faits (2 p. 100) :

RECHERCHES ANATIOMIQUES 85

La droite, dans le confluent des deux branches prineipales, droite et gauche.

La gauche, dans la branche gauche d’origine prineipale, un peu au-dessous du confluent des deux branches principales.

Dans une deuxième catégorie de faits (2 p. 400) :

La droite, dans le confluent des deux branches prineipales, droite et gauche.

La gauche, dans le canal hépatique commun déjà formé.

En résumé, on peut dire que, dans 20 p. 400 des cas, il y a un canal biliaire accessoire extra-hépatique, rarement deux, situé dans le hile, ou plus bas, dans le pédicule hépatique.

Lorsque le canal est unique, il siège à droite et est plus ou moins long ; on peut suivre, en quelque sorte, la migration de son point d’abouchement de haut en bas :

1° Racine droite de l’hépatique ;

2° Confluent biliaire supérieur des deux canaux prineipaux droit et gauche ;

3° Canal hépatique commun ;

4° Confluent biliaire inférieur hépato-cysto-cholédocien.

D° Cystique. |

C'est en même temps l'ordre de fréquence décroissant.

Ce canal peut être double.

On trouve alors les deux conduits accessoires à droite, par coexistence de deux des types d’abouchement précités.

Mais on peut encore les trouver à droite et à gauche, le droit toujours selon un des types précédents, le gauche — exceptionnel puisqu'au total il n’en existe que 4 p. 100, contre 24 p. 400 à droite — se jetant soit dans la racine hépatique principale gauche, soit dans l'hépatique commun.

Les premières déductions que l’on peut tirer de cette étude c’est : que le type de division hilaire classique est loin d'être constant, et que, sans parler d'anomalies, on rencontre des modes très différents de distribution, artérielle, biliaire et veineuse. Nous allons reprendre en détail l'étude de la distribution de la veine porte et de lartère hépatique, qui comporte des résultats intéressants au point de vue de l'indépendance des lobes du foie, et nous négligerons un peu l'étude de l'arbre biliaire, dont les fréquentes anomalies sont très intéressantes au point de vue chirurgical, mais sortent un peu du cadre de lindépendance lobaire.

Veine porte. — Si le tronc porte affecte un lype presque constant de division hilaire en deux branches principales, à part quelques cas (12 p. 100) où il existe une véritable trifurcation, les rameaux secondaires qui naissent de ces branches affectent des types différents, tant au point de vue du nombre qu'au point de vue de l’origine.

Nos dissections nous ont montré, pour le lobe de Spiegel, par exemple, que les rameaux,portes spiegeliens naissent toujours, soit de la branche gauche de bifurcation, soit de l’angle même de bifurcation, soit du tronc porte, mais toujours sur le flanc gauche de ce tronc ; de plus, nos injections de solutions colorées nous ont nettement montré que, comme ces constatations anatomiques le faisaient prévoir, le lobe de Spiegel dépend de la branche porte gauche. À la vérité, la branche droite envoie aussi par l'intermédiaire de ses rameaux intrahépatiques, de petits ramuscules av lobe de Spiegel, puisqu'on arrive à colorer ce lobe par injection de cette branche; mais, outre que cette coloration est moins

intense que celle produite par injection de la branche gauche, elle est de plus inconstante puisque, deux fois sur dix, nous ne l’avons pas obtenue.

Le nombre des rameaux issus de la branche porte gauche, se rendant à Spiegel, est variable : nous avons observé un, deux, trois et même quatre rameaux, le nombre un et deux étant le plus fréquent. Dans ce cas, les rameaux sont assez volumineux, et se subdivisent en trois ou quatre veinules qui pénètrent dans le lobe de Spiegel, en différents points de sa surface, après avoir cheminé un certain temps sous la gaine glissonienne. Quand les rameaux sont plus nombreux, ils sont grèles, se subdivisent peu et pénètrent dans le parenchyme du lobe en face de leur point d’origine.

Comme l’a déjà constaté S. Gussio, dans ses recherches anatomiques, l’origine de ces rameaux spiegeliens est toujours proche de l'angle de bifurcation du trone porte: cette constatation permet d'expliquer qu'une injection poussée dans la branche gauche de bifurecation pourra laisser indemne tout le lobe de Spiegel, si la canule dela seringue pénètre profondément dans cette branche. Au contraire, une injection poussée dans la branche droite aura des chances de se répandre dans le lobe de Spiegel, puisque, comme nous l’avons observé, la branche droite envoie presque toujours des veinules à celobe, non plus dès sa bifurcation, mais de l'intérieur du parenchyme hépatique et par l'intermédiaire de ses premières branches de division. Cette constatation expérimentale, mais surtout anatomique, nous permet d'expliquer l'erreur commise par certains auteurs qui accouplent le lobe de Spiegel avec le lobe droit.

En étudiant l'irrigation du lobe carré, nous nous soinmes rendu compte que ce lobe recevait des rameaux

des deux branches de bifurcation porte. Déjà Glénard, au moyen d’injections aqueuses, avait constaté que le lobe carré se distendait après injection de l’une ou l’autre branche porte, et il en avait conclu : « que le lobe carré peut, à partir d’un certain moment, participer à la turgescence soit du lobe droit, soit du lobe gauche, sans pourtant servir de communication entre ces deux lobes ». Nos recherches anatomiques etexpérimentales nous conduisent aux mêmes conclusions ; le lobe carré est à cheval sur les deux branches portes. Si les vaisseaux bilaires qui pénètrent dans ce lobe sont rencontrés plus fréquemment issus de la branche gauche, avec un calibre

également un peu plus gros que ceux naissant de la bran-

che droite, les injections de l’une ou l’autre branche montrent que toujours le lobe carré est coloré. Cette coloration est toutefois plus complète et plus intense quand la solution colorée a été introduite dans la branche gauche.

À propos du rameau cystique, ou branche porte antérieure de Devé, nous n'avons rencontré que à fois, sur nos bo sujets d'étude, un vaisseau d’assez gros calibre allant se perdre dans la portion du lobe droit avoisinant la vésicule bilaire, et qui était vraisemblablement ce rameau. [lesi vrai que nous nous sommes contenté d’observer les vaisseaux duhile, sans trop dilacérer le parenchyme hépatique, et que souvent ce rameau naît de la branche droite, à quelques centimètres dela bifurcation du tronc.

. Dans les 5 cas où nous l’avons noté, 4 fois il naissait

de la branche droite à 2 ou 3 centimètres de la bifurcation, une seule fois de l’angle même de cette bifurcation, et jamais de la branche gauche comme Devé a pu le cons-

tater quelquefois (3 fois sur 50).

Artère hépatique. — L'étude de la distribution de l'artère

hépatique, dans le hile du foie, nous a montré que ce vaisseau présentait de grandes variations et que le type de division classique en deux branches; une droite et une gauche, était loin d’être constant. En effet, au cours de nos dissections, nous avons pu noter que si la branche artérielle gauche envoyait rarement un rameau dans le lobe droit (1 fois sur 50), par contre la branche droite en envoyait très fréquemment un ou plusieurs dans le lobe gauche (19 fois sur 50). Nous avons pu constater, en outre, que les lobes carré et de Spiegel recevaient le plus souvent leurs branches artérielles, chaque fois que ces branches étaient visibles dans le hile du foie, de la branche gauche de bifurcation. Nous n’avons observé la disposition inverse qu'une fois pour le lobe de Spiegel, et deux fois pour le. lobe carré.

Nous avons noté également une grande différence de calibre entre les deux branches de bifurcation droite et gauche ; la première est volumineuse et envoie parfois dans le lobe gauche des rameaux qui sont presque aussi gros que la branche gauche elle-même ; la seconde est beaucoup plus grêle, etcette petitesse explique le besoin d’une suppléance fournie par l’autre branche.

Il nous à été permis, au cours de nos recherches anatomiques, de rencontrer très fréquemment des vaisseaux artériels surajoutés venant se perdre dans le foie. En premier lieu, comme ordre de fréquence, il convient de citer une branche de l'artère coronaire stomachique.

Ce rameau coronaire stomachique, généralement assez grêle, longe la face postéro-inférieure du lobe gauche du foie et pénètre dans ce lobe près du hile, dans sa partie postérieure, qu'il va seule irriguer, ainsi que nous avons pu le constater à l’aide de radiographies.

L'existence de ce rameau hépatique de la coronaire sto-

machique a déjà été signalée par nombre d'auteurs. Les vieux traités d'anatomie de Roger, de Bichat, de Merkel le mentionnent. De même, Theile, Sappey, Hyrtl, Farabeuf, Quain, Jacquemet, Guibé, Da Silva Rio Branco ont décrit ce rameau. Plus récemment, Leriche et Villemin ont relaté avoir rencontré ce rameau 15 fois sur 21 sujets, chez le fœtus, et 7 fois sur 37 sujets, chez l'adulte ; ce qui indiquerait que ce rameau tend à disparaître au cours du développement et serait une véritable anomalie chez les adultes.

Gentes et Philip ont mentionné aussi l'existence de ce rameau qu'ils ont observé coexistant avec une artère hépatique droite, mais sans branche gauche ; ils ont également observé qu'il n’y avait pas de relation dans le hile du foie entre les deux rameaux artériels.

Depuis, Budde, Piquant, Sousloff, Corning, Vincens ont étudié ce rameau gastro-hépatique ; Budde le signale 4 fois, Piquant et Sousloff g fois chacun. Sousloff dans les cas où il l’a observé le considère comme une artère gauche supplémentaire, l’artère hépatique étant normale. Vincens l’a rencontré 8 fois sur 4 chez le fœtuset environ 20 fois sur une cinquantaine de sujets chez l'adulte.

Dans un travail tout récent, Descomps, à qui nous avons emprunté les éléments de cette statistique, a signalé avoir rencontré ce rameau 7 fois sur 50 sujets (14 p. 100). Il à constaté qu'avec ce rameau il existait toujours une branche gauche de l'artère hépatique; il considère donc, avec Sousloff, ce rameau gastro-hépatique comme un rameau qui ne remplace pas lartère hépatique, mais la supplée.

Nous avons également observé parfois comme vaisseaux artériels surajoutés, une branche assez volumineuse de l'artère grande mésentérique se rendant au lobe droit.

Dans ces cas de suppléance, la branche droite de l’artère hépatique était généralement assez grèle, et la branche gauche avait, contrairement à l'habitude, un calibre aussi gros où même plus gros qu'elle.

Comme pour le rameau hépatique de la coronaire stomachique, l'existence de cette branche de la mésentérique a été signalée depuis longtemps. Parmi les auteurs récents qui la mentionnent, les uns l’ontobservée comme artère complémentaire de lartère hépatique, d’autres comme remplaçant cette artère, le tronc cœliaque ne donnant pas de branche hépatique. Parmi les auteurs qui ont mentionné cette artère complémentaire, nous pouvons citer Quénu, Wiart, Fawcett, Bühler, Brunin, Da Silva Rio Branco, Gentes et Philip, Küss, Budde, Corning, Sousloff, Vincens et Descomps. Sousloff a observé 16 fois sur 131 cas cette anomalie, 13 fois comme artère unique à droite, et 3 fois comme artère surajoutée. Descomps, à qui nous empruntons encore cette étude, l’a observée 5 fois sur 50 sujets (10 p.100).

Parmiles auteurs qui l’ont observée comme remplaçant l'artère hépatique, nous pouvons signaler Descomps (1 cas), Da Silva Rio Branco, Piquand, Leriche et Villemin (2 cas), enfin Sousloff qui a observé 6 fois cette disposition, la branche artérielle mésentérique remplaçant l'artère hépatique et se divisant comme elle en une branche droite et une branche gauche.

Nous avons rencontré aussi un rameau artériel de l'artère pylorique se rendant au lobe droit, et enfin, une anomalie plus rare encore, un rameau de l'artère splénique allant se jeter dans la région hilaire.

De la disposition assez fréquente que nous avons signalée d’un ou de plusieurs rameaux de la branche artérielle droite venant suppléer la branche gauche, on com-

prend qu'il soit très difficile pour un expérimentateur d'injecter un seul lobe du foie, surtout si l'injection est poussée dans la branche droite. On a beau pratiquer la ligature méthodique de tous les petits rameaux suspects, il faut procéder à ces ligatures assez loin dans le hile, pour éviter toutes les causes d'erreur.

Au point devue biliaire, on rencontre d'assez fréquentes anomalies (20 p. 100); toutefois les branches surnuméraires étant toujours situées avant les deux branches de bifurcation ou plutôt après ces deux branches, si Pon considère que les voies biliaires sont des voies de sécrétion exogène; il est facile d'éviter les causes d'erreur, au point de vue expérimental, en poussant les injections au niveau même des branches de bifurcation après ligature de l’une ou l’autre de ces branches.

Au sujet des veines sus-hépatiques, nous n'avons pu dresser, comme pour les vaisseaux du hile, le pourcentage fourni par nos recherches anatomiquesles foies ayant été examinés in situ; toutefois, pour les foies qui ont servi à nos injections de bleu de méthylène ou de minium, nous avons étudié la disposition la plus fréquemment rencontrée pour les vaisseaux sus-hépatiques que nous reproduisons ici.

Veine sus-hépatique droite. — On rencontre à droite un tronc assez volumineux formé, à © ou 3 centimètres de son embouchure dans la veine cave par la réunion de deux, et parfois de trois grosses branches qui s’étalent en éventail dans la portion droite du foie. De nombreux rameaux plus ou moins grêles viennent aussi se déverser tout autour de ce tronc en perforant sa lumière de multiples petits orifices.

Veine sus-hépatique gauche. — À gauche, on observe en général deux branches, de calibre moyen, accolées en canon de fusil et venant se déverser ainsi dans la veine

cave. L'une de ces branches s'enfonce à peu près perpendiculairement dans le foie en suivant de plus ou moins près la ligne de division des partisans de l'indépendance lobaire absolue; l’autre s'écarte de la précédente et se dirige vers la partie antéro-externe du lobe gauche.

Étant données les fréquentes anomalies de forme présentées par le foie, 1l est inutile, croyons-nous, de nous étendre sur les diversités de tous genres que nous avons rencontrées au cours de nos recherches anatomiques; toutefois, au point de vue des erreurs que peut commettre la clinique dans ses déductions il n’est pas sans intérêt de rappeler que Pierre Descomps, dans des recherches sur les voies biliaires, a observé / cas d'absence complète du lobe carré ; la vésicule biliaire et la veine ombilicale étant situées dans le même sillon.